Вы здесь

Группы диспансерного учета и классификация туберкулеза

В 1887 г. в шотландском городе Эдинбурге был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от французского слова dispenser — избавлять, освобождать). Впервые это новое учреждение стало оказывать больным не только медицинскую, но и социальную помощь. "Эдинбургская система" получила впоследствии распространение в других европейских странах.

Противотуберкулёзный диспансер (ПТД) — основа отлаженной десятилетиями системы оказания помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации. Это учреждение обеспечивает не только лечение, но также учёт и наблюдение за больными на амбулаторном этапе, анализ эпидемиологической ситуации, планирование противотуберкулёзных мероприятий, подготовку кадров. ПТД — республиканский, краевой, окружной, областной, городской, районный — специализированное учреждение здравоохранения, оказывающее противотуберкулёзную помощь на своей территории и служащее лечебно-профилактическим, организационно-методическим и научным центром по борьбе с туберкулёзом. В структуре ПТД могут быть выделены диспансерное отделение, стационар (диагностическое, терапевтическое, хирургическое и другие отделения), клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, функциональной диагностики, физиотерапевтический, аэрозольный, а также дневной стационар, положение о котором закреплено Приказом МЗ РФ № 50 от 25.03.93 "Об организации дневного туберкулёзного стационара", санаторий-профилакторий и лечебно-трудовые мастерские.

Самая приближенная к населению структура, оказывающая противотуберкулёзную помощь, — фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), играющий особо важную роль в борьбе с туберкулёзом на селе. На один ФАП, как правило, приходится немного больных туберкулёзом, что позволяет проводить все необходимые противотуберкулёзные мероприятия. На ФАП хранят дубликат флюорографической картотеки, фельдшер участвует в подготовительных мероприятиях и проведении выездной флюорографии, ведёт санитарно-просветительную работу. Он обязан направлять в туберкулёзный кабинет центральной районной больницы лиц с подозрением на клинические проявления туберкулёза. На каждого больного туберкулёзом, проживающего на участке, заводят учётную форму, при динамическом наблюдении — дубликат контрольной карты диспансерного наблюдения. Фельдшер по назначению районного врача-фтизиатра проводит контролируемую амбулаторную химиотерапию больным туберкулёзом (препараты больной получает бесплатно в ПТД или туберкулёзном кабинете центральной районной больницы), что фиксируется в процедурном листе. Фельдшер посещает очаги туберкулёза в сроки, зависящие от типа очага (места жительства или постоянного пребывания ба-цилловыделителя). На ФАП возложены организация и контроль за проведением туберкулинодиагностики и последующей ревакцинации БЦЖ, проведение химиопрофилактики детям с виражом туберкулиновых проб и контактным из туберкулёзных очагов.

Проблемы эпидемиологии

Для удобства больные разделены на группы диспансерного учёта, или контингенты. Каждая группа имеет конкретный перечень обязательных мероприятий.

Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

  • 0 (нулевая) группа — лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.
  • I группа — больные активным туберкулёзом органов дыхания.
    • I-A подгруппа — больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев — при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.
    • I-Б подгруппа — хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование — при про ведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии — 1 раз в 3~6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения — не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии — 1 раз в 6 мес.
  • II группа — больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование — 1 раз в 3 мес., бак териоскопия и посев — не реже 1 раза в 3 мес.
  • III группа — лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование — 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев — не реже 1 раза в 6 мес.
  • IV группа — лица, находящиеся в контакте с бактериовыделите-лями (в т.н. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография — не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделите-лем, — показание для проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев — при подозрении на туберкулёз лёгких.
  • V группа — больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.
  • VII группа — лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем — не реже 1 раза в год.

При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа, в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики. Также есть особенности наблюдения и в других группах.

Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным — по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз — процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Классификация туберкулёза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания.

  • 1.    Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
  • 2.    Первичный туберкулёзный комплекс
  • 3.    Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
  • 4.    Диссеминированный туберкулёз
  • 5.    Милиарный туберкулёз
  • 6.    Очаговый туберкулёз лёгких
  • 7.    Инфильтративный туберкулёз лёгких
  • 8.    Казеозная пневмония 9 Туберкулёма лёгких
  • 10.    Кавернозный туберкулёз лёгких
  • 11.    Фиброзно кавернозный туберкулёз лёгких
  • 12.    Цирротический туберкулёз лёгких
  • 13.    Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)
  • 14.    Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
  • 15.    Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз)
  • 16.    Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы
  • 17.    Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
  • 18.    Туберкулёз костей и суставов
  • 19.    Туберкулёз мочевых и половых органов
  • 20.    Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
  • 21.    Туберкулёз периферических лимфатических узлов
  • 22.    Туберкулёз глаза
  • 23.    Туберкулёз прочих органов

Российская классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах — по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале — БК (+) или БК (-). Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др.

По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулёза в МКБ-10 выглядит следующим образом.



ТУБЕРКУЛЁЗ (А15-А19)

Внесённые изменения

Включены инфекции, вызванные М. tuberculosis и М. bovis Исключены.

  • -    врождённый туберкулёз (Р37.0);
  • -    пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65);
  • -    последствия туберкулёза (В90.);
  • -    силикотуберкулёз (J65). МКБ-10

 

  • А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
  • А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
  • А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом культуры
  • А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён, если уточнён как первичный (А15.7) А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически
  • A15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически

Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (А15.7)

  • А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
  • А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
  • А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически
  • А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактерио логических и гистологических исследований А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гис тологического исследований
  • А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
  • А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный (А16.7)
  • А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания (А 16.7)

А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

  • А17+ Туберкулёз нервной системы
  • А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*)
  • А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)
  • А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций
  • А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*)
  • A18 Туберкулёз других органов
  • А18.0+ Туберкулёз костей и суставов
  • A18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов
  • А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия

Исключены.

  • -    туберкулёз лимфатических узлов:
  • -    брыжеечных и ретроперитонеальных (А18.3);
  • -    внутригрудных (А15.4, А16.3);
  • -    туберкулёзная трахеобронхиальная аденопатия (А15.4, А16.3) А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены:

  • -    красная волчанка (L93.-)
  • -    системная красная волчанка (М32.-) A18.5+ Туберкулёз глаза

Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)

  • А18.6+ Туберкулёз уха Исключён туберкулёзный мастоидит (А 18.0+)
  • А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*)
  • А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов

А19 Милиарный туберкулёз Включены:

  • -    туберкулёз генерализованный;
  • -    диссеминированный туберкулёзный полисерозит

 

  • А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации
  • А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации
  • А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации
  • А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза
  • A19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации