Вы здесь

Группы больных туберкулезом по выявлению

Важнейшей задачей диспансера является выявление и учет всех больных туберкулезом — жителей обслуживаемого района. При этом раннее и своевременное выявление туберкулеза является определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждения его распространения.

Впервые выявленных больных туберкулезом делят на три группы: своевременно выявленные, несвоевременно выявленные и больные с запущенными формами туберкулеза, которые выявлены поздно. Основными критериями своевременности выявления туберкулеза является характер специфического процесса, наличие или отсутствие каверны и бактериовыделения, особенности прогноза при лечении и степень опасности больного для окружающих здоровых лиц.

К первой группе — своевременно выявленные больные — относят лиц с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов), а также лиц с вторичными формами туберкулеза (очаговый, инфильтра-тивный и диссеминированный без распада, экссудативный плеврит). Обнаружение МБТ в мокроте или в промывных водах бронхов при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного в группу своевременно выявленных.



Распознавание туберкулеза в его начальной фазе и своевременное лечение способствуют не только успешному излечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдается рецидива болезни, но и предупреждают появление нового очага туберкулезной инфекции. В диспансерах, где работа по выявлению больных туберкулезом среди населения поставлена хорошо, удельный вес лиц со своевременно диагностированным туберкулезом среди всех впервые выявленных больных довольно высок.

Вторую группу среди впервые выявленных больных составляют несвоевременно выявленные больные: больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения, а также лица с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза. Туберкулез у больных этой группы нередко имеет определенную давность, что может подтвердить ретроспективная оценка предшествующих флюорограмм. Деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов, и клиническое излечение у таких больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что определяет большую вероятность рецидива.

Третья группа с запущенным (поздно выявленным) туберкулезом включает больных фиброзно-кавернозным, диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами, казеозной пневмонией и другими остротекущими туберкулезными процессами. Эта группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношении.

Причинами несвоевременного выявления туберкулеза являются особенности течения заболевания, невнимательное отношение больного к своему здоровью, диагностические ошибки врачей.

Особенность течения туберкулеза состоит в том, что в начале заболевание может протекать незаметно для больного. Кроме того, при систематическом снижении общей заболеваемости туберкулезом значительную долю больных составляют лица пожилого и старческого возраста. Наличие у них, как правило, сопутствующих заболеваний затрудняет диагностику туберкулеза.

При профилактическом осмотре различных групп населения нередко выявляются больные с активными и даже распространенными формами туберкулеза, которые протекают бессимптомно, и больные чувствуют себя здоровыми или предъявляют незначительные жалобы. Часто больные, в том числе подростки и лица молодого возраста, даже при явных признаках заболевания долгое время не обращаются к врачу, что является следствием их низкой санитарной грамотности. Некоторые лица уклоняются от профилактических обследований, особенно злоупотребляющие алкоголем и наркоманы. Поэтому туберкулез у них чаще, чем у остального населения, диагностируют несвоевременно и даже поздно.

Причинами несвоевременного выявления туберкулеза служат также недостаточное знакомство врачей общей медицинской сети с особенностями современной диагностики, клинической картины и течения туберкулеза, снижение их настороженности к туберкулезу. Все это служит причиной неправильной трактовки впервые выявленной легочной патологии. Последняя иногда без достаточных оснований расценивается как вариант затяжного или хронического течения пневмонии, хронический бронхит, бронхоэктазы, в ряде случаев — как опухолевый процесс. Большие трудности возникают при диагностике острых форм туберкулеза (лобиты, милиарный туберкулез и др.), сходных с тяжелыми формами пневмонии или протекающих под масками других инфекционных заболеваний. Особенно затруднительна диагностика у лиц пожилого и старческого возраста при наличии пневмосклероза, хронического бронхита, у которых туберкулез нередко протекает под маской основного, либо сопутствующего заболевания.

Избавление от туберкулеза

Источником врачебных ошибок является недооценка важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза, если больные несвоевременно дообследуются или обследование выполняется в неполном объеме. Редко используют такой высокоинформативный метод, как ретроспективная оценка данных предыдущих флюорограмм. Особенно неполноценной оказывается микробиологическая диагностика. Врач должен знать, что информативность этого метода возрастает в зависимости от кратности обследований и правильного выбора современных методик.

Перечисленные ошибки можно предотвратить, если при обследовании каждого больного с впервые выявленной легочной патологией врачи поликлиник и больниц будут применять обязательный диагностический минимум.

Успешная борьба с туберкулезом возможна только при условии его раннего и своевременного выявления.

Организация выявления туберкулеза. Различают три основных пути выявления туберкулеза у населения:

  • 1) при массовых профилактических обследованиях в соответствии с планом диспансеризации населения;
  • 2) в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении больных за медицинской помощью;
  • 3) у лиц, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Основными методами выявления туберкулеза являются рентгенологический, туберкулинодиагностика и микробиологический.

Массовые профилактические обследования на туберкулез. В работе по выявлению туберкулеза среди здорового населения ведущее место занимает флюорографическое обследование. Флюорография является методом, позволяющим полностью разрешить проблему массового обследования взрослого населения. Ее значение за последние годы возросло в связи с необходимостью ранней диагностики других заболеваний легких, в том числе онкологических.

Флюорографическая служба в нашей стране представлена в двух вариантах. Первый — самостоятельные рентгенофлюорогра-фические отделения, осуществляющие диспансеризацию населения и фактически являющиеся центрами диагностики легочной патологии. Второй — флюорографические кабинеты в крупных поликлиниках, которые в первую очередь занимаются ранним выявлением туберкулеза и других легочных патологий у контингентов поликлинических больных.

Проводить флюорографические исследования могут только врачи-рентгенологи и рентгенолаборанты. Чтение флюорограмм производится дважды — двумя рентгенологами независимо друг от друга. Весьма важное значение имеет четкая организация дообследования лиц, у которых на флюорографической пленке выявлены те или иные изменения. Контрольному дообследованию подлежат лица, у которых на флюорограммах определяют отчетливые патологические изменения органов грудной клетки, при подозрении на очаговые или инфильтративные изменения, а также при выявлении патологии легочного рисунка на ограниченных участках легочного поля. Дообследование должно проводиться через 1—2 дня после флюорографии.

Одним из основных условий высокой эффективности флюорографических обследований здорового населения является высокий (не менее 90%) охват лиц, проживающих или работающих в зоне обслуживания противотуберкулезного диспансера. Это возможно только при проведении индивидуального учета населения с составлением картотеки. Особого внимания при проведении осмотров требуют неорганизованные и мигрирующие группы населения.

План профилактических обследований прилагается к ежегодному комплексному плану противотуберкулезных мероприятии района. Ответственными за составление плана флюорографических обследований являются главные врачи поликлиник, медико-санитарных частей, противотуберкулезного диспансера и санитарно-эпидемиологической станции, а также заведующие рентгенологическими отделениями учреждений, осуществляющих эту работу.

Сплошное флюорографическое обследование взрослого населения проводится 1 раз в 2 года. На территориях страны с благоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу и при проведении повторных, массовых осмотров с высоким процентом охвата населения возможен переход на дифференцированные сроки флюорографического обследования различных по степени риска групп населения. В этих условиях сплошные осмотры могут выполняться 1 раз в 3 года. В интервалах обследованию подвергаются только группы лиц повышенного риска заболевания туберкулезом, раком, а также контингенты, подлежащие ежегодному обследованию по эпидемиологическим или профессиональным показаниям.

При составлении плана профилактических флюорографических обследований все взрослое население района по территориально-производственному принципу делят на 4 группы.

  • 1-я    группа — работники крупных предприятий и учреждении, имеющих свою медицинскую службу; картотечный учет работающих в этих учреждениях проводят по цехам или отделам работники здравпунктов.
  • 2-я    группа — обязательные контингенты; учет их периодических осмотров осуществляет СЭС района.
  • 3-я    группа — работники мелких предприятий, не имеющих своей медицинской службы; картотечный учет осмотров этой группы населения проводят в поликлиниках по месту жительства или работы.
  • 4-я    группа — неорганизованное население; учитывается только в поликлиниках по месту жительства. Составляется план-график осмотров населения, осуществляемых в стационарных флюорографических кабинетах или во флюорографическом автобусе.

Нагрузка на 1 аппарат составляет до 45 000 в городе и 30 000—35 000 обследований в сельской местности. Перед флюорографическим обследованием должна быть проведена большая организационная и санитарно-просветительная работа с целью привлечения на осмотр наибольшего числа населения.

Кроме составления картотеки, на всех прошедших флюорографическое обследование создаются флюоротеки в рентгеновских кабинетах. Наличие такой флюоротеки и ретроспективные просмотры флюорограмм облегчают диагностику и решение вопроса об активности выявленных туберкулезных изменений.

Выявление туберкулеза при обращении населения за медицинской помощью в общих и специализированных лечебных учреждениях. Туберкулез легких в настоящее время у 50 % больных обнаруживают при обращении их в медицинское учреждение по различным поводам. При этом выявляют, как правило, наиболее распространенные и запущенные формы туберкулеза.

В настоящее время существует единая система выявления туберкулеза у поликлинических больных. Все впервые обращающиеся в поликлинику должны предъявить заключение о прохождении флюорографии в текущем году. Если при следующем посещении врача такое заключение не представлено, больного направляют на флюорографическое исследование и сведения о его прохождении вносят в историю болезни.

При повторном обращении к врачу с разнообразными жалобами больному выполняют диагностическое флюорографическое исследование, если с момента планового осмотра прошло более 6 мес.

При обращении к врачу с жалобами, указывающими на заболевание бронхолегочной системы, диагностическую рентгено-флюорографию выполняют независимо от сроков предшествующего исследования.



Для больных, составляющих группы риска заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном наблюдении, сроки рентгенографического исследования дифференцированы и зависят от характера остаточных туберкулезных изменений в легких.

При организации выявления туберкулеза у поликлинических и стационарных контингентов больных необходимо выполнять обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез. Он включает тщательную оценку клинического течения основного заболевания, по поводу которого обследуется или лечится больной. При этом следует обращать внимание на указания больного о ранее перенесенном туберкулезе и его лечении, на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину, на контакт с больными активным туберкулезом в настоящее время или в недавнем прошлом. Следует также обращать внимание на случаи инфицирования туберкулезом детей или подростков и повторные заболевания туберкулезом в семье больного. Необходимо проводить тщательное физикальное обследование больного.

При выявлении любой легочной патологии обязательным методом обследования больного является 3-кратное бактериологическое исследование мокроты, содержимого бронхов на МБТ, позволяющее выявить наиболее опасных в эпидемиологическом отношении больных туберкулезом. Необходимо сделать больному общий анализ крови, мочи, поставить туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и провести рентгенологическое или флюорографическое исследование. После этого при необходимости больного консультируют у фтизиатра или направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

Среди больных, наблюдаемых в поликлинике, должны быть выделены группы риска заболевания туберкулезом.

В группы риска включают больных с различной бронхолегоч-ной патологией, атипично протекающими пневмониями, многократно повторяющимися респираторными заболеваниями, перенесших экссудативный плеврит, с пылевыми профессиональными заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, женщин в послеродовом периоде, лиц, получающих гормонотерапию, с психическими заболеваниями, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов.

В поликлинике осуществляют контроль за регулярностью прохождения флюорографического обследования лиц, работающих в учреждениях, где они в случае заболевания будут представлять наибольшую опасность для больших групп населения. Это так называемые обязательные контингенты населения. За их обязательным регулярным обследованием, кроме врачей поликлиник, следят врачи СЭС и противотуберкулезных диспансеров.

Диагностический тест

К обязательным контингентам относят лиц, работающих в родильных домах, детских, лечебно-профилактических учреждениях, где воспитываются, обучаются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет; работников молочных кухонь, предприятий общественного питания и торговли; парикмахеров, банщиков, работников городского транспорта, такси, проводников вагонов. В случае обнаружения у этих контингентов туберкулеза им запрещается работать по этим специальностям. Противотуберкулезный диспансер помогает им в трудоустройстве.

Только тесный контакт в работе врачей поликлиник и противотуберкулезных диспансеров способствует своевременному обследованию всех лиц, обращающихся в общую лечебную сеть, и более раннему выявлению туберкулеза у них, что является залогом эффективного лечения больных туберкулезом.

Выявление туберкулеза у лиц, находящихся под наблюдением противотуберкулезного диспансера. За последние годы увеличилось число лиц, имеющих высокий риск заболевания или рецидива туберкулеза и подлежащих наблюдению в противотуберкулезном диспансере с целью своевременного выявления у них заболевания. К этим контингентам относятся:

  • — здоровые люди, состоящие в семейном контакте с бакте-риовыделителями или проживающие с ними в общей квартире. Для детей и подростков показания к включению в эту группу расширены. К ней относят всех здоровых детей и подростков из семейных и квартирных очагов, где проживают не только бакте-риовыделители, но и больные активным туберкулезом. Эти лица обследуются в диспансере 2 раза в год: им проводят флюорографию, бактериологическое обследование, туберкулинодиагностику;
  • — лица с неактивными туберкулезными изменениями, сформировавшимися после его клинического излечения с применением химиотерапии или спонтанно. В зависимости от характера остаточных туберкулезных изменений в легких и лимфатических узлах сроки обследования различны. Лица с обширными пневмосклеротическими изменениями, циррозами, остаточными полостями, множественными обызвествленными очагами наблюдаются в диспансере пожизненно и обследуются 1 раз в 6 мес. Лица с малыми остаточными изменениями после определенного срока наблюдения в диспансере в дальнейшем передаются под наблюдение в поликлинику, где обследуются 1 раз в год.

Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков. За последние годы в нашей стране отмечается резкое снижение заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Это объясняется как улучшением общей эпидемиологической ситуации в стране, так и проведением широких профилактических мероприятий среди детского населения (массовая вакцинация, ревакцинация, химиопрофилактика, работа в очагах туберкулезной инфекции) и эффективным лечением больных туберкулезом.

В детском возрасте можно говорить о действительно раннем выявлении — выявлении форм туберкулеза с неясной локализацией. К ним относятся вираж туберкулиновой чувствительности, туберкулезная интоксикация.

Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза (бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы, впервые диагностированные у детей, считаются несвоевременно выявленными.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики. Дети в возрасте старше 12 лет, кроме туберкулинодиагностики, проходят флюорографическое обследование. Туберкулинодиагности-ка не только дополняет флюорографическое обследование, но нередко играет ведущую роль в раннем выявлении туберкулеза в этом возрасте.

В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции (вираж) и у детей не выявляются локальные формы туберкулеза, разрешается проводить флюорографическое обследование детей с 15-летнего возраста. При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить, начиная с 7 лет.

Оптимальной организационной формой туберкулинодиагностики при плановых профилактических осмотрах детей и подростков является бригадный метод с использованием безыгольного инъектора.

Результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей и подростков:

  • 1-я    группа — с отрицательной реакцией на туберкулин — у них решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ;
  • 2-я    группа — с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата;
  • 3-я    группа — с гиперергической реакцией;
  • 4-я    группа — с нарастанием чувствительности к туберкулину — увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более. Последние три группы подлежат направлению в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования на туберкулез.

Лица с устойчиво сохраняющейся положительной реакцией на туберкулин составляют группу инфицированных МБТ. Они являются основным резервуаром инфекции, так как во всех возрастных группах новые случаи заболевания наблюдаются у ранее инфицированных. Риск заболевания у инфицированных во многом определяется наличием следов перенесенного туберкулеза легких и лимфатических узлов. В условиях массовой вакцинации и ревакцинации только четкая организация туберкулинодиагнос-тики и возможность оценки ее результатов в динамике позволяют правильно решить вопрос об истинной природе положительных реакций на туберкулин и провести дифференциальную диагностику аллергий — поствакцинальной и инфекционной.

Появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез, в период виража туберкулиновой реакции или в момент нарастания туберкулиновой чувствительности в большинстве случаев свидетельствует о заражении и заболевании туберкулезом, особенно при выявлении контакта с больными туберкулезом.

При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости и в условиях стационара. По результатам обследования ставят один из диагнозов: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование, инфицирование МБТ.



Данные о детях и подростках с диагнозом «инфицирован МБТ» передают в детские поликлиники и подростковые кабинеты поликлиник для взрослых, где записывают в амбулаторную карту.

В последующем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофи-лактику.

Учитывая, что в настоящее время инфицирование может происходить и в более старшем возрасте, необходимо регулярно проводить туберкулинодиагностику среди лиц молодого возраста (до 30 лет).

Метод бактериологического выявления туберкулеза. Бактериологические исследования с целью выявления туберкулеза целесообразно проводить лицам пожилого и старческого возраста, нетранспортабельным больным, длительно находящимся на патронажном наблюдении в амбулаторных условиях, которых нельзя привлечь к флюорографическому обследованию. Кроме того, бактериологическое исследование проводят жителям отдаленных поселков в период между плановыми флюорографическими обследованиями, лицам с остаточными посттуберкулезными изменениями после спонтанного излечения или антибактериального лечения, больным с хроническими заболеваниями органов дыхания, лицам, перенесшим острые воспалительные заболевания легких с формированием достаточно выраженных остаточных изменений.

Широкое использование бактериологических исследований в общем комплексе организационных мероприятий позволяет дополнительно выявить от 10 до 20 % больных туберкулезом и своевременно провести весь комплекс профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.

Учитывая возрастающее значение бактериологических методов исследования в выявлении туберкулеза, одним из основных направлений в организации бактериологической службы явилось создание центральных бактериологических лабораторий и посевных пунктов на местах для заборов патологического материала и своевременной его отправки в лабораторию.

В центральных бактериологических лабораториях создается единая картотека на всех бактериовыделителей, взятых на учет диспансером. Роль централизованной картотеки учета бактериовыделителей возрастает в условиях проведения диспансеризации населения и при оценке активности остаточных посттуберкулезных изменений в органах дыхания.