Вы здесь

Группировка больных туберкулезом в диспансерах

Научные и практические достижения последних лет в борьбе с туберкулезом вызвали необходимость привести существующие методические указания по группировке контингентов, в соответствии с изменением структуры контингентов диспансера и современным состоянием лечебно-профилактических возможностей в нашей стране. Эти изменения прежде всего касаются более быстрой инволюции специфических изменений и более полноценного и стойкого клинического излечения в результате современных терапевтических мероприятий, увеличения лечебных возможностей в отношении лиц с хроническим деструктивным туберкулезом. Наряду с этим благодаря массовым флюорографическим обследованиям расширился круг лиц, требующих уточнения активности туберкулезного процесса. В современных условиях появилась возможность ставить вопрос о дифференцированных профилактических мероприятиях среди населения с выделением группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Совершенствование методов лабораторной диагностики туберкулеза указывает на необходимость уточнить характеристику бацилловыделителей. Вместе с тем следует дать определение ряду понятий, используемых в практической работе противотуберкулезных учреждений для единого их толкования.

  • 1. Активность процесса.
    • а) Активными следует считать туберкулезные изменения, которые сопровождаются клинико-рентгенологиче-скими признаками заболевания (симптомами интоксикации, наличием фиброзных и очаговых образований с перифокальной реакцией; инфильтративных изменений с деструкцией или без нее при наличии или отсутствии бацилловыделения, ускоренной СОЭ, сдвигами в лейкоцитарной формуле и т. д.) и требуют проведения лечебных мероприятий;
    • б) решающее значение в установлении активности в сомнительных случаях принадлежит обнаружению микобактерий туберкулеза с использованием культурального метода, а также динамике туберкулезных изменений, в том числе под влиянием пробной терапии туберкулостатическими препаратами. Подтвердить активность туберкулезного процесса позволяют также результаты бронхологических, цитологических и иммунологических исследований.
  • 2. Бацилловыделители. К бацилловыделителям причисляют больных:
    • а)    у которых найдены микобактерии туберкулеза любым методом исследования, даже однократно, при наличии клинико-рентгеио-логических данных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса (см. п. 1а);
    • б)    при отсутствии явных рентгенологических туберкулезных изменений в легких или при наличии клинико-рентгенологически неактивного туберкулезного процесса для взятия на учет бацилловыделителей необходимо двукратное обнаружение БК любым методом. Источником бацилловыделения в этих случаях может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом;
    • в)    однократное обнаружение микобактерий туберкулеза при повторных исследованиях у лиц без явных активных туберкулезных изменений в легких или бронхах недостаточно для взятия их на эпидемиологический учет, и они подлежат более детальному клинико-рентгенологическому, инструментальному и лабораторному обследованию. В отдельных случаях такие лица могут быть учтены как бацилловыделители при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в очаге (особенно при наличии детей до 7-летнего возраста), при обнаружении свежих случаев инфицирования или заболевания контактирующих.

В целях установления бацилловыделения или отсутствия микобактерий туберкулеза каждый больной должен быть подвергнут комплексному обследованию: исследованию мокроты (промывных вод бронхов, трахеи или желудка) не менее двух раз методом прямой бактериоскопии, а при отрицательном результате — методом флотации и независимо от этих исследований — троекратному посеву перед началом лечения у впервые диагностированных больных или при обострениях и рецидивах процесса, а в период лечения хи-миопрепаратами — после двухдневного перерыва в приеме туберкуло-статических препаратов. Обследование должно повторяться в процессе лечения не реже одного раза в 2—3 мес вплоть до:

  • а) исчезновения микобактерий туберкулеза, подтвержденного не менее чем двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2—3 мес;
  • б) заживления полости распада, подтвержденного томографически.

В дальнейшем указанные исследования должны проводиться не реже одного раза в 6 мес до окончания основного курса химиотерапии.

Снятие больных с учета бацилловы делителей через 9—12 мес после исчезновения микобактерий туберкулеза и полости деструкции допустимо только после полноценно проведенного основного курса химиотерапии (см. ниже определение) по поводу незапущенных форм туберкулеза легких при ликвидации клини-ко-рентгенологических проявлений вспышки процесса или после успешной резекционной операции.

Задержка бацилловы делителей на эпидемиологическом учете после исчезновения микобактерий туберкулеза еще на 6—12 мес сверх указанного выше срока показана при:

  • а)    неполноценно проведенном лечении;
  • б)    наличии отягощающих факторов;
  • в)    при благоприятном исходе хронических деструктивных процессов с образованием плотных очагов, рубцов (в том числе после коллапсохирургических вмешательств).

При благоприятном исходе хронического деструктивного туберкулеза с образованием цирроза, заполненных или санированных полостей (в том числе после кавернотомии) больные снимаются с эпидемиологического учета не ранее чем через 3 года с момента исчезновения микобактерий туберкулеза при достижении клинико-рентгенологической стабилизации процесса (определение этого понятия см. ниже). При отсутствии возможностей доказать абациллирование больных с остаточными полостями бактериологическими исследованиями эти лица с учета бацилловыделителей не снимаются.

Методика анализа деятельности противотуберкулезных диспансеров

Взятие на учет бацилловы делителей, снятие их с этого учета решается участковым врачом-фтизиатром совместно с заведующим отделением или главным врачом (или его заместителем по лечебной части) противотуберкулезного диспансера.

  • 3.    Стабилизация процесса — достигнутое клиническое благополучие при условии стойкого исчезновения микобактерий туберкулеза и заживления полости распада (исчезновение ее, заполнение или открытое заживление), сопровождающееся прекращением положительной рентгенологической динамики с полным рассасыванием воспалительной инфильтрации и формированием остаточных изменений (или без них). Прекращение положительной рентгенологической динамики должно быть документировано не менее чем двумя рентгенограммами (а при необходимости и томограммами), выполненными с промежутком 3 мес.
  • 4.    Остаточные изменения — образования, которые сохраняются после прекращения положительной динамики легочного туберкулезного процесса и достижения клинико-рентгенологической стабилизации и при спонтанно излеченном туберкулезном процессе из числа рентгеноположительных. В зависимости от величины, характера и распространенности остаточных изменений, а также потенциальной опасности рецидива следует различать:
  • а) малые остаточные изменения — небольшой фиброз, единичные четко очерченные очаги, единичные кальцинаты менее 1 см в диаметре;
  • б) более выраженные остаточные изменения следует рассматривать как большие. К их числу условно можно отнести образования, являющиеся следствием дефектного типа заживления — заполненные и санированные полости, цирроз, крупные, длительно существующие осумкован-ные очаги.
  • 5.    Клиническое излечение — это стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки (они приводятся ниже в таблице) устанавливаются в зависимости от характера процесса, полноценности проведенного лечения, величины и распространенности остаточных изменений и наличия отягощающих факторов.
  • 6.    Обострением следует считать вспышку туберкулезного процесса, возникшую после эффективно законченного лечения в период до установления клинического излечения (во II группе диспансерного учета); рецидивом — вспышку процесса у клинически излеченных лиц, ранее наблюдавшихся в активных группах: а) ранним рецидивом—у лиц III группы учета; б) поздним рецидивом —у лиц VII-А группы или снятых с диспансерного учета. Вспышку процесса, возникшую у лиц VII-Б группы учета и III, взятых непосредственно на учет в эту группу в прошлые годы и ранее не наблюдавшихся в активных группах, следует расценивать как впервые выявленное заболевание.
  • 7.    Основной курс химиотерапии — длительное и непрерывное комбинированное лечение антибактериальными препаратами, рассчитанное на излечение процесса. Длительность основного курса определяется темпами инволюции туберкулезного процесса. При успешной терапии основной курс может быть окончен через 9—12 мес после прекращения бацилловыделения и исчезновения полости распада, подтвержденного томографическим исследованием, но не раньше чем наступит стабилизация процесса. При отсутствии микобактерий туберкулеза и полости распада окончание его возможно при достижении стабилизации процесса, но не ранее 9—12 мес от начала непрерывной химиотерапии.
  • 8.    Отягощающие факторы — неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания (психические, диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), длительная стероидная терапия и физиологические состояния, ослабляющие сопротивляемость организма (беременность, послеродовой период).

Наличие отягощающих факторов является показанием к задержке больных в активных и в III группе учета сверх рекомендуемых сроков на 1 год. При этом если больной задерживается на учете бацилловыделителей после окончания эффективного основного курса антибактериального лечения, то в этот период ему могут уже проводиться профилактические курсы химиотерапии.

Контингента взрослых, подлежащих учету в диспансере, распределяются на следующие группы:

  • I    группа — активный туберкулез органов дыхания;
  • II    группа — затихающий активный туберкулез органов дыхания;
  • III    группа — неактивный туберкулез органов дыхания;
  • IV    группа — контакты;    .
  • V    группа — внелегочный туберкулез;
  • 0    (нулевая группа) — туберкулез органов дыхания сомнительной активности;
  • VII    группа с повышенным риском рецидива и заболевания (VI группа для взрослых контингентов не применяется).

Ниже приводится характеристика групп учета с указанием сроков наблюдения и рекомендуемых мероприятий, когда решаются вопросы активности или стабилизации процесса.

  • 1.    Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования производятся по показаниям, но больным I и 0 групп они производятся в период лечения не реже 1 раза в месяц; больным II группы — 1 раз в 3 мес; лицам III группы — 1 раз в 6 мес, а VII группы — 1 раз в год. Больным V группы эти исследования производятся по рекомендациям соответствующих специалистов.
  • 1.    При выявлении полости распада только на томограммах или ее исчезновении на рентгенограмме ликвидация полости должна быть подтверждена томографическим исследованием (его желательно по возможности использовать для документирования каверны на оптимальных срезах с момента ее выявления). В целях уточнения момента исчезновения каверны при положительной динамике процесса томографическое исследование следует повторить 1 раз в 2—3 мес до исчезновения полости, а в последующем перед снятием с эпидемиологического учета и перед переводом в III группу учета.



Группировка контингентов детей и подростков, обслуживаемых противотуберкулезными диспансерами

В последнее время произошли значительные изменения в структуре контингентов диспансера среди детей и подростков.

Эти изменения прежде всего касаются увеличения удельного веса лиц с туберкулезом без рентгенологически выявляемой локализации или туберкулезной инфекции с симптомами по международной классификации (ранней и хронической туберкулезной интоксикации).

В современных эпидемиологических условиях развитие первичной туберкулезной инфекции у детей характеризуется поражением лимфоидно-ретикулярной системы и возникновением в ней малых специфических морфологических изменений преимущественно в лимфатических узлах с наклонностью последних к казеозному перерождению. Довольно часто морфологические изменения локализуются во внутригрудных лимфатических узлах и бывают настолько малы, что своевременно не выявляются рентгенологическим методом. Изменения становятся видимыми лишь в фазе обратного развития (кальцинации). В этих случаях только общие симптомы туберкулезной интоксикации свидетельствуют о начальных признаках или малой форме туберкулеза.

Без своевременного выявления и лечения эти формы нередко являются источником дальнейшего прогрессирования и развития выраженных локальных форм туберкулеза (при наличии неблагоприятных условий суперинфекции, препубертатного и пубертатного возраста, интеркуррентных заболеваний и т. д.). Однако функциональные расстройства требуют проведения ряда исследований по выявлению скрытой активности туберкулезной инфекции в группе виражных и инфицированных туберкулезом детей, для подтверждения туберкулезной этиологии интоксикации.

К контингентам VI группы инфицированных туберкулезом в настоящее время, кроме впервые инфицированных с «виражом» туберкулиновых реакций, относят также давно инфицированных детей с гиперчувствительностью к туберкулину (инфильтрат на пробу Манту с 2 ТЕ 17 мм и более в диаметре).

У детей и подростков, как и у взрослых больных, используются те же основные понятия активности малых и выраженных форм туберкулеза, определение бацилловыделения, стабилизации процесса, клинического излечения, а также обострения и рецидива (см. методику группировки фтизиатра-терапевта). Для выявления скрытой активности туберкулезной инфекции применяются, помимо общепринятого клинико-рентгенологического и лабораторного обследования, следующие дополнительные исследования: томография в прямой и боковой проекциях, бронхоскопия: томография в прямой и боковой проекциях, бронхоскопия, гемотуберкулиновые, туберкулино-протеиновые пробы, определение плазмоцитов в крови, цитологическое исследование пунктатов периферических лимфатических узлов, пробная специфическая терапия, биохимические исследования и т. д. При установлении активности туберкулезной инфекции обязательно осуществляется химиотерапия.

Данная группировка является единой для детей раннего и старшего возраста, а также для подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учету диспансера, распределяются на 6 основных групп:

  • I    группа — активный туберкулез;
  • II    группа — активный затихающий туберкулез;
  • III    группа — клинически излеченный (неактивный) туберкулез (Кроме детей старше 3 лет с впервые установленным диагнозом хронической туберкулезной интоксикации (см. группировку).);
  • IV    группа — лица из контакта с бацилловыделителями;
  • V    группа — внелегочный туберкулез;
  • VI    группа — лица, инфицированные туберкулезом;
  • 0 группа — диагностическая.

В группировке диспансерного учета для детских и подростковых контингентов имеется нулевая группа для лиц, у которых необходимо уточнить характер туберкулиновой чувствительности (послевак-цинная или инфекционная) или характер изменений в легких с целью дифференциальной диагностики. В этой группе обследуются также дети, страдающие рецидивирующей, затяжной и хронической пневмонией, адено-синусо-бронхо-пневмопатией, лимфаденитами неясной этиологии, мезаденитом и хроническими заболеваниями, которые требуют тщательной дифференциальной диагностики с целью своевременного выявления начальных проявлений туберкулезной инфекции и активных форм туберкулеза. В этой же группе должны наблюдаться дети для дифференциальной диагностики интоксикации туберкулезной и неспецифической этиологии.

Для детей и подростков нет VII группы диспансерного учета, так как лица с остаточными изменениями наблюдаются в III группе до 17-летнего возраста включительно. После достижения 18 лет лица с большими остаточными изменениями перенесенного туберкулеза переводятся в VII группу диспансерного учета для пожизненного наблюдения.