Вы здесь

Флюорография, рентгенография, томография

Флюорография. Сам термин и метод хорошо известны — флюорография широко применяется при массовых обследованиях населения. Другое название этого рентгенологического метода — фоторентгенография, так как суть его заключается в фотографировании изображения с рентгеновского экрана или с экрана электронно-оптического усилителя на фотопленку (рис. 7). В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70X70 или 100X100 мм.

Схема флюорографии

По сравнению с обычной рентгенографией флюорография имеет определенные преимущества. Она позволяет значительно увеличить пропускную способность рентгеновского аппарата, уменьшить лучевую нагрузку на пациента, сократить расходы на пленку и ее обработку, облегчить хранение архива рентгенограмм. Разрешающая способность высококачественной флюорограммы легких в прямой и боковой проекциях с размером кадра 100Х100 мм почти такая же, как и рентгеновского снимка, хотя ее информативность несколько ниже. До недавнего времени флюорографию легких с размером кадра 70X70 мм применяли в основном при массовых обследованиях населения, а при выявлении патологии проводили рентгенографию. В настоящее время флю-орограмма с размером кадра 100X100 мм успешно заменяет обзорную рентгенограмму легких, и флюорография получает все большее распространение в качестве диагностического метода.



Лабораторный метод выявления МБТ

Рентгенография. Рентгенографическое исследование легких начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно выполнить обзорный снимок в задней прямой проекции (кассета с пленкой у задней грудной стенки)^ Далее делают обзорный снимок в боковой проекции — правый и левый. При правом боковом снимке к кассете с пленкой прилежит правая боковая поверхность грудной клетки, при левом — левая. Рентгенограммы в боковых проекциях необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях и в легких за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше выполнять снимки не в боковых, а в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого.

Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для Лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при наличии пневмоторакса, а также для определения смещения органов средостения при патологии легких и плевры.

Повышения информативности рентгенограмм можно достигнуть увеличением времени экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. Их выполняют больным с экссудативным плевритом и массивными плевральными наложениями, уплотнениями легочной ткани, после хирургических операций на легких, для лучшего выявления стенок трахеи и бронхов. На жестких и суперэкспо-нированных снимках могут выявляться различные структуры в зонах интенсивного затемнения, не видимые на обычном снимке, но тени малой интенсивности не получают отображения.

Обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях дают не только общее представление о состоянии органов грудной полости, но и важную диагностическую информацию. Их дополняют прицельными снимками, производимыми под контролем рентгенотелевидения узким пучком лучей. При этом больному придают такое положение, которое позволяет освободить исследуемое легочное поле от мешающих костных и других образований.

Схема электрорентгенографии

Сочетать информативность снимков, сделанных мягкими, средними или жесткими лучами, суперэкспонированных снимков в значительной степени позволяет электрорентгенография, или ксерография (рис. 8). Изображение получают на селеновой пластине, а затем с помощью графитового порошка переносят на обычную белую бумагу (рис. 9). По сравнению с обычными рентгенограммами на электрорентгенограммах вследствие «краевого эффекта» лучше выявляются контуры трахеи и бронхов, край коллабированного легкого при пневмотораксе, полости в легких, очаги, остаточные плевральные полости, уровень небольшого количества жидкости, межмышечные и подкожные скопления воздуха. Важным преимуществом электрорентгенографии является ее экономичность, так как можно обходиться без дорогой рентгеновской пленки.

Электрорентгенограмма легких

Томография. Послойное рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики заболеваний легких, особенно туберкулеза. Высококачественные томограммы дают дополнительную информацию о наличии, характере и локализации очагов, распада легочной ткани, каверн, о состоянии бронхов и крупных легочных сосудов.

При туберкулезе легких томография имеет важное значение для наблюдения за течением процесса и контроля эффективности лечения (рассасывание очагов и инфильтрации, закрытие каверн). .

План томографического исследования составляют после рентгенографии: определяют целесообразность обзорной -или прицельной томографии, проекцию, направление размазывания (продольное или поперечное), режим снимков, глубину и число слоев.

При обзорной томографии делают снимки нескольких слоев: первый слой в 3—4 см от кожи спины, дальнейшие слои через 1—2 см, последний, передний слой в 2—3 см от кожи передней грудной стенки.

Разновидностью томографии является зонография — исследуется более толстый слой легочной ткани. Зонография не требует высокой точности в выборе слоя, а несколько худшее качество изображения окупается более широким объемом информации на одном снимке и меньшей лучевой нагрузкой на больного. Особенности легочной патологии более четко определяются при электрорентгенотомографии: лучше выявляются характер стенок внутрилегочных полостей, изменения лимфатических узлов, сосудов.

Компьютерная томография. Среди выдающихся достижений в области медицинской диагностической техники компьютерной томографии принадлежит одно из первых мест. Этот метод рентгенологического исследования получил всеобщее признание и применяется во всех областях клинической медицины.

Компьютерная томография обеспечивает получение изображения поперечных слоев человеческого тела (аксиальная проекция). Рентгеновская трубка, находящаяся в круговой раме, вращается вокруг продольной оси тела пациента. Тонкий пучок проходит под разными углами через исследуемый слой и улавливается многочисленными сцинтилляционными детекторами, которые движутся вместе с трубкой. Разная плотность тканей, через которые проходят рентгеновские лучи, обусловливает неодинаковое изменение интенсивности их пучка, что с высокой точностью регистрируется детекторами, обрабатывается компьютером и трансформируется в изображение исследуемого поперечного слоя на телевизионном экране. Таким образом, компьютерная томограмма представляет собой не снимок в обычном понимании этого слова, а рисунок, сделанный компьютером на основе математического анализа степени поглощения рентгеновских лучей тканями различной плотности (вычислительная томография) .

Современные компьютерные томограммы позволяют исследовать поперечные- слои толщиной от 2 до 10 мм. Сканирование одного слоя продолжается несколько секунд. Яркость и контрастность изображения можно изменять в больших пределах. Значительное усиление контрастности удается при внутривенном введении небольшого количества рентгеноконтрастного раствора. Аксиальные (поперечные) изображения можно с помощью компьютера реконструировать в прямые, боковые и даже косые томограммы исследованной области. Все результаты компьютерной томографии параллельно с изображением на телевизионном экране хранятся в памяти компьютера и могут быть воспроизведены, а также сфотографированы на поляроидную фотобумагу, фотопленку или рентгеновскую пленку (рис. 10).

Аксиальная компьютерная томограмма органов грудной клетки больного с опухолью в правом легком

Большим достоинством компьютерной томографии является количественная оценка плотности исследуемых тканей и сред, которую выражают в условных единицах по шкале Хоунсфиль-да. Плотность воды по этой шкале составляет 0, воздуха —1000, легкого +600, кости +1000.

При исследовании органов грудной полости компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и распространенность всех патологических образований, точно оценить их размеры и в динамике наблюдать за изменением их величины и плотности. Метод представляет ценность при установлении характера патологических процессов в плевре и внутригрудных лимфатических узлах. Наконец, компьютерная томография дает ценную информацию о состоянии плевральной полости, оставшейся после операции части легкого, и позволяет обеспечить высокую точность трансторакальной биопсии и сложных плевральных пункций.

Рентгеноскопия. Для рентгеноскопии используют, как правило, электронно-оптическое усиление рентгеновского изображения и рентгенотелевидение. Применяют этот метод после рентгенографии по определенным показаниям: с его помощью проводят контроль во время производства прицельных снимков, рентгено-бронхологических, ангиографических, бронхографических исследований и фистулографии, используют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, установления подвижности патологических образований и их связи с грудной стенкой и органами средостения, определения подвижности диафрагмы и состояния плевральных синусов. Рентгеноскопия необходима для проведения проб с повышением и понижением внутригрудного давления (пробы Вальсальвы и Мюллера, симптом Гольцкнехта—Якобсона). Документация результатов этих проб может быть сделана с помощью видеозаписи и рентгенокиносъемки.



Методы обследования

Ангиопульмонография. Под этим термином понимают контрастирование и рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей. Существуют две основные методики ангиопульмонографии — общая и селективная.

При использовании общей ангиопульмонографии контрастный раствор вводят через катетер в вену руки, в верхнюю полую вену или в полость правых отделов сердца. Рентгеновские снимки производят серийно на специальном ангиографическом аппарате. Общая ангиопульмонография требует значительного количества контрастного вещества (50—60 мл) и обычно не обеспечивает четкого изображения легочных сосудов, особенно при патологических изменениях в легких. Ампутация сосудов не всегда отражает их истинное состояние.

Селективная ангиопульмонография технически хотя и сложнее, чем общая, но используется чаще. Ее осуществляют после катетеризации полостей правых отделов сердца и соответствующей ветви легочной артерии. Серийные снимки делают после введения 10—12 мл раствора контрастного вещества. Изображение сосудов получается четкое. Обычно селективную ангио-пульмонографию сочетают с регистрацией давления в малом круге кровообращения и исследованием газов крови.

Показания к ангиопульмонографии ограничены. Ее применяют для диагностики тромбоза и эмболии легочной артерии, а также для выяснения способности к расправлению длительно коллабированного легкого — по состоянию сосудов судят о степени пневмофиброза (рис. 11).

Ангиопульмонограмма

Современные технические возможности позволяют выполнять общую ангиопульмонографию в виде числовой, или дигитальной, ангиопульмонографии. Ее осуществляют с помощью введения в вену небольшого количества контрастного вещества. При этом компьютерная обработка видеосигналов позволяет получать высококачественные снимки.

Бронхиальная артериография. Метод заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий и их ветвей. Исследование проводят под местной анестезией и контролем рентгенотелевидения. Специальной иглой с мандреном пунктируют бедренную артерию ниже паховой складки. Мандрен заменяют металлическим проводником, по которому в просвет артерии вводят рентгеноконтрастный катетер с изогнутым концом. Затем проводник извлекают, а катетер проводят в аорту. Кончиком катетера последовательно отыскивают устья бронхиальных артерий и вводят в них катетер, а затем — контрастное вещество (урографин, уротраст или их аналоги) со скоростью 35 мл/с в количестве 5—12 мл. Производят серийную рентгенографию.

Основным показанием к бронхиальной артериографии является легочное кровотечение неясной этиологии и локализации. В таких случаях на артериограммах могут быть выявлены расширение и патологическая извитость бронхиальных артерий, выход контрастного вещества за их пределы (экстравазация), очаговая или диффузная гиперваскуляризация, аневризмы бронхиальных артерий, их тромбоз, ретроградное заполнение периферических ветвей легочной артерии через артерио-артериальные анастомозы (рис. 12).

Бронхиальная артериограмма. Аневризма правой бронхиальной артерии

Противопоказаниями к исследованию являются выраженный артериосклероз, тучность, выраженная легочно-сердечная недостаточность.

Осложнением бронхиальной артериографии может быть гематома в области пункции бедренной артерии. Редким, но тяжелым осложнением является сосудистое поражение спинного мозга с нарушением функции нижних конечностей и тазовых органов. Профилактика осложнений обеспечивается строгим соблюдением методических и технических принципов исследования.

Бронхография. Контрастное рентгенологическое исследование бронхов осуществляют под местной анестезией в виде позиционной (ненаправленной) или селективной (направленной) бронхографии. При позиционной бронхографии катетер проводят в трахею через нос, во время введения контрастного вещества придают оптимальное положение телу пациента. Селективная бронхография основана на катетеризации исследуемого бронха. Для ее проведения применяют различные по конструкции катетеры и технические приемы.

Бронхографию больным проводят натощак. При значительном количестве мокроты предварительно показана бронхоскопия для санации бронхиального дерева.

Схема проведения бронхографии

Для местной анестезии используют 2 % раствор лидокаина в количестве 10—15 мл. Мягкий катетер проводят через нос и под контролем рентгенотелевидения устанавливают в исследуемом бронхе (рис. 13). Контрастирование осуществляют с помощью распыления порошка тантала или, чаще, водорастворимых препаратов, например 5—10 мл пропилйодона. После введения препарата больному предлагают резко выдохнуть и слегка покашлять. При этом контрастное вещество относительно равномерно распределяется по слизистой оболочке и обеспечивает контурное изображение стенок бронхов. Через 2—3 сут пропил-йодон гидролизуется и без отделения свободного йода выводится из организма почками.



Проведение исследования под контролем рентгенотелевидения и с видеозаписью позволяет судить об эластичности и подвижности бронхиальных стенок.

Ранее бронхографию применяли очень широко. В настоящее время ее используют для выяснения наличия бронхоэктазов и определения их количества и формы. Иногда ее применяют для облегчения ориентировки при трансбронхиальной биопсии, а также при больших фиброзных изменениях, если другие методы не позволяют выяснить особенности патологии (рис. 14). Основными противопоказаниями к бронхографии являются острые воспалительные процессы органов дыхания, легочные кровотечения.

Бронхограмма

Плеврография. Рентгенологическое исследование контрасти-рованной плевральной полости применяют главным образом у больных с эмпиемой плевры для уточнения границ гнойной полости. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотеле-видения в плевральную полость вводят 30—40 мл теплого рент-геноконтрастного вещества (пропилйодон, урографин, верографин). Рентгенограммы делают в разных проекциях, меняя положение больного. После окончания исследования контрастное вещество с остатками плеврального содержимого отсасывают.

Фистулография. Метод используют для обследования больных с различными видами торакальных свищей, в том числе с торакальными и торакобронхиальными. Свищевой ход заполняют рентгеноконтрастным веществом и затем проводят рентгенографию. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, устанавливают его сообщение с плевральной полостью и бронхиальным деревом.

Перед фистулографией целесообразно с помощью зондирования установить направление свищевого хода. Контрастное вещество вводят в свищ шприцем под контролем рентгенотелевидения. Применяют йодолипол, масляные и водные растворы пропилйодона. Рентгенограммы производят в нескольких проекциях.

В случае проникновения контрастного препарата в бронхиальное дерево получается ретроградная фистулобронхография. После окончания исследования препарат через свищ по возможности отсасывают, а больной должен хорошо откашляться.