Вы здесь

Эпидемиология туберкулеза

В настоящее время многие инфекционные заболевания встречаются значительно реже, чем в прежние годы, поэтому к ним, в том числе и к туберкулезу, трудно применить термин «эпидемия». Вместе с тем даже немногочисленные случаи туберкулеза, как и других инфекционных заболеваний, могут быть источниками распространения инфекции среди населения, что вынуждает изучать закономерности эпидемического процесса. По определению Л. В. Громашевского, объектом изучения эпидемиологии является «эпидемический процесс», т. е. вся сумма явлений и закономерностей воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев.

Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом. При этом необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологическои проблемой, связанной со взаимодействием между организмом человека и возбудителем, но и проблемой социальной, так как социальные факторы влияют на состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп. В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамотность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и т. д.

Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций: возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.



Основные методы борьбы с осложнениями после операции на легких

Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как правило, это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется методом микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только методом посева на питательные среды, больные могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте с ними.

Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии туберкулеза при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д. С давних пор основным путем заражения считался воздушно-капельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным, при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшие частицы мокроты и другого материала, содержащего микобактерии, — воздушно-пылевой путь заражения. Опасность воздушно-пылевого пути заражения возрастает при невыполнении больным правил личной гигиены, соответствующей уборки помещения, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии.

В связи с тем что микобактерии туберкулеза обладают высокой устойчивостью к внешним факторам, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, в условиях низкой температуры и воздействия многих дезинфицирующих средств, воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания. Следует подчеркнуть, что прямые солнечные лучи и ультрафиолетовые лучи (кварц) вызывают гибель микобактерий через 5— 10 мин, а в комках мокроты — через 2 ч.

Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при использовании инфицированной больным туберкулезом посуды или потреблении пищи, например молока с наличием микобактерий. Вторым по значимости источником заражения является больной туберкулезом крупный рогатый скот; наибольшая опасность имеется для животноводов и другого персонала, обеспечивающего уход за ним. В этом случае заражение также чаще всего происходит воздушно-капельным или чаще воздушно-пылевым путем. Однако возможен и алиментарный путь заражения при потреблении некипяченого или непастеризованного молока или приготовленных из него продуктов: сметаны, масла, творога. Следовательно, алиментарный путь заражения от больных туберкулезом коров возможен и при отсутствии прямого» с ними контакта.

Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры, различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние — кошки, собаки. От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно микобактериями туберкулеза человеческого вида. Если источник заражения — больной — долго и безуспешно лечился противотуберкулезными препаратами и у него развилась лекарственная устойчивость микобактерий, в случае возникновения заболевания у заразившегося человека могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза с аналогичной лекарственной устойчивостью. После того как выяснилось, что микобактерии туберкулеза, устойчивые к изо-ниазиду, обладают слабой патогенностью для морских свинок, появилось предположение, что микобактерии, резистентные к изониазиду, обладают также меньшей патогенностью и по отношению к человеку.

Однако эти предположения не оправдались и была доказана высокая эпидемиологическая опасность для человека лекарственно-резистентных микобактерий.

В последние годы получены данные о выделении измененных форм возбудителя туберкулеза больными, длительно лечившимися химиопрепаратами с сохранившимися кавернами в легких. У таких больных обнаружены в мокроте микобактерии туберкулеза, не растущие на питательных средах, зернистые, в виде кокков формы, L-формы, ультрамелкие, фильтрующиеся формы.

До настоящего времени не удалось выяснить эпидемиологическую опасность этих измененных форм микобактерий и их ре-вертантов. Если доказана их роль в эндогенной реактивации туберкулеза, то вопрос о возможности развития туберкулеза в результате экзогенной инфекции или суперинфекции остается открытым. Тем не менее лица с незакрывшимися кавернами, с множественными, особенно крупными очагами, туберкулемой, выраженными остаточными изменениями излеченного туберкулеза характеризуются как потенциально опасные в эпидемиологическом отношении из-за возможности выделять возбудитель туберкулеза, по крайней мере при обострении или рецидиве болезни, поэтому им не разрешается работа, предусматривающая контакт с детьми, особенно раннего возраста. Больные внелегочными формами туберкулеза, выделяющие микобактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения.

Для человека эпидемиологически опасным является не только человеческий вид микобактерий, заражение может быть вызвано бычьим видом микобактерий. Особенностью заболевания туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерий, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов, частое наличие лекарственной резистентности к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.

Заражение человека может быть вызвано иногда птичьим видом микобактерий, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания, что отмечается весьма редко, оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкций в легких. У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными микобактериями, которые могут вызвать заболевание, которое в настоящее время принято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям заболевание не отличается от туберкулеза. Описаны случаи заболевания, вызванные М. kansasii, M. scrofulaceum, M. xenopei, M. intracellularae, M. fortuitum и др.

Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен: почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот и др., могут быть заражены атипичными микобактериями, которые длительное время^сохраняются в их организме.

Заболевания микобактериозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека человеку не описаны.

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя — микобактерий туберкулеза и организма человека, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека к туберкулезной инфекции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте: до 1 года и возрасте 1—5 лет. В этот период естественная резистентность еще несовершенна и остается несовершенной из-за недостаточного развития иммунологических механизмов. Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, отрицательно влияющие на восприимчивость: плохое питание, сопутствующие заболевания, очень тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень важное влияние на течение инфекционного процесса имеет наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим отличается эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза от клинического, при котором изучается индивидуум — больной или обследуемый человек. С этих позиций очень важно выделить среди населения группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Эти группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.

Повышенный риск развития первичных форм туберкулеза с учетом патогенеза туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с повышением возраста среди населения увеличивается число инфицированных туберкулезом лиц, достигая к 40 годам в среднем 70—90%. Число людей, инфицированных туберкулезом, также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность населения туберкулезом, который выражается в процентах. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводится противотуберкулезная вакцинация новорожденных и детей, определение показателя инфицированности населения встречает большие трудности из-за появления положительной туберкулиновои пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.

Риск заражения туберкулезом в результате попадания микобактерий туберкулеза в организм инфицированного человека может быть установлен при помощи повторных туберкулиновых проб по числу лиц с виражом туберкулиновых реакций. Обычно это определяется отдельно в каждой возрастной когорте. Такой способ называется прямым методом определения риска заражения туберкулезом. Возможно также определение риска заражения по числу больных, заболевших туберкулезным менингитом в возрасте 0—4 года. Наибольшее распространение за рубежом получил метод, разработанный TSPU — Международным отделом эпидемиологических исследований по туберкулезу в Гааге (Голландия) на основании результатов массовой тубер-кулинодиагностики в условиях применения повторных туберкулиновых проб в течение года одним и тем же возрастным когортам населения. С помощью разработанных математических расчетов возможно не только рассчитать риск заражения, но и определить число больных заразными формами туберкулеза, так как существует прямая взаимосвязь между числом больных заразными формами туберкулеза и уровнем инфицированное™ населения. Было принято положение о том, что если риск заражения превышает 1% в год, его можно характеризовать как «большой», или «высокий»; если риск заражения меньше 1%, он характеризуется как «малый», или «низкий». Путем расчетов установлено, что и в настоящее время невыявленный больной заразной формой туберкулеза за 1 год может заразить 10—12 неинфицированных людей. Эти данные могут быть объяснены тем, что микобактерии туберкулеза в течение месяца могут воспроизводить 30 генераций, так как для репродукции каждой микобактерии туберкулеза требуется около 20ч. Вследствие этого при прогрессирующем течении туберкулеза и образовании каверн в легком развивается высокая опасность заражения окружающих.

Вторичный туберкулез развивается у инфицированных лиц в любом возрасте, но чаще всего у мужчин в возрасте 49— 59 лет.

Вторичный туберкулез в настоящее время чаще всего развивается вследствие реактивации старых туберкулезных изменений у лиц, инфицированных туберкулезом или перенесших заболевание. Возможно также развитие вторичного туберкулеза вследствие суперинфекции, т. е. повторного заражения ранее инфицированных лиц. В частности, это подтверждается выявлением у впервые заболевших туберкулезом лиц микобактерий, устойчивых к различным противотуберкулезным препаратам. Если удается найти источник заражения, то в таких случаях, как правило, больной, явившийся источником заражения, выделяет микобактерии с теми же свойствами.

Дифференциальная диагностика ранних форм туберкулеза легких

При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторичные формы туберкулеза (в клинических условиях также далеко не всегда имеются данные, позволяющие различать эти формы заболевания), поэтому случаи заболевания туберкулезом, несмотря на их разный патогенез, регистрируются суммарно.

Случаем заболевания туберкулезом считается развитие любой клинической формы с наличием клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об активности заболевания. Такой подход к определению случая заболевания туберкулезом признается далеко не во всех странах, хотя близкие к этому определения существуют в Германии, Дании, США, Франции и ряде других экономически высокоразвитых стран. Для развивающихся стран Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения и Международный противотуберкулезный союз рекомендовали другой подход: случаем заболевания туберкулезом расценивается заболевание туберкулезом с выделением микобактерий методом микроскопии (7, 8, 9-й доклады Комитета экспертов по туберкулезу ВОЗ). Всех остальных больных не рекомендовалось регистрировать и для них был предложен термин: подозрение на туберкулез. Естественно, при таком определении учитывается примерно 30—50% заболевших туберкулезом. Ошибочность такого подхода была зафиксирована на Международной конференции по туберкулезу в 1982 г. в Аргентине, особенно применительно к больным детского возраста с развитием милиарного туберкулеза, менингита, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и периферических, плевры и полисерозита. Такие больные в соответствии с вышеназванным определением в развивающихся странах также не учитываются, что, конечно, неправильно.



Число случаев заболевания туберкулезом определяется численностью больных заразными формами заболевания — источником заражения, численностью и плотностью населения, его возрастно-половым составом, образом и материально-культур-ным уровнем жизни, что определяет частоту заражения туберкулезом. Для отдельных территорий со значительным числом крупного рогатого скота и других животных, пораженных туберкулезом, необходимо учитывать и этот резервуар инфекции.

Проведенные эпидемиологические исследования позволили рассчитать для целого ряда территорий и стран ежегодный риск заражения туберкулезом.

Анализ числа заболевших туберкулезом в различных группах населения еще в 1966 г. позволил Horwitz установить, что наибольший риск заболевания туберкулезом в экономически развитых странах, в которых в послевоенный период отмечается постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, имеют инфицированные лица, а наименьший — неинфицированные, но вакцинированные вакциной БЦЖ (рис. 61). В последующем'эти данные были подтверждены многими исследователями.

Заболеваемость туберкулезом на 100000 населения

Оказалось также, что наибольший риск среди инфицированных имеется у лиц с наличием остаточных изменений излеченного туберкулеза (спонтанно или в результате проведенного лечения). Именно поэтому за данной группой населения в нашей стране организовано диспансерное наблюдение по VII группе учета в противотуберкулезных диспансерах.

В последние годы доказано, что риск развития туберкулеза (преимущественно за счет эндогенной реактивации) значительно возрастает у так называемых носителей остаточных изменений излеченного туберкулеза при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после резекции желудка, хронические неспецифические заболевания легких с периодическими воспалительными реакциями, системные заболевания, потребовавшие длительного применения кортикостероидов.

О распространенности туберкулеза в стране или какой-либо территории принято судить по эпидемиологическим показателям. Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом, который исчисляется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. или 10 тыс. населения. Более детальное представление о структуре заболевших больных туберкулезом могут дать показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочных форм, заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания; последний показатель в свою очередь может быть еще более детализован: бактериовыделение обнаружено методом микроскопии или при посеве материала на питательных средах. Часто выделяется заболеваемость деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Совокупность приведенных выше показателей, а также удельный вес различных проявлений туберкулеза среди всех впервые зарегистрированных больных позволяет получить довольно детальное представление о заболеваемости туберкулезом. Например, высокий показатель заболеваемости^ фиброзно-кавернозным туберкулезом или его высокий удельный вес среди заболеваемости органов дыхания свидетельствует о большом резервуаре инфекции среди населения, плохо поставленной работе по раннему выявлению больных, а также большом рассеивании туберкулезной инфекции среди окружающего населения.

Показатель заболеваемости может быть также рассчитан среди различных возрастных групп у мужчин и женщин. При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детского населения, не менее важное значение имеет показатель заболеваемости детей от 0 до 1 года жизни, особенно при большом удельном весе детей среди всего населения. Последние два показателя свидетельствуют о высоком риске первичного заражения из-за наличия источников распространения, условий, способствующих рассеиванию инфекции, восприимчивости коллектива и слабо поставленной работе по выявлению и профилактике туберкулеза.

Показатели заболеваемости туберкулезом должны анализироваться в совокупности с методикой организации выявления больных туберкулезом, что дает возможность оценить степень осведомленности лечебно-профилактических учреждений и противотуберкулезных диспансеров о распространенности туберкулеза среди населения. В большинстве стран Европы, США, а также во всех развивающихся странах Азии, Африки, Латинской Америки выявление больных туберкулезом организовано среди лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля с выделением мокроты и других грудных симптомов. Такой принцип, как правило, свидетельствует о низкой степени осведомленности, особенно при недостаточной санитарной грамотности населения и доступности получить медицинскую помощь. Гораздо выше осведомленность при осуществлении массовых осмотров населения с максимально возможным его охватом (90—95%). Поэтому в странах, в которых выявление больных туберкулезом организовано по принципу обращаемости больных с грудными симптомами за медицинской помощью, периодически проводятся осмотры населения на выбранных территориях, позволяющие получить данные, которые возможно будет распространить на всю территорию страны, штата, провинции, области и т. д. и рассчитать число имеющихся больных туберкулезом на соответствующее население.

Чем больше разница между данными о заболеваемости туберкулезом по материалам ежегодной регистрации и полученными при проведении массового осмотра населения, тем меньше осведомленность о его распространении.

Методика осмотров варьирует в зависимости от имеющихся возможностей: в развивающихся странах, как правило, это подворные обходы населения, выявление лиц с наличием'кашля и выделением мокроты, сбор ее у этих лиц с последующим микроскопическим исследованием или посевом на питательные среды. Естественно, что при такой методике выявляются лишь бациллярные больные.

Эпидемиология туберкулеза легких при его сочетании с хроническим алкоголизмом

В экономически высокоразвитых странах применяется флюорография с последующим дообследованием лиц с изменениями в легких. Такие исследования проводятся или на отдельных территориях, или на территории всей страны с последовательным проведением осмотра по графику.

В нашей стране, как и в других социалистических странах, для выявления больных туберкулезом используются оба принципа выявления: по обращаемости больных за медицинской помощью и при проведении профилактических осмотров населения с применением флюорографии 1 раз в 2 года. С помощью профилактических осмотров выявляется 50—60% и более всех впервые выявленных больных. Такая методика позволяет всем противотуберкулезным диспансерам иметь высокую осведомленность о заболеваемости туберкулезом среди населения.

Вторым важным эпидемиологическим показателем является болезненность туберкулезом или численность контингентов больных активным туберкулезом легких. Этот показатель также исчисляется на 100 тыс. или 10 тыс. населения на конец каждого года. Состоит он из числа впервые выявленных больных в данном году, а также всех ранее зарегистрированных больных за предыдущие годы с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса. Таким образом, число больных активным туберкулезом ежегодно пополняется за счет впервые выявленных больных и в то же время ежегодно уменьшается за счет умерших и за счет излеченных от туберкулеза при заживлении локальных изменений туберкулезного характера с потерей активности процесса. Схематически влияние численности впервые выявленных больных, излеченных и умерших от туберкулеза, было представлено в ряде эпидемиологических моделей (рис. 62).

Эпидемиологическая модель туберкулеза

Существенной разницы между этими двумя моделями нет, хотя модель Steinbruck более полная, так как отражает не только поток выявленных больных, но и лиц с рентгенологическими изменениями в легких, т. е. группу повышенного риска развития туберкулеза. В модели А. Г. Хоменко (рис. 63) дифференцированно представлены различные группы населения с точки зрения их взаимосвязи с туберкулезной инфекциеи и выделены группы впервые выявленных больных и с хроническим процессом.



Схема распространения туберкулеза

Эти модели свидетельствуют о динамичности показателя болезненности а также демонстрируют изменения распространенности туберкулеза как инфекционного заболевания с эпидемиологических позиций.

Контингента больных туберкулезом неоднородны по своему составу наиболее опасную часть для заражения окружающих представляют больные с постоянным или периодическим бактериовыделением. Поэтому дом, квартира или другое жилое помещение в котором постоянно живет больной с бактериовыделением расценивается как очаг туберкулезной инфекции. При большом количестве очагов создается эпидемиологическая опасность не только для членов семьи, находящихся в постоянном тесном контакте (бытовой контакт), но и для всего окружающего населения, особенно для детей и подростков. В очагах туберкулезной инфекции проводятся санитарно-профилактические мероприятия по профилактике туберкулеза, а все лица находящиеся в контакте с больным, выделяющим микобактерии, относятся к группе повышенного риска развития туберкулеза и подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулезных диспансерах.

Остальные больные активным туберкулезом без обнаруженного выделения микобактерий должны расцениваться как потенциально опасные в эпидемиологическом отношении, так как у них в случае ухудшения в течении заболевания может появиться бактериовыделение, что создает опасность рассеивания туберкулезной инфекции.

Смертность — число умерших от туберкулеза в течение года на каждые 100 тыс. или 10 тыс. населения. Показатель смертности является также весьма важным, хотя известны высказывания о том что значение его снижается в современных условиях. Однако с такой точкой зрения нельзя согласиться, так как уровень смертности оказывает прямое влияние на численность контингентов больных активным туберкулезом и без учета показателя смертности нельзя правильно оценить снижение показателя болезненности. Кроме того, показатель смертности характеризует качество лечения больных туберкулезом, а также качество раннего выявления и диагностики В частности, состояние работы по диагностике туберкулеза иллюстрируется показателем смертности, а также удельным весом лиц, у которых диагноз туберкулеза поставлен только после смерти, или у больных, наблюдавшихся врачом менее года.

С эпидемиологических позиций также важно выяснить, наступила ли смерть при содержании больного в больнице или дома так как пребывание тяжелого, умирающего больного в домашних условиях представляет большой риск для окружающих из-за рассеивания микобактерий, трудностей при проведении уборки и ухода за таким больным.

Таким образом, совокупность показателей заболеваемости, болезненности и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности определяющие эпидемический процесс как в целом по стране, так и применительно к различным ее регионам и территориям.