Вы здесь

Экспертиза трудоспособности и трудоустройство больных туберкулезом

Трудоспособность отражает соотношения между физическими и психическими функциями организма и требованиями, которые ему предъявляет профессиональный труд. Трудоспособность оказывается нарушенной, если человек не может выполнять работу в своей профессии со средней типичной для большинства лиц данной профессии производительностью труда. Вследствие заболевания туберкулезом трудоспособность человека может оказаться пониженной или полностью утраченной (временно, постоянно или длительно). Нарушение трудоспособности при туберкулезе, помимо медицинских факторов, может быть обусловлено и рядом других: профессиональными, социальными, эпидемиологическими.

Восстановление трудоспособности является одной из главных целей процесса реабилитации больных туберкулезом. В осуществлении этой задачи фтизиатры опираются не только на социалистическую систему здравоохранения, позволяющую бесплатно и в оптимальные сроки излечить больного, но и на ряд законодательных актов социального характера, обеспечивающих возможность больному лечиться без ущерба для материального благополучия его семьи и без опасения быть уволенным с работы в период и после окончания эффективного лечения.

Важная роль в реабилизации принадлежит экспертизе трудоспособности больных туберкулезом. Ее правильная оценка позволяет освобождать больного от работы не только в случаях, когда он по своему состоянию не в силах трудиться, но и тогда, когда он, казалось бы, может, но не должен работать в целях предупреждения обострения или рецидива болезни. Подобная точка зрения при экспертизе временной нетрудоспособности способствует снижению инвалидности при туберкулезе и своевременному направлению больных на ВТЭК при появлении признаков стойкой нетрудоспособности. Вместе с тем задачей экспертизы трудоспособности является и предотвращение необоснованно длительных срокоз освобождения больных с восстановленной трудоспособностью от работы, что имеет важное экономическое значение и способствует устранению неблагоприятного психологического влияния бездеятельности.



Больной считается временно нетрудоспособным, если имеются реальные перспективы восстановления нарушенной трудоспособности в регламентированные специальными постановлениями сроки. Экспертиза временной нетрудоспособности возложена на врачебно-консультационные комиссии (ВКК), в состав которых в противотуберкулезном диспансере входят главный врач (его заместитель по лечебной части или зав. отделением) и лечащий врач. Функцией ВКК является и направление больных на ВТЭК с целью получения заключения о долечивании или определения группы и причины инвалидности, а также рекомендаций по рациональному трудоустройству больных, не являющихся инвалидами. Заключения ВКК по трудоустройству оформляются специальной справкой (на различные сроки или постоянно) и являются в соответствии с законодательством обязательными для выполнения администрацией предприятий, где работают больные. Вся деятельность ВКК регистрируется в специальном журнале, который ведет средний медицинский работник (секретарь ВКК).

Экспертиза временной нетрудоспособности при туберкулезе осуществляется в соответствии с Инструкцией ВЦСПС и Министерства здравоохранения СССР «О порядке выдачи застрахованных больничных листов». Больным туберкулезом рабочим и служащим, согласно постановлению Совета Министров СССР, предоставлены большие льготы по социальному страхованию. Аналогичные льготы по постановлению Совета Министров СССР и ВЦСПС получили и члены колхозов. Указанные постановления обеспечивают возможность предоставления больным туберкулезом на период лечения длительного больничного листа. Однако не позднее 10 мес со дня наступления нетрудоспособности или не позднее 10 мес в общей сложности в течение последних 12 мес при повторных выдачах больничных листов в связи с туберкулезом больные, трудоспособность которых еще не восстановилась, должны быть направлены для освидетельствования на ВТЭК. Если нет еще признаков инвалидности и имеются достаточные основания надеяться на восстановление трудоспособности в ближайшие 1-—2 мес (иногда более), ВТЭК может разрешить продление больничного листа на необходимый для долечивания срок (чаще речь идет о лицах молодого возраста со свежими формами туберкулеза, а также о больных, перенесших экономные резекции легких). Долечивание может быть рекомендовано ВТЭК и в тех случаях, когда есть надежда, что впоследствии больной сможет приступить к работе в облегченных условиях, т. е. вместо II группы ему будет установлена III группа инвалидности1. Необходимо, однако, иметь в виду, что за больным сохраняется место работы в течение года. Приведенные ниже положения распространяются и на работающих пенсионеров по возрасту независимо от того, работают ли они постоянно или временно (2 мес в году). Длительный больничный лист (до 10 мес) может быть выдан не только впервые заболевшим туберкулезом, но и больным с рецидивами или обострениями процесса в случаях, когда последние возникают относительно редко (1 раз в 2—3 года и более), а трудовой прогноз благоприятный. При обострениях и рецидивах процесса отмечаются большие сроки больничного листа, чем у впервые выявленных больных (особенно при деструктивных формах туберкулеза), и почти в 2 раза чаще имеет место установление инвалидности.

В вопросах экспертизы трудоспособности следует исходить из оценки всех определяющих ее факторов, которые можно подразделить на медицинские (биологические. — по А. Г. Каминскому, 1971) и социальные.

Медицинский фактор — это прежде всего правильно установленный диагноз, от которого зависит клинический прогноз и научно обоснованное экспертное заключение [Арбатская Ю. Д. и др., 1978]. Оно строится на основании данных комплексного клинического обследования больного с учетом формы и фазы туберкулезного процесса, характера и распространенности морфологических изменений, особенностей течения заболевания и степени функциональных нарушений. Индивидуальная реактивность организма и уровень его компенсаторных возможностей весьма вариабельны, в связи с чем нередко функциональные нарушения не соответствуют морфологическим изменениям. Так, иногда больные фиброзно-кавернозным туберкулезом при отсутствии у них интоксикации и нарушения функций дыхания и кровообращения длительно сохраняют трудоспособность в профессиях, адекватных состоянию их здоровья. В то же время ограниченный очаговый туберкулез может сопровождаться выраженными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности. Поэтому на основании лишь клинического диагноза, без учета особенностей течения туберкулеза, характера и эффективности проводимых лечебных мероприятий, тяжести функциональных нарушений нельзя определить клинический прогноз заболевания и принять квалифицированное экспертное решение.

При оценке трудовых возможностей больного не меньшее (а иногда и большее) значение имеют социальные факторы: профессия, образование, квалификация, производственный опыт, конкретные условия и характер трудовой деятельности (степень тяжести физического труда и нервно-психического напряжения), темп выполняемых производственных операций, рабочее положение и поза больного, метеорологические условия и т. д., а также степень эпидемической опасности больного для окружающих. Изучение конкретных условий труда позволяет избежать ошибок в экспертной оценке, поскольку нередко при одной и той же профессии имеет место различный характер трудовой нагрузки. Например, работа кочегара, вручную загружающего топку каменным углем, относится к категории тяжелого физического труда, тогда как при газовом отоплении физическая нагрузка у кочегара незначительная.

Трудовой и клинический прогноз часто совпадает (например, в случаях благоприятного течения туберкулеза у больного с непротивопоказанной профессией или, наоборот, при прогрессирующем, несмотря на лечение, фиброзно-кавернозном процессе, отягощенном легочно-сердечной недостаточностью II—III степени и амилоидозом). В то же время нередки случаи расхождения между клиническим и трудовым прогнозом. Так, у больного-летчика (матроса, шахтера), перенесшего распространенный инфильтративный туберкулез в фазе распада с формированием больших остаточных изменений, клинический прогноз будет благоприятным в противоположность трудовому (точнее профессиональному) , поскольку возникает необходимость в профессиональной переориентации. Если в остром периоде болезни решающим в определении трудоспособности больного является медицинский фактор, то при выписке на работу следует руководствоваться как медицинскими, так и социальными критериями восстановления трудоспособности.

Трудоспособность больных нельзя считать полностью восстановленной, пока не будет достигнуто затихание процесса — исчезновение интоксикации, заживление каверн, стабилизация рентгенологической картины, исчезновение МВТ, нормализация картины крови и других клинико-лабораторных показателей, в том числе функции кардиореспираторной системы. С учетом приведенных выше критериев, а также характера трудовой деятельности больного он может быть признан трудоспособным в показанной профессии еще до окончания курса лечения и ранее предельного срока продолжительности больничного листа. Бывают и противоположные случаи, когда уже на 5—6-м месяце от начала лечения у больного выявляются признаки стойкой нетрудоспособности, обусловленные прогрессирующим, несмотря на правильно проводящееся лечение, течением заболевания с развитием необратимых морфологических и функциональных нарушений. В этих случаях больной ранее истечения предельного срока больничного листа подлежит направлению на ВТЭК для установления группы инвалидности. В то же время имеет смысл, например, полностью использовать возможности временной нетрудоспособности при быстрой инволюции процесса и благоприятном клиническом и трудовом прогнозе у больных, которые по эпидемиологическим соображениям могут быть допущены к работе в своих профессиях лишь при переводе их во II группу диспансерного учета (работники общественного питания и сферы обслуживания населения).

Профилактика туберкулеза — вакцинация

Вместе с тем в практике экспертизы трудоспособности право больных на длительный больничный лист иногда практикуется как обязанность врача освобождать от работы всех заболевших туберкулезом сроком на 10 мес. Такой подход нередко продиктован желанием обеспечить контроль за лечением больных на амбулаторном этапе. Между тем доказана возможность осуществлять контролируемую амбулаторную химиотерапию в показанных случаях без освобождения больных от работы (1966) и тем самым сократить сроки временной нетрудоспособности. На ее продолжительность влияют степень и длительность проявлений болезни, особенности ее течения, функциональные нарушения, характер и распространенность процесса, наличие распада, бактериовыделения, осложнения, быстрота инволюции, выраженность остаточных изменений, сопровождающихся нарушением функции дыхания и кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний, а также характер и условия труда больного, степень его тяжести и напряженности, эпидемиологические факторы и др. Ведущим фактором, определяющим ее продолжительность, является характер клинического и трудового прогноза.

Длительность временной нетрудоспособности тем больше, чем выраженнее нарушения функций организма, чем слабее его сопротивляемость. Наличие деструктивных изменений значительно увеличивает период временной нетрудоспособности. Так, при экссудативном плеврите, очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации она обычно не превышает 3—4 мес, но при очаговом туберкулезе в фазе распада продолжительность ее увеличивается до 7—8 мес и более.

В значительной мере влияют на продолжительность больничного листа особенности профессиональной деятельности больного. Сроки его при одной и той же форме, фазе и течении туберкулезного процесса будут различными у лиц интеллектуального труда и у больных, работа которых связана с большим физическим напряжением или с наличием производственных вредностей.

Оптимальной позицией врача должна быть выработка индивидуальной врачебной тактики с учетом допустимой и конкретно показанной продолжительности периода временной нетрудоспособности. Нарушение этого принципа приводит, в частности, к запоздалому направлению больных на оперативное вмешательство. Результатом этого нередко является увеличение объема или изменение характера операции, повышение частоты осложнений, а также более частое признание таких больных инвалидами. Однако во многих случаях причина инвалидности обусловлена не самим хирургическим вмешательством, а тем, что к моменту операции у больных исчерпаны возможности продления больничного листа.

Увеличена продолжительность оплаты больничного листа работающим инвалидам, заболевшим туберкулезом «до выздоровления или перемены группы инвалидности», но не дольше 10 мес подряд и не более 12 мес в течение 2 лёт в общей сложности. Увеличен также срок выплаты пособий по временной нетрудоспособности инвалидам вследствие туберкулеза до 4 мес подряд, но не более 5 мес в календарном году.

Лицам, у которых туберкулез обнаружен в период, когда они уволились с одной работы, но еще не оформились на другую, если с момента увольнения (по сокращению штатов, по собственному желанию и другим уважительным причинам) прошло не более 1 мес, может быть назначено пособие по временной нетрудоспособности тем предприятием, на котором больной работал до увольнения. Это позволяет уменьшить число первично признанных инвалидами вследствие туберкулеза.

В общую продолжительность временной нетрудоспособности по туберкулезу входит период санаторного лечения за вычетом числа дней очередного и дополнительного отпусков. Если больной повторно направляется в санаторий в том же календарном году (например, после нового обострения туберкулезного процесса или после хирургического вмешательства), что по существу является продолжением ранее начатого санаторного лечения", то ему выдается больничный лист на весь период повторного санаторного лечения и на время проезда в санаторий и обратно, при этом очередной и дополнительный отпуска вторично не засчитываются1. Больничный лист на весь период санаторного лечения и на время проезда выдается также лицам, которые недавно поступили на работу, и, не имея еще права на отпуск, заболели туберкулезом, а также молодым специалистам, направленным на работу. Больничный лист выдается в санатории с того дня, когда больной должен был приступить к работе; оплата больничных листов производится предприятием по месту назначения молодых специалистов.

Если больной открытой формой туберкулеза не может по какой-либо причине ехать в санаторий, ему после окончания больничного лечения может быть предоставлен отпуск по больничному листу сразу на 30 дней с правом выезда в загородные условия2.

Лицам, состоящим на учете в III и VII группах, больничные листы диспансерным учреждением, как правило, не выдаются, за исключением случаев подозрения на активацию процесса у больных, требующих освобождения их от работы по условиям труда или эпидемиологическим показаниям. В подобных же случаях больничный лист может быть выдан и тем лицам «нулевой» группы учета, которые по каким-либо причинам не госпитализируются, а обследуются и проводят пробное лечение в амбулаторных условиях.

Значительная трудовая нагрузка после длительного периода бездеятельности может способствовать снижению сопротивляемости организма больных туберкулезом и затруднять ход репа-ративных процессов. В целях более быстрой адаптации больных к своей обычной работе они решением ВКК по согласованию с администрацией предприятий могут быть переведены на другую более легкую работу с доплатой разницы в заработке (в случае его понижения) за счет средств социального страхования на срок не свыше 2 мес. В этих случаях имеет место частичная временная нетрудоспособность (в отличие от полной временной утраты трудоспособности, обусловленной выраженными нарушениями функций организма при остром течении туберкулезного процесса или его осложнениях). Частичная временная нетрудоспособность наблюдается и у больных с нерезко выраженными нарушениями функций, что препятствует продолжению ими работы по специальности (при наличии неблагоприятных производственных факторов), но позволяет, однако, выполнять другую более легкую работу. В указанных случаях больному выдается так называемый доплатной или трудовой больничный листок сроком не более чем на 10 дней с последующим продлением его на ВКК каждые 10 дней с выдачей нового больничного листа. Помимо диагноза, в определенной графе делается отметка, с какого по какое число (на 10 дней) больной переведен на другую работу, и ставится подпись главного врача. В графе «освобождение от работы» делается прочерк, а в графе «приступить к работе» пишется «продолжение больничного листа», указывается номер нового листка нетрудоспособности и ставятся подписи председателя и членов ВКК1. Срок, в течение которого больной получает доплатной больничный лист, не входит в общую продолжительность временной нетрудоспособности по туберкулезу.

Если больные нуждаются по рекомендации ВКК в переквалификации и период обучения не превышает 3 мес, то на это время выдается пособие в размере 50% среднего заработка (за последние 2 мес). При необходимости более длительных сроков для получения новой профессии больные должны направляться для освидетельствования на ВТЭК.



В случаях, когда туберкулезный процесс сопровождается выраженными и стойкими нарушениями функций организма, препятствующими выполнению в течение продолжительного времени профессионального труда или приводящими к необходимости значительно изменить условия работы, больным устанавливается группа инвалидности. Под значительными изменениями в условиях труда понимают потерю или снижение квалификации либо резкое снижение объема работы.

Документом, которым руководствуется ВТЭК в своих решениях, является «Инструкция по определению групп инвалидности».

В зависимости от тяжести заболевания, степени нарушений функций организма, клинического и трудового прогноза, общей и профессиональной подготовки больного, особенностей выполняемой им работы, возраста, трудовой направленности ВТЭК в соответствии с критериями, изложенными в инструкции, устанавливает одну из трех групп инвалидности.

Инвалидность I группы определяется при полной постоянной или длительной потере трудоспособности у лиц, нуждающихся в повседневном систематическом постороннем уходе (помощи). Это больные хроническим прогрессирующим распространенным туберкулезом, как правило, деструктивным (диссеминирован-ным, фиброзно-кавернозным), либо с его последствиями (исход в цирроз, диффузный пневмосклероз), сопровождающимися дыхательной недостаточностью II—III степени и другими осложнениями, а также сопутствующими заболеваниями. Инвалидность I группы нередко устанавливается также после тяжелых хирургических вмешательств, сопровождающихся значительными функциональными нарушениями (пневмонэктомия, кавернотомия и др.), особенно при наличии послеоперационных осложнений или вспышки туберкулезного процесса.

Инвалидность II группы определяется в случаях, когда имеются значительные функциональные нарушения, обусловленные туберкулезом, препятствующие трудовой деятельности (но они не вызывают необходимости в постоянной посторонней помощи) или она противопоказана вследствие возможности улучшения течения заболевания. Чаще это больные кавернозным, фиброзно-кавернозным, диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада с выраженной интоксикацией, циррозом легких при наличии сердечно-легочной недостаточности II степени или умеренной дыхательной недостаточности I или I—II степени с нарушением кровообращения. Инвалидность устанавливается и при других формах деструктивного туберкулеза, если больные нуждаются в длительном лечении, но исчерпано право на продление больничного листа, или если они не имеют права на назначение пособия по временной нетрудоспособности (в этих случаях для освидетельствования во ВТЭК требуется разрешение органов социального обеспечения). Лицам с перечисленными выше хроническими и распространенными формами туберкулеза с явлениями устойчивой компенсации, дыхательной недостаточностью I—II степени, больным в возрасте до 45 лет, лечившимся с клиническим эффектом, но имеющим дыхательную недостаточность II степени, инвалидность II группы может быть установлена и в тех случаях, когда труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных условиях1.

Под специально созданными условиями понимается работа инвалидов в спеццехах для больных туберкулезом, создаваемых на ряде предприятий, где предусмотрены особые условия: сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм, систематический медицинский контроль за состоянием здоровья инвалидов, льготное питание и др. К специально созданным условиям относится также надомная работа, выполняемая инвалидами без установленных норм выработки и продолжительности рабочего дня. Предприятие обеспечивает инвалида сырьем, нужным инвентарем; при необходимости сырье доставляется инвалиду на дом, где осуществляется и прием готовой продукции. Специально созданные облегченные условия (аналогичные условиям в спеццехах) могут быть обеспечены инвалидам по договоренности с администрацией и в обычных цехах (предприятиях, учреждениях): нерегламентиро-ванный рабочий день, возможность дополнительных перерывов в работе, выполнение части работы на дому и пр.

Инвалидность III группы устанавливается лицам, у которых вследствие заболевания туберкулезом возникает необходимость перевода на работу по другой профессии более низкой квалификации или изменения условий труда в своей профессии, приводящего к значительному сокращению объема производственной работы. Это относится как к впервые выявленным больным, у которых не удалось получить полного клинического эффекта, так и больным хроническими и деструктивными формами туберкулеза ограниченной протяженности с торпидным течением процесса, редкими непродолжительными вспышками, умеренной интоксикацией, дыхательной недостаточностью I степени. При установлении III группы инвалидности иногда социальные или эпидемиологические факторы являются более весомыми, чем клинические: при одинаковом характере туберкулезного процесса решающим в экспертизе трудоспособности будут особенности профессиональной деятельности больного.

Перевод больных на другую работу нередко сопровождается снижением заработка (в 7з случаев, по нашим данным). Однако снижение заработка может рассматриваться в качестве критерия для установления III группы инвалидности лишь тогда, когда заработок уменьшился в результате перевода больного на работу более низкой квалификации.

Инвалидность III группы может устанавливаться бессрочно, независимо от выполняемой работы, при деформациях грудной клетки, обусловленных оперативным вмешательством (резекция пяти и более ребер при наличии дыхательной недостаточности) и после удаления легкого1.

Необходимо отметить, что III группа инвалидности устанавливается лишь тем членам колхоза, у которых она явилась следствием профессионального заболевания или трудового увечья (инвалидность I и II групп устанавливается колхозникам на тех же основаниях, что и рабочим и служащим).
1 См. п. 6. разд. III и п. 10 разд. I Перечня заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается ВТЭК без указания срока переосвидетельствования ,(1956, 1965 гг.).

Особого рассмотрения заслуживает вопрос об установлении причинной связи инвалидности вследствие туберкулеза с пребыванием на фронте. Предлагают использовать в этих целях следующие критерии:

  • а) выявление рецидива туберкулеза, перенесенного в период Великой Отечественной войны или спустя 5 лет после пребывания на фронте;
  • б) выявление диссеминированного туберкулеза в сроки свыше 5 лет пребывания на фронте, если в период войны был экссудативный плеврит;
  • в) возникновение туберкулеза в зоне проникающего ранения грудной клетки, полученного на фронте, или в зоне перенесенного на фронте неспецифического заболевания легких;
  • г) возникновение хронического неспецифического заболевания легких в зоне посттуберкулезных изменений или выявление значительных функциональных нарушений дыхания и легочного кровообращения у лиц, излеченных от туберкулеза, развитие которого было связано с пребыванием на фронте;
  • д) наличие ишемической болезни сердца, осложняющей выраженную дыхательную недостаточность, обусловленную перенесенным туберкулезом, связанным с пребыванием на фронте.

На каждого больного, который нуждается в освидетельствовании во ВТЭК, заполняется «Направление на ВТЭК». При первичном заполнении этого документа указываются характеристика, течение туберкулеза, применявшееся лечение и его эффективность, а также данные объективного обследования больного на момент направления на ВТЭК, обязательно указываются дата и метод обнаружения каверны и микобактерий туберкулеза, дата их исчезновения, результаты исследования функции кардиореспираторной системы, бронхо-логического, рентгенологического обследования (с приложением рентгенограмм, томограмм); указываются число дней временной нетрудоспособности по основному и сопутствующим заболеваниям в текущем году, клиническая характеристика туберкулеза (по классификации) и диагноз сопутствующих заболеваний. При направлении инвалидов на переосвидетельствование отмечается динамика заболевания за прошедший период.

Санитарная профилактика туберкулеза

Следует подчеркнуть, что использование современных методов исследования функции дыхания и кровообращения значительно повышает качество экспертизы трудоспособности больных туберкулезом. Наиболее квалифицированно оно осуществляется в специализированных туберкулезных ВТЭК организуемых на базе областных (крупных городских) диспансеров. При отсутствии специализированных туберкулезных ВТЭК экспертиза трудоспособности больных туберкулезом проводится по заключениям противотуберкулезных учреждений общими ВТЭК.

Рациональное трудовое устройство больных туберкулезом и инвалидов играет важную роль в их реабилитации. Осуществляться оно должно возможно раньше, ибо раннее трудоустройства играет роль профилактики инвалидности. ВКК. диспансеров должны широко использовать свое право в индивидуальном трудоустройстве больных, не являющихся инвалидами, и давать свои рекомендации на основе изучения в каждом конкретном случав условий и характера труда больного. Трудоустройству подлежат больные как впервые выявленные, так и с ограниченными хроническими процессами, занятые в профессиях с непо-казанными условиями труда; больные, перенесшие различные хирургические вмешательства, занятые на работах, требующих значительного физического напряжения, а также лица, которые не могут быть допущены к работе по эпидемиологическим причинам.



К противопоказанным условиям труда относятся: метеорологические факторы, т. е. необходимость выполнять работу на открытом воздухе в любую погоду; микроклиматические, т. е. связанные с высокой или низкой температурой, влажностью и скоростью движения воздуха или их перепадами в помещениях; загрязнение воздуха вредными парами, пылью, газами, раздражающими дыхательные пути. В большинстве случаев к противопоказанным условиям труда относится и работа в ночную смену, а также связанная с большим физическим и психическим напряжением. Данные условия труда противопоказаны как больным, так и многим клинически излеченным лицам.

Рациональное трудоустройство осуществляется путем: облегчения условий труда с оставлением больного на прежней работе; улучшения санитарно-гигиенических условий труда; освобождения от ночных смен и от работы, связанной с вдыханием вредных паров, газов, а также путем обучения новым профессиям, непосредственно на производстве (совхозах, колхозах) либо в период лечения на курсах, организованных на базе лечебно-трудовых мастерских стационаров или санаториев.

Трудовое устройство инвалидов является важной государственной задачей, возложенной на органы социального обеспечения. Привлечение инвалидов вследствие туберкулеза к работе не только способствует их социально-трудовой реабилитации, но и вносит существенный вклад в народное хозяйство, компенсируя в определенной мере экономический ущерб от этого заболевания.

Вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции ВТЭК, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности или при переосвидетельствовании инвалидов дать конкретные рекомендации по его трудовому устройству. Однако они могут являться обязательными для инвалидов только в том случае, если их осуществление обеспечиваётся реальными возможностями. Поэтому трудовые рекомендации в соответствии с п. 2 Положения о ВТЭК должны строиться на основе изучения условий труда работающих инвалидов непосредственно на предприятиях и в сельском хозяйстве с целью выявления доступных им работ и профессий. Важная роль в трудовом устройстве инвалидов принадлежит составлению перечня должностей и видов работ, подлежащих преимущественному замещению инвалидами. Руководители предприятий и организаций обязаны сообщить органам по использованию трудовых ресурсов и органам социального обеспечения сведения о вакантных должностях и рабочих местах, на которых могут быть использованы трудоспособные пенсионеры и инвалиды. Замещение этих должностей должно контролироваться органами социального обеспечения и профсоюзными организациями. Ими же совместно с членами ВТЭК и врачами противотуберкулезных диспансеров должна осуществляться проверка правильности трудового устройства инвалидов.

Указанные положения распространяются и на сферу сельскохозяйственного производства.

Заключения ВТЭК о трудовом устройстве инвалидов основываются на возможности применения различных форм их социальной реабилитации. Больным туберкулезом с ограниченной трудоспособностью, особенно лицам молодого и среднего возраста, целесообразны формы индивидуального и коллективного трудоустройства в условиях обычного производства (по типу специализированных участков, рабочих мест, облегченных видов труда). Лицам среднего и старшего возраста с функционально компенсированными хроническими процессами более подходят надомные виды труда. Важное значение имеют специальные цеха, которые способствуют не только рациональному трудоустройству, но и профессиональной подготовке инвалидов, в перспективе у которых возможное восстановление трудоспособности. Весьма эффективна профессиональная реабилитация инвалидов по туберкулезу в профтехучилищах и техникумах системы социального обеспечения.

Определенную роль в социальной реабилитации инвалидов и пенсионеров играют и лечебно-трудовые мастерские противотуберкулезных диспансеров, о чем свидетельствует опыт ряда учреждений Москвы.