Вы здесь

Диспансерное наблюдение

Одной из основ диспансерного метода является организация постоянного, непрерывного и активного наблюдения за всеми больными, состоящими на учете, а также за категориями здоровых лиц, относящихся к группам риска. С точки зрения эпидемиологической опасности, клинического состава, прогноза, развития репаративных процессов, нуждаемости в применении тех или иных методов лечения и профилактики эти контингента разнообразны. Этими различиями объясняется необходимость дифференцированного подхода к характеру и длительности наблюдения и распределению диспансерного контингента на различные группы, что нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения «Об утверждении методических указаний по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями».

Диспансерная группировка. При отнесении состоящего на диспансерном учете лица в соответствующую группу наблюдения принимаются во внимание в первую очередь:

  • 1) клинико-анатомическая форма, фаза процесса;
  • 2) наличие бактериовыделения;
  • 3) характер и объем остаточных изменений;
  • 4) факторы, отягощающие течение заболевания и его прогноз.

Остаточными называются неактивные изменения туберкулезной этиологии, обнаруживаемые в легких как у лиц, перенесших в прошлом туберкулез, и излеченных от него в результате применения терапевтических методов, так и при спонтанном излечении, выявляемом обычно при профилактическом осмотре («рентгеноположительные» лица). С точки зрения степени опасности реактивации рекомендуется различать малые и большие остаточные изменения. К малым остаточным изменениям относятся небольшой фиброз, единичные, четко очерченные очаги, мелкие кальцинаты. Более распространенные остаточные изменения рассматриваются как большие; сюда же следует причислить образования, развивающиеся при неполноценном заживлении (множественные и осум-кованные очаги, цирроз), если в результате достаточно длительного наблюдения установлена их неактивность.

Противотуберкулезный диспансер

Отягощающими принято считать факторы, способные ослабить сопротивляемость организма туберкулезной инфекции, например некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесенная резекция желудка, заболевания легких пылевой этиологии, психические расстройства, в частности шизофрения), алкоголизм, наркомания, беременность, роды, аборты, лактация, а также неблагоприятные условия труда и быта. Наличие отягощающих факторов имеет определенное прогностическое значение и диктует известную осторожность при решении вопроса о переводе больного в неактивную группу или о снятии бактериовыделителя с эпидемиологического учета.

Взрослые, состоящие на диспансерном учете, распределяются на следующие группы учета: I группа — активный туберкулез органов дыхания; II группа — затихающий активный туберкулез органов дыхания; III группа — клинически излеченный туберкулез органов дыхания; IV группа — здоровые, состоящие в контакте с бактериовыделителем; V группа — внелегочные локализации туберкулеза; VII группа — лица с повышенным риском заболевания (рецидив). Для взрослых VI группа учета не применяется. Кроме того, в «нулевую группу» включается временно — до уточнения степени активности туберкулез органов дыхания неясной активности.

Первая группа учета. Наибольшего внимания заслуживает I группа учета, в которую входят все больные туберкулезом органов дыхания в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, а также больные с экссудативным плевритом. Это группа углубленной «диспансерной обработки»; отнесенные к этой группе больные подвергаются систематическому лечению (антибактериальному, хирургическому, санаторному, больничному), а в их домашней обстановке проводятся санитарно-профилактические мероприятия. В отношении больных первой группы диспансер ставит себе целью добиться клинического излечения, восстановления трудоспособности, а в соответствующих случаях —санации очага туберкулезной инфекции. Внутри этой группы выделяются бактериовыделители (I + ), состоящие на особом учете. Частота посещения диспансера больными I группы находится в зависимости от применяемых методов лечения, но не реже 1 раза в месяц. Участковый врач посещает этих больных на дому 1—2 раза в год.

Первая группа состоит из двух подгрупп (IA, IБ). В подгруппу IA входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза, а также с обострением или рецидивом после ранее проведенного эффективного лечения. К подгруппе IБ относятся больные, у которых вследствие несвоевременного выявления или неполноценно проведенного либо неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс. В свою очередь подгруппа IБ делится на две категории:

  • 1) больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких при наличии бактериовыделения и каверн свыше 2 лет;
  • 2) больные, не выделяющие микобактерии туберкулеза при наличии осумкованной эмпиемы или туберкуломы в фазе распада.

Больные подгруппы IA при отсутствии отягощающих факторов могут быть переведены во II группу учета после эффективного завершения основного курса химиотерапии или через год после успешно проведенной операции резекции легкого. Лица с малыми формами туберкулеза легких без распада и бактериовыдеЛения при полном рассасывании или небольших остаточных изменениях и при отсутствии симптомов активности процесса могут быть переведены из I непосредственно в III группу учета. Больные подгруппы IБ, не состоящие на учете бактериовыде-лителей, переводятся во II группу не ранее чем через год после ликвидации полости распада или эмпиемы. Бывшие бактериовыделители снимаются с эпидемиологического учета через 9—12 мес после исчезновения микобактерий в мокроте и закрытия полости распада. При наличии отягощающих обстоятельств или плохом заживлении больные продолжают состоять на учете еще 1—2 года, чтобы можно было многократными исследованиями (в том числе обязательны посевы) доказать стойкость абациллиро-вания.

В ходе наблюдения за больными, отнесенными к подгруппе IA, рекомендуется производить рентгенограммы каждые 2 мес, а определение лекарственной чувствительности в ходе химиотерапии — каждые 3 мес. У больных, состоящих в подгруппе IБ, рентгенография производится I раз в 3—6 мес, а лекарственная чувствительность микобактерий определяется 1 раз в год, но в периоде проведения химиотерапии — каждые 3 мес.

Определение активности туберкулезного процесса

Вторая группа учета. В нее включают больных, у которых наблюдается тенденция к затиханию процесса и излечению, но процесс еще полностью не потерял своей активности. Сюда в первую очередь относятся больные очаговыми формами, являющиеся, как правило, доброкачественными и излечимыми, а также с диссеминирован-ными формами, туберкуломами, больные, перенесшие хирургическое вмешательство — с выраженными репаратив-ными явлениями (фазы рассасывания и уплотнения). Эти больные также нуждаются в систематическом наблюдении и проведении лечебно-профилактических и общеоздоровительных мероприятий, так как благоприятное течение процесса на определенном этапе хотя и указывает на хороший прогноз, но не является полной гарантией против возможности его обострения и прогрессирования. Этим больным рекомендуется проведение коротких 2—3-месячных (обычно весной и осенью) курсов химиотерапии в амбулаторных или санаторных условиях. Они должны посещать диспансер не реже 1 раза в 3 мес, а во время проведения курса лечения — не реже 2 раз в месяц. В ходе наблюдения больных II группы следует проводить: рентгенографическое обследование 1 раз в 3—6 мес; исследование на бактериовыделение 1 раз в 3 мес методом бактериоскопии, а у выделявших в прошлом микобактерии туберкулеза или имевших полость распада, кроме того, не реже 1 раза в год методом посева.



При отсутствии явлений активности и отягощающих факторов больные с малыми остаточными изменениями наблюдаются во II группе обычно в течение 1 года. Но при больших остаточных изменениях или при наличии отягощающих факторов, а также у больных, перенесших хронический деструктивный процесс, срок наблюдения во II группе удлиняется еще на 1 год. Это относится также к больным старше 50 лет, так как для этого возраста характерно более медленное развитие репаративных процессов. Больные с крупными туберкуломами (больше 4 см в диаметре) остаются во II группе под многолетним наблюдением. До перевода в III группу больной должен быть тщательно обследован с применением рентгенографии (при необходимости и томографии) и лабораторных анализов; особенно важно исследование мокроты или промывных вод трахеи (посев). При столь подробном исследовании иногда вскрываются признаки активности, которые могли ускользнуть от лечащего врача при текущем наблюдении. Заочный перевод больных в III группу, в течение длительного времени не посещающих диспансер, недопустим. Если у больного, состоящего на учете во II группе, наступает обострение процесса, он должен быть переведен в I группу.

Третья группа учета. В III группу учета включают больных с неактивными туберкулезными изменениями в легких, переведенных из I и II групп. Вопрос о неактивном излеченном туберкулезе легких, в том числе и вопрос о контингенте III группы учета, приобретает в настоящее время особенно важное значение по следующим причинам: неактивные туберкулезные изменения являются довольно частым источником рецидива; частота рецидивов, их предупреждение и своевременное выявление представляет собой предмет постоянной заботы диспансера и один из существенных показателей его деятельности; благодаря высокой эффективности комплексной терапии туберкулеза число излечиваемых больных увеличивается и наблюдение за ними становится трудоемкой и сложной работой, направленной на проверку устойчивости выздоровления, предупреждение рецидива и своевременное распознавание такового. Реконвалесценты посещают диспансер не реже 2 раз в год. Они должны быть предупреждены о том, что в случае ухудшения самочувствия им следует без промедления явиться к лечащему врачу. Эти лица должны соблюдать режим, диету. Им противопоказаны профессии, связанные с вдыханием газов, пыли или с неблагоприятными метеорологическими условиями. В ходе наблюдения они подвергаются рентгенографии не реже 1 раза в 6 мес. Исследование на микобактерии проводится каждое полугодие методом бактериоскопии, а у лиц, имевших в прошлом полость распада или выделявшим микобактерии,— не реже 1 раза в год методом посева.

В III группе учета выделяют две подгруппы: подгруппа IIIA с большими остаточными изменениями и подгруппа IIIБ с малыми остаточными изменениями. При наличии больших остаточных изменений или отягощающих факторов (особенно при их сочетании) рекомендуется проводить 2-месячный противорецидивиый курс химиотерапии 1—2 раза в год в амбулаторной обстановке (по показаниям — в условиях санатория). Относящихся к подгруппе IIIA следует держать на учете в III группе 3—5 лет, после чего их переводят в VII группу (VIIA), а состоящие в подгруппе IIIБ находятся в III группе 1 год, после чего они могут быть сняты с учета. В случае наступления рецидива заболевшего немедленно переводят из III в I группу.

Четвертая группа учета. Эту группу учета составляют здоровые люди, имеющие бытовой контакт (семейный или комнатный) с бактериовыделителем («бытовые контакты», «контактирующие»). Эти лица относятся к группе риска и должны проверяться в диспансере не реже 1 раза в полугодие. В случае прекращения контакта (например, после переезда бактериовыделителя или его смерти) наблюдение за контактирующими продолжается еще в течение 1 года. Если же процесс у бактериовыделителя переходит в закрытую форму, обязательное наблюдение за контактирующими может быть закончено после снятия больного с эпидемиологического учета.

Пятая группа учета. К V группе относятся больные внелегочными локализациями туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов и др.), которые состоят на особом учете, но должны быть также известны участковому фтизиатру. Последнее необходимо для своевременного выявления у этих больных возможного поражения органов дыхания. При сочетании туберкулеза легких с внелегочной локализацией туберкулеза отнесение больного к той или иной группе учета зависит от того, в каком органе проявление болезни является более активным.

V группа делится на 3 подгруппы (VA, VБ, VВ); В подгруппу VA включают больных активной формой внелегочного туберкулеза, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на излечение и восстановление трудоспособности больного и санацию очага туберкулезной инфекции. Больные внелегочными локализациями, выделяющие микобактерии туберкулеза (например, с мочой при поражении почек или гноем при свищевых формах костно-суставного или туберкулеза лимфатических узлов), состоят на учете бак-териовыделителей. К подгруппе VБ относятся больные затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VA. В подгруппе VB состоят лица с неактивными внелегочными изменениями туберкулезной этиологии либо переведенные из подгруппы VA в VБ или же взятые на учет по поводу неактивных изменении в различных органах.

Частота посещения диспансера и сроки наблюдения состоящих в V группе и ее подгруппах определяются соответствующими специалистами с учетом течения процесса и проводимого лечения. Все больные с внелегочными локализациями (равно как и излеченные) при отсутствии у них легочного процесса подлежат клинико-рентгенологическому контролю участкового фтизиатра не реже 1 раза в полугодие.

Диагностика сопутствующих туберкулезу заболеваний

Седьмая группа учета. В эту группу входят лица с повышенным риском заболевания туберкулезом или рецидива. VII группа состоит из двух подгрупп (А и Б). В подгруппе VIIA («риск рецидива») состоят лица с большими остаточными изменениями, переведенные из III группы. В подгруппу VIIB (повышенный риск заболевания) включают лиц с впервые выявленными выраженными неактивными изменениями в легких (цирроз, плотные очаги, множественные кальцинаты). При наличии отягощающих факторов в каждую из этих 2 подгрупп могут быть также взяты под наблюдение больные с малыми остаточными изменениями. Состоящих в VII группе следует осматривать в диспансере ежегодно. Им следует производить флюорограмму или рентгенограмму, а также исследование на микобактерии туберкулеза не реже 1 раза в год методом бактериоскопии бывшим бактериовыделителям и не менее 1 посева в год лицам, у которых в прошлом наблюдался хронический деструктивный процесс.

Наличие VII группы учета означает значительное увеличение контингентов диспансерного наблюдения. Однако многочисленные наблюдения советских и зарубежных исследователей подтверждают полную обоснованность контроля за лицами, включаемыми в эту группу. В современных условиях примерно 60% заболеваний активным туберкулезом в городах выявляется при рентгенологическом обследовании. При сплошном флюорографическом обследовании выраженные остаточные изменения в легких туберкулезного генеза были обнаружены среди городского населения в 4%, а среди сельского — в 7% случаев.

Нулевая группа учета. В так называемую нулевую группу (0) включают лиц с туберкулезными изменениями в легких при необходимости уточнения вопроса об их активности. Установление нулевой группы учета содействует уменьшению числа случаев гипердиагностики активного туберкулеза, которая, по данным Н. М. Рудого и соавт. (1977), в некоторых диспансерах достигала в 60-х годах 20% впервые выявленных больных, и гиподиагностики, которая доходила до 10%. Формирование контингента нулевой группы происходит в основном из выявленных при массовых обследованиях. Из включенных в нулевую группу лиц с туберкулезными изменениями сомнительной активности после проведенной пробной химиотерапии активность туберкулеза подтвердилась в 58%, а в 42% случаев изменения оказались неактивными. Длительность наблюдения в нулевой группе может быть различной, но не должна превышать 6 мес.