Вы здесь

Дифференциальная диагностика туберкулеза трахеобронхиальных лимфоузлов

Как уже указывалось, в практике работы по раннему выявлению туберкулеза у взрослых встречаются опухолевидно увеличенные внутригруд-ные лимфоузлы и локальные пневмосклерозы (долевые и сегментарные) которые могут быть последствием перенесенного первичного туберкулеза или отображением других заболеваний.

В первую очередь туберкулез трахеобронхиальных лимфоузлов необходимо дифференцировать от саркоидоза I (стадии I) и лимфогранулематоза.

Значительно реже приходится встречаться с двусторонним опухолевидным увеличением внутригрудных лимфоузлов при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, вирусных аденопатиях, лимфосаркоматозе и лимфолейкозе метастазах злокачественной опухоли. Одностороннее увеличение лимфоузлов, в том числе одиночного узла при лимфогранулематозе и саркоидозе встречается очень редко, чаще оно наблюдается' при метастазировании злокачественной опухоли. За увеличенные лимфоузлы нередко принимают опухоли и кисты средостения, всевозможные изменения магистральных сосудов, а также внутрилегочные изменения, расположенные вблизи корней легких. И наоборот, увеличенные лимфатические узлы, расположенные в переднем средостении (на боковой рентгенограмме — в ретростернальном пространстве), принимают за округлые образования легкого. Дифференциальная диагностика этих заболеваний изложена в специальных руководствах.

Солютизон (тибон растворимый)

Саркоидоз I. Для I стадии саркоидоза характерно опухолевидное увеличение лимфатических узлов корней легких, преимущественно бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Корни расширены и имеют полициклические контуры, причем прикорневой рисунок может быть неизмененным. Заболевание "выявляется при профилактической флюорографии или как острое заболевание (синдром Лефгрена), когда больные жалуются на повышение температуры, недомогание, иногда боли в суставах и кожные высыпания, похожие на узловатую эритему, припухание и болезненность подчелюстных слюнных желез. По данным С. С. Кондря, у 26 % больных саркоидозом I наблюдаются кальцинаты в лимфоузлах. Вовлечение в процесс плевры отмечают у 10 % больных, причем у половины из них — геморрагический экссудативный плеврит. В мазках осадка экссудата обнаруживают лимфоциты и в меньшем количестве — эозинофилы, нейтрофилы, клетки мезотелия, гистиоциты. Элементы саркоидной гранулемы в жидкости не обнаруживаются, а при плевроскопии и биопсии плевры их можно найти почти всегда. Несмотря на значительное увеличение лимфоузлов корней легких нарушения бронхиальной проходимости с постстено-тическим пневмосклерозом при саркоидозе наблюдаются редко.

Саркоидоз — это системное заболевание, при котором поражаются многие органы и ткани. При поражении глаз наблюдаются увеит, сухой кератоконъюнктивит. При поражении кожи — плотные узелки в коже, эритема. Наиболее опасны поражения сердца, когда на электрокардиограмме регистрируется частичная или полная блокада пучка Гиса, эктопическая предсердная или желудочковая тахикардия, мио- и перикардит, поражение клапанов и даже картина инфаркта. Саркоидоз сердца может привести к неожиданному летальному исходу. При поражении ЦНС наблюдается картина менингоэнцефалита или менингита, дисфункция черепных нервов.

Для диагностики саркоидоза I необходимо гистологическое подтверждение в случаях: одностороннего увеличения лимфоузлов, поражения лимфоузлов средостения, бронхостеноза, стойко положительных туберкулиновых проб, патологических изменений крови, высокой СОЭ (кроме синдрома Лефгрена). Материал для гистологического исследования можно получить при биопсии малых слюнных желез полости рта, расположенных в подслизистом слое на внутренней поверхности губы, конъюнктивы, кожи, при прескаленной биопсии, чрескожной пункции печени, трансбронхиальной пункции лимфоузлов. Кроме биопсии, высокую диагностическую ценность имеют проба Квейма и повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови. Наиболее чувствительный тест, доказывающий активность саркоидоза — сканирование после введения препарата с b'Ga. Он основан на способности средства накапливаться в саркоидных гранулемах, но не в фиброзной ткани.



3. И. Костина и соавт. (1981), длительное наблюдавшие за 820 больными саркоидозом, сообщает, что лечение, начатое в ранней стадии болезни, ведет к выздоровлению и восстановлению трудоспособности у 80 % больных, в то время как без лечения выздоравливают только 27 %. М. Franke (1982) также отмечает, что при проведении стандартной терапии предни-золоном полное обратное развитие изменений наблюдается у 75 % больных саркоидозом I.

При ретроспективном изучении прошлогодних флюорограмм больных саркоидозом I примерно у половины из них удается найти минимальные изменения в виде нерезко выраженного расширения теней корней легких, чаще правого. Эволютивный характер этих изменений доказывается отсутствием их на позапрошлогодних флюорограммах. У части больных можно обнаружить и стабильную картину саркоидоза, не распознанного при первом чтении флюорограммы. На неизмененном фоне или из минимальных изменений саркоидоз I развивается в среднем за 13—15 мес.

Принципы химиотерапии

Лимфогранулематоз. Это злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулем, состоящих из ретикулярных и плазматических клеток, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов и содержащих гигантские клетки Березовского - Штернберга. Различают очаговый лимфогранулематоз (поражение одной-двух смежных групп лимфоузлов, расположенных по одну сторону диафрагмы); регионарный (поражение двух и более несмежных групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы); генерализованный ( поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, а также селезенки) — диссеминированный (множественное поражение лимфоузлов и внутренних органов). При массовых флюорографических обследованиях выявляют не более 5—10% заболевших лимфогранулематозом. Это происходит потому, что у 40 % больных начало заболевания имеет яркие клинические признаки: повышение температуры тела, слабость, потливость, кожный зуд, иногда оольные обращаются к врачу в связи с увеличением периферических лимфатических узлов. Длительное неосознанное течение заболевания встречается редко. При ретроспективном изучении флюорограмм из архива изменения срединной тени, не замеченные в свое время находят у больных лимфогранулематозом в отличие от саркоидоза крайне редко. Картина крови может быть различной; как правило, отмечаются повышенная СОЭ, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево.

У большинства больных лимфогранулематоз встречается в виде внут-ригруднои формы, но может наблюдаться и изолированное поражение других органов (желудка, костей, селезенки и др.). Различают медиастинальную и медиастинально-легочную форму лимфогранулематоза. Основным рентгенологическим признаком болезни является расширение тени средостения за счетувеличения медиастинальных лимфоузлов, двустороннего у 85%. У 75% больных поражаются узлы переднего и среднего средостения в том числе верхнего отдела. Почти у 1/3 больных обмечаются усиление и сгущение легочного рисунка в прикорневой области за счет нарушений лимфообращения. Все эти изменения хорошо отображаются на среднеформатных флюорограммах. Сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом наблюдается редко. У отдельных больных лимфогранулематозом отмечены кальцинированные туберкулезные очаги. Сочетания с активным туберкулезом мы не наблюдали.

Амбулаторное лечение

Иногда за увеличенные лимфоузлы принимают расширенные или аномально расположенные магистральные кровеносные сосуды. К нам на обследование с предположительным диагнозом туберкулеза трахеобронхиальных лимфоузлов поступали пациенты с декстропозицией аорты, другими сердечными пороками и даже с аневризмой аорты. Иногда за увеличение лим-фоузлов^ корня легкого принимают овальную тень противолежащего устья легочной артерии на боковой рентгенограмме. Эти ошибки свидетельствуют не столько о трудностях диагностики, сколько о недостаточной подготовке рентгенолога.