Вы здесь

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических и морфологических изменений в легких при туберкулезе предопределяют большой круг заболеваний, от которых его необходимо отличать. Актуальность вопроса дифференциальной диагностики туберкулеза обусловлена также ростом хронических неспецифических заболеваний органов дыхания часто с маловы-раженным, «атипичным» клиническим течением, трудных для диагностики и сходных по клинико-рентгенологическим проявлениям с туберкулезом. Увеличивающаяся частота ошибок в диагностике туберкулеза связана также со снижением настороженности к туберкулезу у специалистов — нефтизиатров, участвующих в выявлении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких.

Туберкулезная интоксикация как одна из форм первичного туберкулеза, не имеющая патогномоничных симптомов, проявляется нарушением функций различных органов и систем и поэтому ее ошибочно диагностируют у больных с разнообразной патологией. Заболевают туберкулезной интоксикацией дети. Однако у взрослых и даже у стариков возможен первичный туберкулез, проявляющийся в виде туберкулезной интоксикации.

Внедрение в клиническую практику информативных методов исследования позволило значительно уменьшить число случаев туберкулезной интоксикации, т. е. туберкулеза без ясной локализации. Туберкулезная интоксикация часто возникает у больных с хронической неспецифической инфекцией, в том числе и в органах дыхания.



Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности МБТ с помощью туберкулиновых проб. При положительной реакции следует учитывать возможность наличия поствакцинальной аллергии у неинфицированного ребенка, а наличие гиперергической реакции на туберкулин может быть обусловлено сенсибилизацией хронической неспецифической инфекцией, ревматизмом. Отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л у больного не всегда исключает туберкулезную интоксикацию. В этих случаях следует провести пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л.

У больных с хроническим тонзиллитом жалобы такие же, как и у лиц с туберкулезной интоксикацией. Однако при тонзиллите воспаление протекает с повторными рецидивами, тогда как при туберкулезе симптомы интоксикации сохраняются длительное время. При тонзиллите увеличиваются главным образом регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы, в период обострения они болезненны и большего, чем у больных туберкулезом, диаметра. У больных с туберкулезной интоксикацией лимфатические узлы увеличиваются в 5—7 группах.

Помогают постановке диагноза хронического тонзиллита указание на повторные ангины, осмотр зева.

Хроническое воспаление придаточных пазух носа может служить причиной повышенной температуры тела и симптомов интоксикации у ребенка, инфицированного МБТ. Наряду с болевым синдромом рентгенография придаточных пазух носа, теплогра-фия, а при диагностических затруднениях — пункция пазух позволят диагностировать заболевание.

Дифференциация туберкулезной интоксикации от ревматизма представляет значительные трудности в случаях вяло текущего ревматизма с наличием параспецифических реакций (узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит). Поражение миокарда и эндокарда сердца, суставов, почек, нервной системы, а также специфические серологические реакции, резкое повышение СОЭ и изменение других показателей гемограммы, рецидивирующее течение дают основание поставить диагноз ревматизма. Ревматизм может возникнуть у детей, инфицированных МБТ. Лечение ревматизма у таких больных с использованием глюко-кортикоидов должно проводиться с осторожностью и в комплексе с противотуберкулезными препаратами.

Проблемы сочетаний болезней с туберкулезом

Хронический холецистит нередко сопровождается общими симптомами интоксикации, напоминающими клиническую картину туберкулезной интоксикации. Отсутствующие при туберкулезе билирубинемия, боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, обнаружение в желчи лейкоцитов помогают поставить правильный диагноз. Большое значение для подтверждения диагноза хронического холецистита имеют контрастное рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Глистная инвазия — нередкое заболевание у детей и подростков, инфицированных МБТ. У таких больных симптомы интоксикации не сопровождаются повышением температуры тела, увеличением периферических лимфатических узлов. У больных гельминтозом возможна эозинофилия, которая не обнаруживается при туберкулезе.

Симптомы интоксикации при тиреотоксикозе могут быть расценены как туберкулезная интоксикация у ребенка, подростка, инфицированного МБТ. Сложность проведения у таких больных дифференциальной диагностики в том, что активная туберкулезная инфекция стимулирует функцию щитовидной железы. При отсутствии зоба, пучеглазия и других характерных для тиреотоксикоза симптомов следует учитывать особенность температурной реакции — при тиреотоксикозе температура тела стойко субфеб-рильная, при туберкулезной интоксикации — с эпизодическими повышениями. У больных тиреотоксикозом не страдает аппетит при наличии дефицита массы тела и повышении основного обмена.

Хронические воспалительные заболевания органов дыхания часто встречаются у инфицированных МБТ детей. Симптомы воспаления бронхиального дерева — частые респираторные заболевания, кашель, мокрота, патологические шумы в легких — дают основание исключить туберкулез.

Во фтизиатрической практике можно наблюдать больных, у которых туберкулезная интоксикация сочетается с хронической неспецифической инфекцией. Для диагноза туберкулеза у такого ребенка важно установить наличие в последние 1—2 года контакта с больным туберкулезом, факт первичного инфицирования или нарастания чувствительности к туберкулину. Следует учесть и качество вакцинации БЦЖ, а также безуспешность проведенной неспецифической терапии.

Патологические изменения корней легких и средостения при туберкулёзе связаны в большинстве случаев с вовлечением в туберкулезный процесс лимфатических узлов. Специфический лимфаденит является обязательным компонентом первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов наблюдается при силико-туберкулезе. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза в виде уплотненных кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов могут быть при всех других формах туберкулеза легких, а также у здоровых инфицированных людей.

Поражение области корня и средостения выявляется при туберкулезном медиастинальном плеврите, при осложнении туберкулеза ателектазом. Натечный абсцесс, осложнивший туберкулез шейного или грудного отдела позвоночника, вызывает расширение тени средостения.

Существует несколько десятков заболеваний, от которых приходится отличать туберкулезные поражения корня легкого и лимфатических узлов средостения. Однако, если проведено полноценное рентгенологическое исследование, включающее наряду с обзорной рентгенограммой в прямой проекции рентгенограмму в боковой проекции, томограммы средостения (обычные и компьютерные), из диагностического ряда будут исключены заболевания, не связанные непосредственно с поражением корня легкого и средостения, т. е. локализующиеся в переднем или заднем средостении (рис. 70). Туберкулезные аденопатии имеют характерную локализацию в центральном средостении.

Локализация опухолей и кист в средостении

При проведении дифференциальной диагностики опухолевидной (туморозной) и инфильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов следует учитывать прежде всего системные заболевания, сопровождающиеся внутригрудными аденопатиямй.

Нередко туберкулез внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать от саркоидоза (I стадия). Саркоидоз — заболевание неясной этиологии, наблюдается чаще у женщин в возрасте 25—45 лет, но может встречаться у детей и подростков; часто, как и туберкулез, начинается постепенно и протекает без нарушений в состоянии больного или с невыраженными симптомами интоксикации в виде слабости, утомляемости, субфебрильной температуры тела. Кашель, одышка присоединяются к перечисленным симптомам на более поздних этапах заболевания.

I стадия саркоидоза характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза увеличиваются все группы внутригрудных лимфатических узлов, симметрично с обеих сторон. Гиперплазия их не сопровождается перифокальной инфильтрацией (рис. 71).

Саркоидоз органов дыхания

У больных саркоидозом отмечается слабоположительная или отрицательная реакция на туберкулин. Этот признак используется при дифференциальной диагностике. Для саркоидоза легких характерно одновременно поражение других органов: глаз, поднижнечелюстных, околоушных лимфатических узлов, кожи, печени, селезенки, почек, сердца, мелких костей.

Помогает в дифференциальной диагностике бронхоскопия. При саркоидозе за счет сдавления бронхов лимфатическими узлами обнаруживаются выбухание стенки бронха, отечность слизистой оболочки, эидобронхит при присоединении инфекции. Характерны расширение и извилистость сосудов в виде сетчатости или сосудистых сплетений на слизистой оболочке бронхов. Можно обнаружить и бугорковые высыпания (саркоидные гранулемы). Вместе с этим не бывает бронхонодулярных свищей, поскольку лимфатические узлы при саркоидозе не подвергаются казеозному расплавлению, что встречается при туберкулезе.

При недостаточных клинико-рентгенологических данных для диагностики саркоидоза производят пункционную биопсию лимфатического узла, печени и др. При саркоидозе в отличие от туберкулеза в биоптате находят саркоидную гранулему. Она отличается от туберкулезной тем, что не содержит казеоза, в остальном — по составу клеток — напоминает туберкулезную гранулему.

Поражение лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения через 2—3 мес узлы уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальцинации.

Диагностические трудности возникают при необходимости дифференциации туберкулеза от лимфогранулематоза, его медиа-стинальной формы. Как и туберкулез, лимфогранулематоз может проявляться различной по выраженности интоксикацией с повышением температуры тела, нарастающей слабостью, похуданием. Больных беспокоят также кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Но для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип температурной кривой, кожный зуд, боли в ногах. Реакция на туберкулин — отрицательная.

При медиастинальной форме лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов бывает односторонним и двусторонним. Чаще поражаются паратрахеальные (верхнепередние) группы лимфатических узлов, при туберкулезе — бронхопульмональные. В отличие от туберкулеза при лимфогранулематозе вокруг увеличенных лимфатических узлов не отмечается перифокального воспаления, может наблюдаться распространение гранулематозной ткани из лимфатического узла в легкое в виде тяжистых интерстициальных изменений (рис. 72).

Лимфогранулематоз

При лимфогранулематозе наряду с поражением лимфатических узлов средостения поражаются и периферические, которые не нагнаиваются и не образуют, как при туберкулезе, свищей и грубых рубцов. Характерна морфологическая картина ткани лимфатических узлов: среди различных клеточных элементов обнаруживаются гигантские клетки Березовского — Штернберга, что позволяет подтвердить диагноз лимфогранулематоза.

Лимфолейкоз по рентгенологической и клинической картинам может быть похожим на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Заболевание развивается медленно с постепенно нарастающими симптомами интоксикации. Наряду с двусторонним симметричным более значительным, чем при туберкулезе, увеличением внутригрудных лимфатических узлов отмечается гиперплазия мезентериальных и периферических лимфатических узлов. Узлы имеют резкие очертания, без перифокального воспаления. Периферические лимфатические узлы не размягчаются и не образуют свищей. У больных отрицательная реакция на туберкулин.

Диагноз лимфолейкоза становится ясным при обнаружении увеличенных печени и селезенки, увеличении лейкоцитов в крови до 200*109/л и более, лимфоцитов до 90%, тромбоцитопении и анемии.

Лимфосаркома и ретикулосаркома — новообразования, при развитии которых в лимфатических узлах средостения возникает необходимость дифференцировать их от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Эти заболевания сопровождаются значительным увеличением многих групп лимфатических узлов, что не встречается у больных туберкулезом. Характерно быстрое прогрес-сирование заболевания, нарастающая слабость и потеря массы тела больного, отрицательная анергия при исследовании чувствительности к туберкулину.

Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов осложняется прорастанием опухолевой ткани из узла в легкое.

Центральный рак легкого

При центральном раке в отличие от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в корне легкого обнаруживаются опухолевидные узлы (рис. 73). Для туберкулеза более характерны повышенная температура тела, в гемограмме — лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Туберкулезным бронхоаденитом заболевают в основном дети, тогда как раком — взрослые. Помогают поставить правильный диагноз указание на контакт с больным туберкулезом, сведения о реакциях на туберкулиновую пробу Манту. Для больных раком характерна отрицательная или резко сниженная чувствительность к туберкулину.

Цитологическое исследование мокроты целесообразно с целью обнаружения опухолевых клеток. Информативна трахеобронхоскопия, с помощью которой, как правило, удается уточнить диагноз при визуальном осмотре крупных бронхов. Достоверные сведения о характере патологии корня легкого можно получить при исследовании биоптата, полученного во время трахеоброн-хоскопии.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при изолированном метастазе меланомы, раке яичка, почек, желудка. Лимфатические узлы при- этом большой величины, они однородны по плотности, не содержат кальцинатов. Чаще, однако, опухоль метастазирует одновременно в лимфатические узлы и в легкие. Клиническая картина заболевания определяется первичной локализацией опухоли, поэтому диагностический поиск должен быть направлен на ее выявление.

Расширение корней легких наблюдается при застое легких сердечного происхождения, симулирующем увеличение лимфатических узлов. У больных с такой рентгенологической картиной имеются характерный анамнез, объективные данные, указывающие на заболевание сердца и недостаточность сердечной деятельности, рентгенологически также выявляют пульсацию корней и уменьшение их в размере на выдохе.

При таких заболеваниях, как загрудинный зоб, опухоли щитовидной железы, нейрофибромы, дермоидные кисты, тератомы, сосудистые опухоли необходимость дифференцировать их от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов возникает главным образом в случаях, если рентгенологический диагноз основывается на данных только обзорной рентгенограммы в прямой проекции.

Дифференциальный диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации при отсутствии существенного увеличения лимфатических узлов ограничен небольшим числом заболеваний. Кальцинация — важный диагностический признак туберкулеза лимфатических узлов. В фазе кальцинации туберкулез протекает обычно бессимптомно. При крупных, частично кальцинированных лимфатических узлах средостения туберкулез проявляется симптомами хронической интоксикации.

Кальцинацию увеличенных лимфатических узлов можно наблюдать у больных саркоидозом, что может быть результатом или перенесенного туберкулеза, или кальцинирования саркоидной гранулемы. Кальцинация при саркоидозе чаще отмечается в виде единичных очагов и в основном у больных с большой давностью заболевания. В отличие от туберкулеза обызвествление в лимфатических узлах не определяет стадии течения саркоидоза. При туберкулезе кальцинация наблюдается во многих лимфатических узлах.

Силикотуберкулезный бронхоаденит по клинико-иммунологи-ческим показателям близок к туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов. У больных наблюдаются симптомы интоксикации, часто выраженные реакции на туберкулез. При рентгенологическом исследовании выявляется умеренное увеличение многих групп лимфатических узлов. В отличие от туберкулеза при силикотубер-кулезном бронхоадените кальцинация происходит в капсуле лимфатического узла по типу «яичной скорлупы». Диагноз силикоту-беркулезного бронхоаденита обычно не вызывает затруднений, если учитывается профессиональный анамнез больного. Скорлупо-образные обызвествления внутригрудных лимфатических узлов в редких случаях можно встретить и при других формах кониотуберкулеза.

У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов иногда приходится отличать от инородных тел в крупных бронхах. Как экзогенные, так и эндогенные инородные тела часто не вызывают нарушений самочувствия больного, и дети могут не указывать на попадание инородного предмета в дыхательные пути. На рентгенограмме в области корня легкого контрастируемое инородное тело дает тень, характерную для какого-либо предмета. Диагноз ставят на основании бронхоскопии. Инородное тело может быть камешком (бронхиолит), выпавшим в просвет бронха из кальцинированного туберкулезного лимфатического узла. Клинико-рентгенологическую картину туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов иногда может иметь натечный абсцесс при туберкулезном спондилите. У больных в обоих случаях выявляются различные симптомы интоксикации, положительная или гипе-рергическая реакция на туберкулин. Натечник рентгенологически имеет вогнутую в сторону легкого округлую тень с четкими контурами. Тень однородная по плотности.

Диагностика «малой» формы туберкулезного бронхоаденита часто представляет определенные трудности. При наличии симптомов интоксикации и положительной реакции на туберкулин диагноз туберкулезного бронхоаденита ошибочно ставят больным хроническим бронхитом, имеющим прикорневой пневмосклероз, бронхоэктазы. В связи с тем что лимфатические узлы величиной до 1 см не выявляются на рентгенограммах, ошибки в диагнозе «малой» формы бронхоаденита обусловлены обычно неправильной трактовкой рентгенологической картины корня легкого. В этих случаях на хорошо выполненных бронхограммах и бронхотомограм-мах обнаружение деформаций и обрывов мелких бронхов, бронхоэктатических расширений и рубцовых уплотнений позволяют уточнить диагноз хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза. В неясных диагностических случаях проводится трахео-бронхоскопия: гнойный или катарально-гнойный эндобронхит указывает на неспецифический хронический бронхолегочный процесс, а туберкулез бронха подтвердит диагноз туберкулезного бронхоаденита. Большое значение имеет последующее наблюдение за больным — при малой форме бронхоаденита появление в корне мелких кальцинатов позволит подтвердить диагноз туберкулеза и определить его локализацию.

Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто приходится дифференцировать от неспецифических воспалительных процессов в легких.

Острые лобарные и сегментарные пневмонии (рис. 74) по клинико-рентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов на воспаление в легких во многом сходны с первичным туберкулезным комплексом.

Острая сегментарная пневмония с реакцией лимфатических узлов

Однако необходимо учитывать, что первичный туберкулезный комплекс начинается менее остро и протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, не соответствующими распространенности воспалительного процесса. В легких у больных с первичным туберкулезным комплексом выслушиваются немногочисленные хрипы или они совсем не определяются. Затемнение в легких при туберкулезе более интенсивное и неоднородное, особенно в периферических отделах, где просматриваются отдельные очаговые тени.

Острая пневмония более динамична, наблюдается параллелизм в эволюции симптомов интоксикации и рассасывании воспалительных изменений в легких. При возникновении острой пневмонии у инфицированного ребенка, подростка чувствительность к туберкулину снижается или даже наступает состояние анергии, тогда как для первичного туберкулеза характерно повышение чувствительности к туберкулину вплоть до появления гиперергических реакций.

Больные туберкулезом редко предъявляют жалобы на кашель, выделение мокроты. У них отсутствует выраженная дыхательная недостаточность и гипоксемия, характерные для больных с острой пневмонией. На поздних этапах развития первичного туберкулезного комплекса, если он не был выявлен своевременно^ можно обнаружить отложения солей кальция в легочном и железистом компонентах, что позволяет исключить неспецифическую пневмонию.

Гораздо чаще приходится дифференцировать первичный туберкулезный комплекс от затянувшихся пневмоний вирусной, аденовирусной и бактериальной природы. В данных случаях сегментарная распространенность неспецифической пневмонии, замедленное рассасывание при лечении, малая выраженность клинической симптоматики и вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов, корня легкого служат причиной ошибочного диагноза первичного туберкулезного комплекса.

Среди критериев первичного туберкулезного комплекса, которые необходимо учитывать для его отличия от затянувшейся сегментарной пневмонии, прежде всего следует иметь в виду появление виража туберкулиновой, рёакции или повышение чувствительности к туберкулину. У больных с затянувшейся пневмонией реакция на пробу Манту слабойОложительная или чаще отрицательная.

Для больных с первичным туберкулезным комплексом харак-. терно постепенное начало-заболевания, относительно хорошее состояние, преобладание ,в клйнической картине общих симптомов заболевания, локализация поражения в любом сегменте, доле легкого.

Для пневмонии характерна нижнедолевая локализация, полисегментарность и двусторонность поражений.

У больного пневмонией при бронхоскопическом исследовании выявляются диффузные гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов обоих легких, в просвете бронхов скопление слизисто-гнойного секрета. При туберкулезе специфическое воспаление ограниченного характера; локализующееся в области увеличенных лимфатических узлов.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулем легких в связи со сходством их рентгенологической картины со многими округлыми (шаровидными) образованиями в легких и грудной полости.

Необходимость в уточнении этиологии округлого фокуса в легком возникает при впервые выявленной туберкулеме. Диагноз туберкулемы, образовавшийся у больного туберкулезом в период наблюдения и специфического лечения, обычно не вызывает затруднений. Наличие на рентгенограмме туберкулезных изменений вокруг округлого фокуса в легком или в других' органах, обнаружение МБТ при неоднократных исследованиях мокроты, положительная и, тем более, выраженная реакция на туберкулин, отсутствие заболеваний других органов, которые могут давать, метастазы в легкие, указывают на туберкулезную этиологию заболевания.

Наиболее часто туберкулемы приходится дифференцировать от рака легкого, доброкачественных опухолей и метастазов опухоли, реже от неспецифической пневмонии, заполненных паразитарных и непаразитарных кист, пневмомикозов, пороков развития бронхов и сосудов легких.

Иногда возникает необходимость различать туберкулему и осумкованный плеврит, если изменения в легких выявлены только с помощью обзорной рентгенограммы в прямой проекции. В этих случаях рентгенологическое обследование больного в других проекциях, обычная и компьютерная томография позволяют определить локализацию образования в междолевой или костальной плевральной полостях (рис. 75). Большую диагностическую ценность для определения локализации поражения имеет рентгеноскопия, выполненная при разных положениях больного. Многоплоскостные рентгеноскопия и рентгенография, уточняющие положение патологического образования в грудной полости, позволяют исключить группу внелегочных заболеваний (загрудин-ный зоб, гиперплазию вилочковой железы, целомическую кисту перикарда, невриному, натечник, опухоли плевры, кисты средостения и др.).

Междолевой экссудативный плеврит

Среди заболеваний легких, имеющих округлую форму, чаще других встречается периферический рак. Многие симптомы, наблюдаемые при раке, могут обнаруживаться и при туберкулеме. Туберкулема и рак на ранних стадиях развития обычно протекают без видимых клинических нарушений, а при появлении симптомов они, как правило, не имеют характерных только для одного из этих заболеваний особенностей.

Следует учитывать, что если у больных раком имеются указания на частые обострения хронического бронхита, то у больных с туберкулемой — на перенесенный сухой или экссудативный плеврит, контакт с больным туберкулезом. В отличие от больных раком у больных с туберкулемой кашель редкий или отсутствует. У больных раком значительно чаще наблюдаются упорные, нарастающие боли в груди. Одышка у больных с туберкулемой отсутствует, тогда как при раке она часто является беспокоящим больного симптомом. При физикальном исследовании обычно не находят дифференциально-диагностических отличий. При малых размерах раковой опухоли и туберкулемы изменения в легких при физикальном исследовании отсутствуют. Ценные для диагностики данные можно получить при цитологическом исследовании мокроты на МБТ и опухолевые клетки (у больных периферическим раком они обнаруживаются при проведении многократных исследований). При этом необходимо учитывать, что однократное обнаружение микобактерий не всегда подтверждает диагноз туберкулеза, поскольку их выделение с мокротой может быть связано с расплавлением старого туберкулезного очага в полости распадающейся раковой опухоли.

Большое дифференциально — диагностическое значение при постановке диагноза туберкулемы или рака имеет рентгенологическое исследование. Тень раковой опухоли более интенсивна, очертания ее менее резкие, волнистые, бугристые, тяжистые, иногда определяется так называемая вырезка — углубление в области вхождения в опухоль сосудисто-бронхиального пучка. В отличие от туберкулемы, в которой можно увидеть плотные обызвествленные включения, тень опухоли однородная или многоузловая (рис. 76).

Периферический рак легкого

Полости в раковом узле могут быть и мелкие, и более крупные, неправильной формы, с толстой стенкой. При туберкулеме полость начинает формироваться в периферических отделах и только в дальнейшем происходит распад всей туберкулемы и образование тонкостенной полости. Туберкулема и рак не распространяются в соседнюю долю, их рост ограничен междолевой плеврой, которая в ряде случае выгибает междолевую борозду. Как при тубер-кулеме, так и при раке обнаруживается «дорожка» к корню легкого, образованная уплотненными стенками бронха и сосудов.

В корне легкого у больного раком могут быть обнаружены метастазы опухоли, у больного с туберкулемой — кальцинированные лимфатические узлы.

Бронхоскопия при обоих заболеваниях малоинформативна, особенно при небольшом размере фокуса. Если ее проводить в сочетании с биопсией, то довольно часто удается морфологически подтвердить диагноз рака.

Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать туберкулиновые пробы. При раке реакция на туберкулин постоянно слабоположительная или отрицательная.

Первичная саркома легкого, несмотря на интенсивный рост и большие размеры, так же как и туберкулема, может протекать бессимптомно. На рентгенограмме легких обнаруживается тень, отличающаяся от туберкулемы большим размером, четкими контурами, однородностью структуры и быстрым ростом.

Схема локализаций первичных опухолей с единичным метастазом в легкие

Трудности в диагностике туберкулемы и метастазов рака возникают при единичной опухоли в легком. При клиническом обследовании больных не обнаруживаются характерные для этих заболеваний признаки. Диагноз облегчается, если известны локализация первичной опухоли и возможные варианты ее метастазирования в легких (рис. 77). Метастатическая опухоль отличается от туберкулемы тем, что располагается в неизмененной легочной ткани, тень ее однородна и менее интенсивная с ровными правильными границами (рис. 78). Характерно отсутствие «дорожки» к корню легкого. Метастаз чрезвычайно редко подвергается распаду с образованием полости. При множественных метастазах опухоли дифференциальной диагноз ее с туберкулемой не представляет затруднений, поскольку множественные туберкулемы редкость. При двух и более туберкулемах в окружающей легочной ткани постоянно обнаруживаются туберкулезные очаги, посттуберкулезный склероз.

Метастатическая опухоль в левом легком

Нередко возникает необходимость дифференцировать тубер-кулему от доброкачественных опухолей (гамартома, хондрома, липома, фиброма и др.). Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавленней бронха, сосудов, грудной стенки. При их различии не наблюдаются симптомы воспаления, что можно встретить при туберкулеме. Многие опухоли, достигая крупных размеров, протекают бессимптомно. Большие трудности возникают и при анализе материалов рентгенологического исследования. Так же как и туберкулема, доброкачественные опухоли имеют резкие очертания, в них (например, в хондроме) иногда можно обнаружить плотные костные включения. При значительных размерах вокруг опухоли выявляются деформация легочного рисунка, склеротические изменения. Большинство доброкачественных опухолей представлены однородными тенями, они крайне медленно прогрессируют путем экспансивного роста, в них почти никогда не бывает полостей распада, особенно краевой локализации (рис. 79).

Доброкачественная опухоль хондрома верхней доли левого леггкого

Туберкулему следует дифференцировать от заполненной кисты легкого. Так же как и туберкулема, она протекает бессимптомно, с нормальными гемограммой и биохимическими показателями крови. Симптомы интоксикации появляются при нагноении кисты. Поэтому кисты у больных выявляются в большинстве случаев при профилактических флюорографических обследованиях. На рентгенограмме заполненная киста представлена округлой, однородной, резко контурируе-мой тенью. При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного.

При эхинококкозе больной может жаловаться на слабость, одышку, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, т. е. на те же симптомы, что и больной с туберкулемой. Помогает диагностике рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого. При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом. Если пузырь паразита располагается в периферических отделах легкого, то наличие заполненной жидкостью кисты диагностируют с помощью ультразвукового сканирования (рис. 80). В диагностике может помочь обнаружение эхиноккового пузыря в печени. Обладает большой информативностью компьютерная томография, с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от туберкулемы.

Эхинококковая киста



Ретенционная киста бронха может вызвать необходимость дифференцировать ее от туберкулемы. Возникает она при закупорке просвета бронха бронхиолитом или в результате рубцовой деформации бронхов после излеченного туберкулеза или неспецифического воспаления. Киста заполняется жидкостью и принимает характерную форму расширенного участка бронхиального дерева (рис. 81). Больным с ретенционной кистой нередко ставят диагноз туберкулемы, поскольку бессимптомное течение ее с эпизодически возникающими перифокальными обострениями напоминает клиническую картину туберкулеза. Рентгенологически овальная или полициклическая ткань кисты однородна, но в некоторых случаях в ней выявляются участки обызвествления, что также может служить причиной ошибочного диагноза.

Ретенционная киста

Помогает поставить диагноз ретенционной кисты многоплоскостное томографическое исследование, характер течения заболевания — длительное, стабильное, без образования полости распада. Демонстративна бронхография, с помощью которой обнаруживают ампутацию пораженного бронха.

Туберкулему может напоминать округлая тень артериовенозной аневризмы легкого, длительное время не сопровождающаяся, как и туберкулема, симптомами поражения легкого. При значительных размерах аневризмы появляются характерные признаки нарушения гемодинамики в виде цианоза, головокружений и других симптомов гипоксии, возможно кровохарканье. У больных обнаруживаются и другие пороки развития сосудов. Тень аневризмы изменяется при пробах Вальсальвы и Мюллера, можно заметить ее пульсацию. На томограмме, выполненной через плоскость аневризмы, определяются подходящие к ней расширенные артерия и вена. Наличие артериовенозной аневризмы является показанием к ангиографии легкого (рис. 82).

Ангиограмма правого легкого больного с артериовенозной аневризмой

Широкое использование в клинике антибактериальных препаратов способствовало появлению такого осложнения туберкулеза, как висцеральный микоз (аспергиллема). Гриб в виде шара развивается обычно в санированных туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, в плевральной полости. Основной причиной диагностических ошибок является наличие округлой тени в легком, на фоне остаточных посттуберкулезных изменений. Тень аспергиллемы неоднородна, иногда с участками обызвествления. Вокруг тени определяется прозрачная полоска воздуха в виде нимба, который можно контрастировать при бронхографии. Для подтверждения диагноза аспергиллемы важно обнаружить у больного микроскопические грибы при посеве мокроты, содержимого бронхов на специальную среду.

При дифференциальной диагностике туберкулемы следует помнить о возможности других более редких заболеваний легких: сифилитической гумме, аденоме бронха, круглых пневмонических фокусах. Среди клинических форм туберкулеза туберкулему напоминает округлый туберкулезный инфильтрат, который приходится дифференцировать от тех же заболеваний, что и туберкулему. При трактовке легочной патологии, особенно рентгенологических синдромов, наибольшее число ошибок связано с диагностикой диссеминированного туберкулеза легких. Важно учитывать, что в последние годы отмечается рост нетуберкулезных диссеминаций при уменьшении частоты диссеминированных форм туберкулеза.

При всем разнообразии туберкулезных диссеминаций они имеют ряд характерных дифференциально-диагностических признаков. У больных с диссеминированным туберкулезом часто выявляются контакт с бактериовыделителем, перенесенный в прошлом первичный туберкулез, предшествующие заболеванию сухой или экссудативный плеврит, наличие внелегочного очага туберкулеза, двусторонняя локализация очагов с поражением преимущественно верхних отделов, возможность повторных волн диссеминации с апикокаудальным их распространением.

Среди большой группы легочных диссеминаций наиболее часто диссеминированный туберкулез дифференцируют от саркоидоза (II стадия), экзогенного аллергического альвеолита, фиброзирующего и гранулематозного альвеолитов, пневмокониозов, неспецифических воспалительных процессов, раковых диссеминированных поражений, диффузных болезней соединительной ткани и др. Саркоидоз легких II стадии, как и диссеминированный (гематогенный) туберкулез, может протекать бессимптомно или выявляться в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, боли в груди. Даже при. распространенной диссеминации у больных саркоидозом не обнаруживаются или выявляются единичные непостоянные хрипы. Характерное для саркоидоза увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться и при диссеминированном туберкулезе в период ранней (при первичном туберкулезе) генерализации. Рентгенологическое сходство обоих заболеваний особенно велико при выявлении густой мелкоочаговой диссеминации в легких (рис. 83).

Саркоидоз органов дыхания 2 стадии

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких необходимо учитывать следующие различительные признаки. Для саркоидоза характерны системность поражения легких (лимфатическая система, кости, кожа, печень, сердце и др.). наличие отрицательной или слабоположительной реакции на туберкулин, часто доброкачественное течение со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозного поражения, более выраженная гиперплазия и множественная лимфаденопатия. Рентгенологически саркоидоз характеризуется наличием в легких симметрично расположенных мелких, однотипных и без тенденции к слиянию очагов. В отличие от туберкулеза наибольшее скопление очагов отмечается в средних и нижних отделах легких. Полости распада в легком на фоне диссеминации почти всегда свидетельствуют о туберкулезе.

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких ряд ценных диагностических симптомов можно выявить с помощью трахеобронхоскопического исследования. Обнаружение на слизистой оболочке бронхов саркоидных гранулем или туберкулеза бронха позволяет уточнить диагноз. Диагноз может быть установлен и при цитологическом исследовании пунктата увеличенных лимфатических узлов.

Для больных саркоидозом характерны гиперкальциемия, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, количества В-лимфоцитов, уровня γ-глобулинов в крови.

Верифицируют диагноз саркоидоза с помощью гистологического исследования биопсийного материала легкого, слизистой оболочки бронха. При саркоидозе в биоптате обнаруживают эпителиоидно-клеточную свежую или рубцующуюся гранулему без перифокального экссудативного воспаления и казеоза. На поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и склерозу.

Диссеминированный туберкулез легких может напоминать двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония, имеющая много общего с туберкулезом в клинической и рентгенологической картине (рис. 84). Однако при пневмонии очагов в легких меньше и локализуются они ближе к корням легких. Тени корней, как правило, увеличены, в лимфатических узлах отсутствуют тени кальцинированных очагов.

Мелкоочаговая пневмония

Пневмония протекает более остро, с высокой температурой тела, кашлем со значительным количеством мокроты, выраженными симптомами интоксикации. При пневмонии аускультативно обнаруживаются многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.

При обязательном в данном случае микробиологическом исследовании мокроты получают рост стрептококков, стафилококков и другой неспецифической микрофлоры. В процессе лечения больных исчезновение клинических симптомов заболевания идет параллельно с рассасыванием очаговых изменений в легких, в то время как при туберкулезе динамика рентгенологической картины отстает от нормализации клинических показателей.

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и пылевых профессиональных заболеваний легких следует учитывать профессиональный анамнез. Наиболее часто легкие поражаются кониозом. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для кониоза характерна большая длительность заболевания с симптомами бронхита и эмфиземы. Рентгенологическая картина при пневмокониозах напоминает двусторонние изменения при диссеминированной (гематогенной) форме туберкулеза. Однако для пылевого заболевания легких характерны резкость очертаний очагов, выраженные фиброзные и интерстициальные изменения.

Обращают на себя внимание хорошее общее состояние больного при наличии обширных рентгенологически определяемых изменений, отсутствие выраженных сдвигов в гемограмме, нормальная СОЭ. Обнаружение МВТ в мокроте при наличии указанных изменений у больного, длительно работающего в контакте с пылью, служит доказательством смешанного заболевания — кониотуберкулеза и чаще — силикотуберкулеза.

Большое сходство в клинических картинах отмечается при диссеминированном (гематогенном) туберкулезе и милиарном карциноматозе легких. Вначале при обоих заболеваниях больные указывают на беспокоящие их слабость, плохой аппетит, похудание, кашель с небольшим количеством мокроты, повышенную температуру тела. Однако в последующем в отличие от больных туберкулезом состояние больных карциноматозом быстро ухудшается и в течение нескольких месяцев становится тяжелым. Упорный сухой кашель, ничем не купируемая одышка, нарастающие боли в груди — характерные признаки милиарного карциноматоза легких. Диагностическое значение имеют указания в анамнезе на произведенное оперативное вмешательство по поводу опухоли или обнаружение ее при обследовании больного.

Рентгенологически в легких при милиарном карциноматозе, как и при туберкулезе, выявляются густая мелкоочаговая диссеминация на всем протяжении легочных полей, очаги с четкими ровными контурами, без тенденции к слиянию и распаду. В верхних отделах очаги крупнее и их больше. В отличие от туберкулеза очаги более мономорфны, крупнее, отсутствуют обызвествленные очаги и фиброз, уплотнение стромы определяется в виде грубопетлистого легочного рисунка, в корнях легких обнаруживаются увеличенные без кальцинации лимфатические узлы.

При подозрении на милиарный карциноматоз необходимо провести исследование желудка, половых органов, молочных желез с целью выявления локализации первичной опухоли. Комплексное бронхологическое обследование больного с внутрибронхиальной и трансбронхиальной пункционной биопсией, а также открытая биопсия легкого достаточно информативны при диагностике карциноматоза и диссеминированного туберкулеза легких.

При некоторых коллагенозах, характеризующихся диффузным поражением соединительной ткани и сосудов, в легких рентгенологически выявляются изменения, похожие на туберкулезные. Затрудняют дифференциальную диагностику наблюдающиеся при этих заболеваниях идентичные жалобы на боль в груди, кашель, кровохарканье, одышку, похудание, повышение температуры тела.

Для коллагенозов — ревматизма, системной красной волчанки, ревматоидного полиартрита, узелкового периартериита, гранулематоза Вегенера — характерны аллергические реакции, системность заболевания (поражение кожи, лимфатических узлов, суставов, плевры, почек и др.). Генерализованный диссеминированный туберкулез встречается редко. Сопровождающий системную красную волчанку и узелковый периартериит экссуда-тивный плеврит обычно двусторонний, тогда как плеврит при туберкулезе — односторонний. У больных коллагенозами, как правило, туберкулиновые реакции отрицательные. При осложнении течения коллагенозов деструкцией легких МВТ в мокроте не выявляют. Нередко для верификации диагноза проводят трансбронхиальную или трансторакальную биопсию легкого.

Из группы так называемых редких диссеминаций легких туберкулез необходимо дифференцировать от заболеваний «накопления» (гемосидероз, альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X), экзогенных аллергических альвеолитов, диффузного аденоматоза.

Среди болезней «накопления» чаще других встречается гис-тиоцитоз X легких (рис. 85). Рентгенологически заболевание характеризуется тотальной мелкоочаговой (милиарной) диссеми-нацией в легких, которая морфологически представлена скоплениями гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток и диффузной интерстициальной гистиоцитарной инфильтрацией. Так же как и диссеминированный туберкулез, гистиоцитоз протекает как острое, подострое или хроническое заболевание. Характерны одышка и другие симптомы дыхательной недостаточности, особенно в стадии диффузного фиброзирующего альвео-лита. У некоторых больных обнаруживается характерная для этого заболевания триада: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз. Часто встречается генерализованная форма гистиоцитоза с поражением кожи, костей, почек, печени, ЦНС. Характерный рентгенологический признак гистиоцитоза — множественные, не связанные с бронхами кисты в легких («сотовое» легкое).

Гистоцитоз X

Диссеминированный туберкулез — милиарный и крупноочаговый — дифференцируют от гемосидероза легких в связи с наличием при этом заболевании диссеминации в легких. Повторные множественные кровоизлияния и диффузные отложения в легких гемосидерина обусловливают клинические проявления заболевания: кровохарканье, резкую слабость, головокружение, одышку, боль в груди, повышение температуры тела, гипохромную анемию, ретикулоцитоз. Отличается гемосидероз от туберкулеза по данным физикального исследования легких: на фоне притупления перкуторного легочного звука значительное количество сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

Особенностью рентгенологической картины при гемосидеро-зах является поражение преимущественно нижних и средних отделов легочных полей и иногда — лимфатических узлов корней легких. При диссеминированном туберкулезе очаги в большей степени локализуются в верхних отделах, не наблюдается поражения внутригрудных лимфатических узлов или определяются единичные кальцинаты. Диагноз гемосидероза подтверждается при обнаружении в содержимом бронхов гемосидерофагов.

Среди различных форм экзогенного аллергического альвеолита наиболее часто приходится дифференцировать туберкулез от подострой формы альвеолита, которая клинически характеризуется одышкой при физической нагрузке, повышенной утомляемостью, кашлем с неболыцим количеством мокроты, ухудшением аппетйта, субфебрильной температурой тела, отсутствием существенных изменений в легких при перкуссии и аускультации. В легких рентгенологически у больных альвеолитом выявляется мелкоочаговая диссеминация. Возможно формирование и более крупных очагов, аналогичных таковым при крупноочаговом диссеминированном туберкулезе. В дальнейшем, однако, рентгенологические изменения приобретают характерную для поздних стадий этого заболевания картину диффузного фиброзирующего альвеолита, отличающуюся от туберкулёза отсутствием очагов в легких.

Патогенез экзогенного аллергического альвеолита связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Поэтому для его диагностики важно установить аллерген, вызвавший иммунологическую реакцию организма больного в виде гранулематоза в легких. Нередко при недостатке клинико-рентгенологйческих данных для диагностики проводят биопсию легкого. При аллергическом альвеолите в Легочной ткани находят отек и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозинофилами. На стадии фиброзирующего альвеолита, которым заканчиваются все гранулематозы, биопсия легких малоинформативна — в биоптате обнаруживаются диффузный интерстициальный и внутриальвеолярный фиброз.

Клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза многообразны. Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо различать эту форму туберкулеза — рак легкого, неспецифическая пневмония, эозинофильный инфильтрат легкого, пневмомикозы и др. Для постановки диагноза инфильтративного туберкулеза необходимо учитывать, что он развивается у лиц, давно инфицированных МВТ и особенно имеющих в легких остаточные посттуберкулезные изменения. В связи с многообразием патоморфологии инфильтратов, их локализации и объема поражения легких инфильтративный туберкулез может развиваться как острое заболевание, протекать со слабо выраженными симптомами или бессимптомно.

Имеется ряд рентгенологических признаков, общих для всех видов туберкулезных инфильтратов. Тень инфильтратов неоднородна и состоит из более плотных образований и участков просветления, определяются «дорожка» к корню легкого и очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения в окружающей инфильтрат легочной ткани. Туберкулезный инфильтрат развивается менее динамично, чем бактериальные и вирусные пневмонии, но активнее опухолевых и микотических процессов.

Большое значение в диагностике инфильтративного туберкулеза принадлежит результатам микробиологических и эндоскопических исследований.

Центральный рак, осложненный ателектазом верхней доли правого легкого

При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенный туберкулез легких с развитием остаточных посттуберкулезных изменений. Начало заболевания как при раке, так и при туберкулезе постепенное. Клинические симптомы также сходны: слабость, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье, одышка, постепенно нарастающая боль в груди. В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены (рис. 86). При распаде опухоли на томограммах или рентгенограммах определяются участки просветления, похожие на деструкцию при туберкулезе. Иногда на томограммах можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. При интерстициальной форме рака (рис. 87) рентгенологическая картина мало похожа на инфильтративный туберкулез выявляются утолщенные стенки бронхов и тяжистые тени в окружающей легочной ткани.

Интерстициальный рак верхней доли левого легкого

Большую помощь в постановке диагноза рака оказывают многократные исследования мокроты на опухолевые клетки, а также бронхоскопия, которая позволяет увидеть стеноз или сдавление бронха извне, опухоль в просвете бронха. Опухолевые клетки можно обнаружить в материале, полученном с помощью катетер- и брашбиопсии.

При. проведении противотуберкулезной терапии при инфильт-ративном туберкулезе отмечается положительная динамика, а при раке легкого изменения нарастают. Однако в случае осложнения рака неспецифической пневмонией при антибактериальном лечении может наступить временное клиническое и даже рентгенологическое улучшение, что может послужить поводом для ошибочного диагноза.

Ряд признаков позволяют отличить инфильтративныи туберкулез от неспецифической пневмонии. В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение, хронические заболевания придаточных пазух носа. Начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, резким ознобом, головными болями, иногда адинамией, болью в груди, суставах. Обычно отмечаются ларингит, трахеобронхит, сухой кашель или с выделением слизистой мокроты. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе.

Рентгенологически, чаще в нижних долях легких, на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами (рис. 88). При инфильтративном туберкулезе выявляются следы ранее перенесенного специфического процесса в виде склероза, кальцинированных очагов, очага Юна и петрификатов в корнях легких. Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется наличием интенсивного гомогенного затемнения нескольких сегментов или доли легкого с выраженной реакцией плевры.

Острая неспецифическая пневмония

При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных с неспецифической пневмонией определяется неспецифическая бактериальная микрофлора или вирусы.

При терапии антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.

Эозинофильный легочный инфильтрат, возникающий под влиянием различных аллергенов, отличается от инфильтративного туберкулеза рядом клинико-рентгенологических признаков. Заболевание протекает подостро, остро, а иногда не имеет клинических признаков и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Интоксикация умеренно выражена, больных беспокоит кашель сухой или с выделением небольшого количества мокроты. В легких перкуторно можно определить незначительное укорочение легочного звука, аускультативно — немногочисленные сухие или мелкие влажные хрипы.

В гемограмме — увеличение количества эозинофилов до 30—90%.

Рентгенологически эозинофильный инфильтрат определяется в виде малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, различных формы и величины (рис. 89). Тень эозинофильного инфильтрата может располагаться в любых отделах легких. Окружающая его легочная ткань не изменена. Иногда наблюдаются расширение корней легких и небольшой плевральный выпот.

Эозинофильный инфильтрат

Для эозинофильного инфильтрата характерна положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и быстрое исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания в течение нескольких дней даже без лечения.

Возникают затруднения в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и актиномикоза легкого. Различают первичный и вторичный актиномикозы легкого. Для вторичного актиномикоза характерно распространение процесса в легкие лимфогенным и гематогенным путями. При первичном актиномикозе легких актиномицеты проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем. При этом образуются множественные торакальные свищи с выделением гноя. Больных беспокоят упорные боли в груди. Рентгенологически на фоне выраженного усиления легочного рисунка определяются фокусы с нечеткими контурами, локализующиеся преимущественно в нижних и прикорневых отделах легких. В дальнейшем контуры фокусов становятся четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты. Диагноз устанавливают при обнаружении друз актиномицетов в мокроте. При прогрессировании заболевания и нарастании инфильтративных изменений в легких появляются участки деструкций. При переходе процесса на плевру развивается фибринозный или экссудативный плеврит, на грудную стенку — подкожные инфильтраты, свищи.

Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы в мокроте, являются отсутствие МБТ, очагов бронхогенного обсеменения, прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.

Инфильтративный туберкулез иногда приходится дифференцировать от ателектаза и инфаркта легкого, осложненных пневмонией. К ателектазу приводит нарушение бронхиальной проходимости со спадением легочной ткани дистальнее закупорки бронха. Это происходит из-за обтурации бронха или сдавления его извне. Нарушение вентиляции легкого и развитие ателектаза при туберкулезе бывают при осложненном течении бронхоаденита. К остальным формам легочного туберкулеза ателектаз присоединяется редко.

Сегментарные, субсегментарные и меньшие по объему ателектазы обычно не вызывают нарушения дыхания и диагностируются рентгенологически в связи с появлением у больного симптомов воспалительного процесса в легких. Ателектазы доли и всего легкого сопровождаются внезапно возникшими одышкой, цианозом, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы.

Рентгенологически при ателектазе отмечают уменьшение в размере соответствующего сегмента, доли или всего легкого и интенсивное их затемнение. Остальные отделы легкого, противоположное легкое и средостение смещены в сторону ателектаза. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях тень ателектаза гомогенная с четкими контурами, что отличает ее от неоднородной тени инфильтрата при туберкулезе.

Для окончательной постановки диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое позволит установить причину закупорки бронха и провести лечение по восстановлению его проходимости.

У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие тромбоза вен конечностей, инфаркта миокарда, гипертонии, сердечно-сосудстой недостаточности. Инфаркт легкого начинается остро, протекает с лихорадкой, кашлем и мокротой, болью в груди, одышкой, цианозом, кровохарканьем. Процесс может локализоваться в любом отделе легкого. Рентгенологически определяется участок уплотнения легочной ткани различных размеров и формы: округлой, треугольной, вытянутой (рис. 90). При этом в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. Часто отмечаются рентгенологические симптомы тромбоэмболии сосудов легких в виде расширения и «обрубленности» корня и обеднения сосудистого рисунка в зоне поражения. На ЭКГ — признаки острого легочного сердца. При осложненном течении инфарктной пневмонии происходит некротизация пораженного участка, сопровождающаяся клиническими признаками нагноительного процесса.

Инфарктная пневмония правого легкого

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких рентгенологически характеризуются наличием каверн. При кавернозном туберкулезе каверна располагается в легком, не имеющем выраженных фиброзных, инфильтративных и очаговых изменений. Соответственно отсутствуют симптомы интоксикации, кашель, отделение мокроты, одышка, хрипы в легких. В большинстве случаев кавернозный туберкулез формируется в процессе лечения из других форм туберкулеза легких. В связи с этим обычно не возникает больших трудностей в его дифференциальной диагностике. Изолированные полости в малоизмененном легком наблюдаются при хроническом абсцессе, распадающемся раке, воздушных кистах. Иногда за каверну в легком принимают кольцевидные тени, обусловленные ограниченным скоплением воздуха в плевральной полости, диафрагмальной и медиастинальной грыжей. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в разных проекциях позволяет установить легочную или внелегочную локализацию воздушной полости.

В настоящее время клинические проявления абсцесса легкого менее выраженные, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Клиническая картина хронического абсцесса характеризуется более острым, чем у туберкулеза, началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с гнойной мокротой, иногда кровохарканьем. Против туберкулеза свидетельствуют отрицательная туберкулиновая реакция, отсутствие МБТ в мокроте, в гемограмме — резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз.

При наличии в зоне абсцесса старых туберкулезных очагов в мокроте однократно могут быть обнаружены единичные МБТ.

Локализуется абсцесс чаще в нижних отделах лёгких. Рентгенологически вокруг полости абсцесса выявляется широкая зона перифокального воспаления легочной ткани. Наружный контур стенки полости — нечеткий, внутренний — неровный, «бухтообразный». Эти признаки, а также наличие в полости горизонтального уровня жидкости и отсутствие в легких туберкулезных изменений свидетельствуют о наличии абсцесса (рис. 91).

Абсцесс в верхней доле правого легкого

Иногда абсцесс не имеет характерной рентгенологической картины: полость локализуется в верхнем отделе легкого, имеет тонкие стенки, небольшой размер и не содержит жидкости, т. е. напоминает туберкулезную каверну. В этом случае у больного необходимо тщательно изучить анамнестические и клинические данные.

Кавернозный туберкулез следует дифференцировать от распадающегося рака. Об опухолевой природе полости свидетельствуют нарастающее ухудшение общего самочувствия больного, наличие в мокроте опухолевых клеток и отсутствие МБТ. Рентгенологически (рис. 92) для раковой полости характерна широкая зона перикавитарной инфильтрации в результате прорастания рака в окружающую легочную ткань. Внутренний контур стенки полости неровный, «бухтообразный», ширина стенки неравномерная, наибольшая в нижнем полюсе опухоли. В отличие от тонкой, полосковидной, малоинтенсивной отводящей «дорожки» при кавернозном туберкулезе раку свойственна широкая, тяжис-тая «дорожка». Часто при раке, распадающемся в корне легкого, наблюдаются увеличенные лимфатические узлы. Рентгенологическое обследование больного раком легкого должно включать томографию средостения. Это дает возможность детально изучить состояние лимфатических узлов, выявить сужение, обтура-цию или «обрыв» бронхов. Уточнить состояние бронхов помогает также бронхоскопическое исследование. Возможно сочетанное поражение легких туберкулезом и раком — опухоль из бронха растет в полость туберкулезной каверны. Диагностика рака в таких случаях также основывается на данных клинико-рентгенологического, лабораторного и эндоскопического исследований.

Распадающийся рак легкого

Нередко за туберкулезные каверны принимают воздушные солитарные кисты легкого. Для больных с кистями характерны стойкое клиническое благополучие, отсутствие хрипов в легких. Больные абациллярны. Рентгенологически кисты имеют тонкие ровные стенки, окружающая их легочная ткань не изменена, нет очагов, «дорожки» к корню легкого (рис. 93).

Воздушная киста в нижней доле правого легкого

Труднее отличить кавернозный туберкулез от нагноившейся кисты. Помогают постановке диагноза кисты клинические признаки: явления интоксикации, отсутствие МБТ в мокроте и обнаружение гнойной неспецифической микрофлоры, а также регрессирование воспаления под влиянием антибиотиков широкого спектра действия.



По клиническому течению бронхоэктазы могут напоминать фиброзно-кавернозный туберкулез. В анамнезе у больных бронхоэктазами повторные пневмонии, хронический бронхит, у детей — корь, коклюш с осложненным течением. Характерны обилие хрипов в легких, выделение большого количества гнойной мокроты, в которой обнаруживается разнообразная патогенная микрофлора. Для исключения туберкулеза важны многократные исследования мокроты на МБТ. Полости бронхоэктазов, как правило, локализуются в нижних долях легких, туберкулезные каверны в верхних. Для определения вида бронхоэктазов, их количества и локализации производят бронхографию. Однако бронхоэктатические полости можно выявить и на томограммах легких.

Цирротический туберкулез впервые выявляется у больных крайне редко, поэтому вопрос о дифференциальной диагностике может возникнуть в случаях осложнения посттуберкулезного склеротического процесса неспецифическим воспалением. При цирротическом туберкулезе в легких преобладают фиброзные изменения над туберкулезными. Он развивается при длительном течении других форм туберкулеза легких. Для цирротического туберкулеза характерно сочетание специфического воспаления в виде очагов, иногда щелевидных каверн и неспецифического в виде хронического бронхита, бронхоэктазов. При многократных исследованиях мокроты МБТ выявляются непостоянно.

Неспецифические воспалительные заболевания легких у больных с посттуберкулезным пневмосклерозом возникают в виде бронхоэктазов, хронической пневмонии, хронического бронхита. У больных необходимо исключить прежде всего наличие активного туберкулеза с помощью исследования мокроты на МБТ, а в дальнейшем оценить результаты неспецифического и специфического лечения.

Саркоидоз органов дыхания в III стадии рентгенологически может напоминать двусторонний цирротический туберкулез.

Первостепенное значение для диагноза имеет тщательное изучение анамнеза заболевания, так как и саркоидоз III стадии, и цирротический туберкулез развиваются спустя много лет после возникновения соответственно саркоидоза и туберкулеза. При саркоидозе в отличие от туберкулеза не выявляются очаги в легких. В диффузный склеротический процесс вовлекаются в основном средние и нижние отделы легких (рис. 94). Определенное диагностическое значение имеют туберкулиновые пробы: при всех стадиях саркоидоза реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная.

Саркоидоз 3 стадии

Пневмофиброзы (фиброзирующий альвеолит, распространенные бронхоэктазы, пневмокониозы) также могут быть ошибочно приняты за цирротический туберкулез. Эти заболевания обычно приходится дифференцировать с диссеминированным туберкулезом легких.