Вы здесь

Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с другими заболеваниями.

В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходство клинических проявлений, а также рентгенологических изменений в легких. Это заставляет расширять арсенал диагностических методов для того, чтобы получить дополнительную, более полную информацию о больном и его заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки определенного заболевания, проведение дифференциальной диагностики часто является излишним, так как диагноз ясен.

В таких случаях диагноз ставят быстро, иногда до того, как осмысливается вся имеющаяся информация о больном, так как ознакомление с историей болезни, ее проявлениями вызывает у врача представление об имеющемся у больного заболевании по сходству этих проявлений с клинической картиной хорошо известного заболевания, сохраняющегося в его памяти. Сохранение в памяти врача клинических проявлений различных заболеваний обусловливается постоянной тренировкой в процессе клинической практики, т. е. наблюдениями за разнообразными больными; фиксирование в памяти врача моделей различных заболеваний поддерживается постоянным чтением медицинской литературы, отражающей коллективную память и опыт врачевания. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «быстрой», «с первого взгляда» диагностике. Врачебная интуиция — это способность благодаря опыту, ранее приобретенным знаниям, зафиксированным в памяти, распознавать имеющиеся у больного заболевания по сходству с фиксированной в памяти моделью.



Такой процесс напоминает узнавание хорошо знакомых людей, предметов, местности еще до того как осмысливаются все детали хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.

Далеко не всегда удается поставить диагноз быстро, на основании признаков, полученных после применения ОДМ, если не удалось выявить достоверной информации, специфической, т. е. типичной только для какого-то строго определенного заболевания. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику.

Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности.

  • 1.    Анализ обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее существенной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.
  • 2.    Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и по возможности специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое число признаков (чаще это имеет место при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии небольшого числа признаков, среди которых имеется один или несколько высокоспецифичных признаков для определенного заболевания.
  • 3.    Выделение перечня заболеваний с наличием сходных симптомов и признаков, от которых необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов.
  • 4.    Сопоставление имеющегося у больного симптомокомплекса с другими выделенными альтернативными симптомокомплек-сами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение придается наиболее специфичным признакам, типичным для определенного заболевания; наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет определить диагноз.

При недостаточной информации для проведения дифференциальной диагностики необходимо дообследовать больного для того, чтобы получить дополнительные данные для построения альтернативного симптомокомплекса и последующей повторной дифференциальной диагностики.

В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют больных не только с четкими признаками туберкулеза; резко возросло число больных с различными заболеваниями легких, проявляющимися разнообразными клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь потоком лиц, нуждающихся в дообследовании, выявленных при профилактической флюорографии. Кроме того, сходство клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовало применения таким больным целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Анализ клинических проявлений при различных формах туберкулеза органов дыхания свидетельствует о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, не могут расцениваться как строго специфичные, типичные только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследовании. Именно поэтому дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (признаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Наиболее специфическим признаком туберкулеза в симптомокомплексе является, конечно, выявление микобактерий туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.

В Международной классификации болезней (проект 10-го пересмотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза данными бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяются больные, у которых диагноз туберкулеза не подтвержден ни бактериологическим, ни гистологическим исследованием, а установлен по данным других методов исследования. Наиболее важными среди них являются рентгенологические методы и туберкулинодиагности-ка; большое число взрослых и детей выявляется этими методами при проведении профилактических осмотров. В зависимости от характера рентгенологических изменений органов дыхания с учетом результатов туберкулиновых реакций имеются особенности дальнейшего исследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.

С точки зрения особенностей рентгенологических изменений всех больных можно разделить на несколько групп.

  • I.    Немногочисленные очаговые изменения различной плотности.
  • II.    Долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения.
  • III.    Округлые и шаровидные тени.
  • IV.    Кольцевидные, полостные изменения.
  • V.    Диссемипированные поражения легких.
  • VI.    Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
  • VII.    Изменения, обусловленные накоплением выпота в плевральной полости и его последствия.

Естественно, что далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными типами рентгенологических изменений; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые носят диффузный характер и зависят в значительной мере от давности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то, что для подавляющего большинства направляемых больных характерно наличие четких рентгенологических изменений в легких; вторая особенность состоит в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых для обследования, предположительно выставляется диагноз туберкулеза. Например, в диагностическое отделение Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ 70% больных были направлены с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя подтвержден этот диагноз всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотуберкулезных учреждений; в другие учреждения такое большое число больных, требующих подтверждения или исключения туберкулеза, не направляется.

Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первой задачей при исследовании таких лиц и постановке диагноза является определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При свежих очаговых изменениях проводят дифференциальную диагностику между туберкулезом и бронхопневмонией. При этом учитывают клиническую картину заболевания, которая различается при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе; существенное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни. Сравнительно быстрое рассасывание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопневмонии, и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при применении противотуберкулезных препаратов указывают на туберкулезную этиологию заболевания.

У больных хроническим очаговым туберкулезом при доказанном диагнозе частой задачей является определение активности туберкулезного процесса. По результатам обследования выделяются различные варианты очаговых процессов: активный, неактивный и сомнительной активности. По данным Т. Я. Ильиной, свежий очаговый туберкулез выявляется у 8% среди всех лиц с очаговыми изменениями туберкулезной этиологии, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — сомнительной активности процесс и У 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, а определяют активность процесса.

У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узелковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными изменениями может ошибочно трактоваться как очаговый туберкулез. Существенную помощь может оказать детальное дополнительное рентгенологическое исследование, в том числе применение увеличенных прицельных снимков (А. В. Александрова). Целенаправленный и подробно собранный анамнез имеет весьма важное, а порой решающее значение для правильного диагноза.

Большую группу составляют больные с затемнениями в легких долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такого рода изменения могут быть вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным чаще всего центральным раком с эндобронхиальным ростом. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболевания. Острое начало заболевания более типично для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах заболевания трактуется как пневмония. В дифференциальной диагностике два направления имеют решающее значение: микробиологические исследования, направленные на обнаружение инфекционного агента — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала (рис.49).

Инструментальные методы исследования легких

По нашим данным, при инфильтративно-пневмонических изменениях у больных обнаружены опухоли легкого у 44%, пневмонии у 39%, инфильтративный туберкулез у 17%. Следует подчеркнуть, что все эти больные не имели типичных клинических проявлений указанных заболеваний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. Ошибочная диагностика при раке легкого до поступления в нашу клинику отмечена в 84% случаев, это обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим исследованием биоптата не применялись. Наиболее часто при раке легкого ставился неправильный диагноз хронической и реже затяжной пневмонии. При инфильтративном туберкулезе у 64% больных, а при пневмониях — всего у 9% ошибочный диагноз до поступления в диагностическое отделение был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием. Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, наталкивается на большие трудности и методики не могут считаться вполне разработанными.

Плевроскопия

Особую группу составляют больные с поражением SIV и SV легкого; в прошлом таким больным ставился диагноз: синдром средней доли. Понятно, что данный термин является собирательным и не отражает этиологии заболевания.



В специальном исследовании, выполненном под нашим руководством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением SIV и SV легкого был установлен туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией в этих сегментах.

У больных с округлыми образованиями в легких обнаруживаются туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкачественные опухоли легкого. В диагностике туберкулем важное значение придавалось анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плевриту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной туберкулиновой пробе. Эндобронхит специфического или рубцового характера, микобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружен у единичных больных. Методика диагностического процесса у больных с округлыми образованиями в легких хорошо описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования в легких расположены в периферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике округлых и шаровидных образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образования. Если в материале для биопсии при цитологическом и гистологическом исследовании не удается получить четкий ответ, как правило, приходится прибегать к открытой биопсии легкого и удалению пораженных участков легкого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко чаще всего среди 2928 обследованных больных были обнаружены туберкулема (1793 больных), периферический рак (779), доброкачественные опухоли (130), заполненные кисты (154) и др.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике между каверной и полостью абсцесса, реже распадающимся раком легкого наиболее важное значение имеют исследование мокроты и поиск инфекционного агента (микобактерии туберкулеза, вторичная флора) с помощью бактериологического исследования, а также цитологического исследования биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах, бронхоэктатической болезни, которые при рентгенологическом исследовании могут симулировать полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов из зоны поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания. Методика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, данные такого инструментального исследования в сочетании с бактериологическим или цитологическим исследованием имеют решающее значение для диагноза. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которая после извлечения подвергается лабораторному исследованию.

Больные с диссеминированным поражением легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы представляют большие трудности для диагностики. Несмотря на некоторые сходные рентгенологические изменения в легких, эта группа больных характеризуется большим многообразием заболеваний, дифференциальная диагностика в этой группе разработана значительно меньше, чем у больных с округлыми образованиями и полостями в легких.

Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем у ряда больных приходится сталкиваться с большими затруднениями при диагностике туберкулеза. Это больные без деструкции в легких, у которых не обнаруживаются микобактерии туберкулеза, и больные с эн-добронхитом крупных бронхов и часто отрицательными туберкулиновыми реакциями при этом. Диагноз может быть установлен с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также тест-лечения, т. е. химиотерапии и оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.

В диагностике заболеваний неопластического характера решающее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцеро-матоз, альвеолярно-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, медиастинально-легочная форма лимфогранулематоза.

Применяемые методы биопсий являются многочисленными и разнообразными. Высокоэффективными оказались эндоброн-хиально проводимые внутрилегочные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило резко сократить число открытых биопсий легкого, которые в настоящее время проводятся редко, так же как и диагностическая медиастиноскопия.

Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только по данным цитологического и гистологического исследований биопсийного материала. К этой группе относятся: эссенциальный гемосидероз, гистотиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.

Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких, заболеваний легких, мы считаем, что она должна применяться в строго показанных случаях, занимая определенное место в схеме современного обследования больных. Имеющиеся наблюдения позволяют считать наиболее результативными биопсии при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффективности биопсий у наблюдавшихся нами больных. Поэтому при подозрении на заболевания, отнесенные к этим группам, необходимо прибегать к взятию биопсийного материала без промедления и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопатологии основывается на данных комплексного исследования больного, среди других методов чаще всего решающее значение принадлежит цитологическому и гистологическому исследованию биопсийного материала, а также иммунологическим методам исследования. Наиболее изученным заболеванием из этой группы является саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике установлен диагноз саркоидоза органов дыхания у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений, в том числе синдрома Лефгрена, увеличении внутригрудных лимфатических узлов и диссеминации в легких при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифицирован с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза становится непростым делом и имеет свои сложности. Эпителио-идно-клеточные гранулемы, являющиеся характерными для саркоидоза, встречаются при многих заболеваниях: туберкулезе, альвеолитах и многих других. Число подобных заболеваний расширяется. Кроме того, в наших наблюдениях у 10 из 400 больных саркоидозом в эпителиоидно-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 больных — фибриноидный некроз гранулем, еще у 5 больных — в гранулемах обнаружены микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику и требуют применения других методов исследования.

Сходство данных цитологического исследования весьма затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких от таких заболеваний, как идиопатический (криптогенный) фиброзирующий альвеолит; группа интерстициальных пневмоний или пневмопатий с различной клеточной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония Либова, лимфоидная и гиганто-клеточная интерстициальная пневмония; гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера; фиброзирующий альвеолит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также при хроническом активном гепатите; токсический фиброзирующий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия на легочную паренхиму различных токсических веществ (например, бериллиоз), в том числе различных лекарственных препаратов. Общим для всей этой подгруппы является развитие легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. Исследование биопсийного материала из легких нередко выявляет у таких больных лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пирогова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.

Большое значение имеют также данные иммунологического исследования (реакция бласттрансформации лимфоцитов с PPD и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).

Наиболее изучена и разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что позволяет установить диагноз и выделить клинические варианты заболеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экзогенных) альвеолитов — болезни голубеводов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функционального исследования легких (скорость форсированного выдоха) и иммунологических методов (определение специфических антител методом контр-иммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить как больных среди обследованных, так и носителей антигена и антител группы риска.



Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена еще недостаточно и требует дальнейшей разработки с использованием более современных методик. В настоящее время проводится интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфоциты в основном за счет Т-клеток. Исследовательская работа в этом направлении продолжается с использованием электронной микроскопии, биохимических и иммунологических методов.

Анализ группы больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) показал, что у большинства из них имел место саркоидоз, выявлялись также мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически текущий первичный туберкулез, аденогенный туберкулез вследствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значение имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерий туберкулеза в мокроте и материале биоптата, полученного при бронхологическом исследовании, — казеоза и микобактерий туберкулеза. Увеличение ВГЛУ может быть у больных с заболеваниями крови, например лимфолейко-зом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

Диагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями требует, как правило, применения дополнительных и факультативных методов исследования. Выбор наиболее информативного из них в первую очередь определяется клинико-рентгенологическими симптомами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими изменениями, округлыми и полостными образованиями, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и др. Без применения инструментальных методов с исследованием биопсийного материала, лабораторных методов (цитологического, бактериологического, иммунологического, морфологического) дифференциальная диагностика и определение диагноза заболевания на ранних этапах заболевания невозможны.

Крупные противотуберкулезные диспансеры за последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для амбулаторных больных с разной легочной патологией, направляемых из всех лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные с подозрением на туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном исследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в госпитализации для обследования в больничных условиях. Для этой цели в областных и крупных городских противотуберкулезных диспансерах были созданы диагностические отделения, в которых могут применяться дополнительные, в том числе инструментальные и факультативные, методы исследования.

В диагностическом отделении, кроме исследования больных для установления диагноза, значительной части больных проводится и лечение. Исключение составляют больные, которым необходимо хирургическое лечение, рентгене- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных мероприятий в условиях специализированных учреждений онкологического, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые нуждаются в переводе в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо применение симптоматической, а иногда и этиологической или патогенетической терапии.