Вы здесь

Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза

При рассмотрении СТБ как силикоза, осложненного различными клиническими формами туберкулеза, представляется прежде всего необходимым отдифференцировать его от туберкулеза, развившегося на фоне интактного легкого.

Такая дифференциация излагалась в соответствующей главе о клинических формах СТБ.

Существенные трудности могут возникать при дифференциации СТБ и других диссеминированных легочных процессов, в частности саркоидоза. Саркоидоз перестал быть редким заболеванием, как это считалось ранее. Численность больных саркоидозом и число территорий, где он возникает, возрастают. Саркоидоз — системное заболевание, при котором поражаются самые различные органы и ткани. Клиника его не имеет строго специфического симптомокомплекса, поэтому дифференциация его от других заболеваний сложна.



Н. А. Сенкевич (1974) приводит данные о 20 случаях, когда прогнозировался саркоидоз различной степени тяжести, однако наличие пылевого стажа затрудняло его диагностику. При динамическом наблюдении только у 8 больных представилось возможным подтвердить гистологически саркоидоз.

А. Г. Хоменко и соавт. (1982) обследовали 285 больных с диссеминированным процессом в легких, из числа которых у 136 больных был установлен диагноз легочного саркоидоза.

Сотрудники кафедры туберкулеза Свердловского медицинского института М. В. Теряева, Н. А. Ларюшкина, С. И. Иконникова (1983) изучали клинические проявления саркоидоза у 199 больных, при этом у 95 больных диагноз мог быть подтвержден лишь пневмомедиастиноскопией и биопсией легкого и внутригрудных лимфоузлов.

На значение наиболее информативных признаков дифференциации саркоидоза и СТБ указывают данные, полученные М. В. Шестериной и соавт. (1976) при бронхологическом исследовании больных саркоидозом.

Из наблюдавшихся нами больных диссеминированным СТБ ошибочная диагностика была допущена у 4 больных, у которых при тщательном клинико-инструментальном исследовании был диагностирован саркоидоз.

Как видно из табл. 9, наибольшее значение в дифференциальной диагностике СТБ-бронхоаденита и саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов имеет ограниченность СТБ в пределах бронхолегочной системы и распространенность саркоидозного процесса на многочисленные системы и органы. Кроме того, некоторое диагностическое значение имеют различия при лекарственном воздействии, о чем подробнее излагается в дальнейшем.

Дифференциальная диагностика СТБ-бронхоаденита и саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов

Изолированный саркоидоз легких встречается несколько реже. Обычно он сочетается с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов. В подобных случаях сохраняют все свое значение указанные выше дифференциально-диагностические признаки между СТБ-бронхоаденитом и саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов. Что же касается различий между СТБ-очагами и саркоидозными гранулемами, то в этом отношении существенное значение приобретают следующие признаки: при этой форме саркоидоза рентгенологически регистрируются тотальная и симметричная диссеминация в легких, чаще наиболее выраженная в средних и нижних отделах. Иногда диссеминация имеет односторонний характер, прикорневые отделы более изменены, чем периферические.

Примеры клинических диагнозов СТБ, буквенных обозначений рентгенологических изменений и дополнительных признаков

На рентгенограммах легких отмечается потеря четкости и контурности сосудистых теней, обогащение рисунка сетчатотяжистыми тенями перибронхиальных, периваскулярных и септальных уплотнений, нечетко контурированных.

По ходу интерстициальных изменений определяются очаговые тени (гранулемы), расположение которых носит цепочный характер. Обычно они неравномерно группируются в легочной ткани. На томограммах в легочной ткани на большом протяжении выявляются светлые участки, через которые просматриваются сближенные бронхи (симптом Флейшнера).

При саркоидозе гранулемы по густоте регистрируются ближе к центру, в то время как очаги при диссеминированном СТБ располагаются ближе к периферии. Такая особенность рентгенологических проявлений при саркоидозе обусловлена характером изменений, свидетельствующих о наличии индуративно-инфильтративных поражений.

В отличие от этой формы саркоидоза, при диссеминированном СТБ специфические СТБ-очаги локализуются в обоих легких, чаще справа во II—III сегментах. Они по своим размерам крупнее саркоидозных гранулем. Интенсивность их существенно больше.

При диссеминированном СТБ в первом периоде его течения клиника малосимптомна. Жалобы выявляются лишь при целенаправленном опросе.

Морфология крови не отличается существенно от нормы. СОЭ может быть несколько увеличена. Как правило, сохраняется олигобациллярность. Обычные туберкулиновые пробы могут не иметь значения. Нередко проба Коха с 20—40 ТЕ бывает положительной, не только уколочная, но и с общей реакцией, в то время как при саркоидозе она обычно отрицательная или парадоксальная.

Рентгенологически в этом I периоде регистрируется увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, как и при изолированном СТБ-бронхоадените. Длительное время рентгеновская картина может оставаться стабильной.

Инфильтративные проявления возникают при диссеминированном СТБ, с наступлением II периода — при активации туберкулезного процесса. В подобных случаях в клинической картине четко выступают признаки туберкулезной интоксикации с соответствующими изменениями со стороны крови и туберкулиновых проб. Различия в локализации СТБ-очагов и гранулем при саркоидозе обусловлены особенностями воздействия пылевого фактора. Известно, что верхушки легких редко поражаются силикотическим фиброзом, но в связи с большим диаметром правого бронха и, следовательно, большей доступностью его для проникновения пыли повышается частота поражения преимущественно правого легкого, его II—III сегментов.

Таким образом, основываясь на целом ряде признаков, можно с большей достоверностью дифференцировать эти два диссеминированных легочных процесса (см. табл. 9).

При саркоидозе в процесс вовлекаются многие системы и органы, а при силикотуберкулезе, как правило, только бронхолегочная система как основной орган депонирования кварцевой пыли. При саркоидозе может наблюдаться острая фаза развития процесса, не отмечаемая при СТБ. Прием кортикостероидных средств при саркоидозе дает выраженный позитивный эффект через 4—6 месяцев, рентгенологически уменьшаются размеры лимфатических узлов корней и средостения, уплотняются и обычно исчезают гранулемы и нормализуется легочный рисунок.

При силикотуберкулезе такая терапия не дает эффекта. Даже при сочетании кортикостероидов с противотуберкулезными средствами в лучшем случае можно достигнуть лишь уменьшения инфильтративных изменений и временной стабилизации процесса.

Значение пылевого фактора в дифференциальной диагностике СТБ и саркоидоза весьма относительное, так как саркоидоз может возникнуть и в условиях контакта с кварцсодержащей пылью. В плане дифференциальной диагностики существенное значение приобретает длительность стажа.

В современных условиях СТБ развивается обычно при длительном стаже, проявляется интерстициальной формой пневмофиброза. Поэтому, если у работающих в силикозоопасных производствах и возникает легочная диссеминация при малом пылевом стаже, то генез ее менее всего обусловлен СТБ-процессом.

Что же касается других форм и видов легочной дис-семинации, количество которых за последние годы все время возрастает, то особо важным дифференциально-диагностическим признаком в отношении большинства последних является вторичный характер клинических проявлений при их легочной локализации.

В тех случаях, когда возникают существенные трудности в окончательном распознавании СТБ и саркоидоза, а также других диссеминированных поражений легких, вопрос о верификации диагноза сравнительно просто решается с помощью биопсии внутригрудных лимфатических узлов и паренхимы легкого при плевромедиастиноскопии.



Несколько подробнее следует остановиться на синдроме Каплана — профессиональном заболевании, обусловленном воздействием на организм кварцевой пыли и ревматоидного процесса. Это своеобразное сочетание было описано рядом авторов. Однако многие вопросы синдрома Каплана остаются до сих пор недостаточно изученными.

В плане дифференциальной диагностики особого внимания заслуживает висцеральный вариант ревматоидного процесса — локализация ревматоидных узелков в собственно легочной паренхиме. Такая локализация представляется крайне редкой, поражая чаще всего другие системы и органы, особенно опорно-двигательного аппарата. Патология опорно-двигательного аппарата довольно часто наблюдается у работающих в силикозоопасных производствах, особенно шахтеров, и в этом отношении возникает необходимость убедиться в наличии ревматоидного артрита.

Римская и Нью-Йоркская классификации акцентируют следующие основные признаки ревматоидного артрита:

  • —    боль в 3 и более суставах;
  • —    опухание, лимитация, подвывих или анкилоз в 3 и более суставах (2 симметричных) с включением кисти, запястья или стопы;
  • —    вторая и более выраженная стадия эрозивного артрита суставов кисти, запястья или стопы;
  • —    положительная реакция на РФ.

В дальнейшем М. Г. Астапенко (1979) добавила к классификации дополнительные признаки:

  • —    наличие активного воспалительного процесса в серозных оболочках других органов;
  • —    моноолигоартрит продолжительностью не менее 3 месяцев;
  • —    наличие в синовиальной жидкости цитоза свыше 10 тыс. в мм3, рагоцитов свыше 40%, снижение уровня комплемента;
  • —    положительная проба Траймича—Фильчагина с резохином.

При наличии четырех и более критериев диагноз достоверен, при трех ревматоидный артрит вероятен.

Основные лабораторные методы исследования в первые недели заболевания ревматоидным артритом не оказывают существенной диагностической помощи.

Клиническая симптоматика фиброзно-кавернозного силикотуберкулеза

Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ, гипер-α2-глобулинемия, С-реактивный протеин, повышенное содержание фибриногена и серомукоида в крови помогают лишь в определении степени активности ревматоидного процесса.

Что же касается легочной локализации ревматоидного процесса, то в этом отношении рентгеновский метод приобретает особое значение. Наряду с элементами, свойственными СТБ при синдроме Каплана, регистрируются множественные круглые образования размером от 0 5 до 5 см, разбросанные по периферии обоих легких.

Известно, что различают позитивные и негативные серологические реакции ревматоидного фактора. Однако в низком титре они наблюдаются и при СТБ. То же относится и к другим лабораторным методам исследования крови. По своему строению эти легочные образования идентичны с ревматоидными узелками в ряде суставов, т. е. признаками, наиболее характерными для ревматоидного процесса.

Существенное значение в плане дифференциальном диагностики СТБ и ревматизма имеет наличие СТБ бронхоаденита.

В ряде случаев при изолированной форме поражения легких вследствие крайней редкости такой локализации ревматоидного процесса, а также трудности установления в подобных случаях ревматоидной природы легочных гранулем приходится прибегать к биопсии с последующей гистологией, что позволяет уточнить диагностику синдрома Каплана.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике конгломеративного СТБ и рака легкого.

Эпидемиологические исследования, предпринятые рядом авторов, в том числе сотрудниками Свердловского НИИ гигиены труда и профзаболеваний (Мокроносова, 1973) не показали достоверно повышенной частоты злокачественных новообразований при силикозе. К аналогичному выводу приходили и авторы прежних лет. Противоположную точку зрения высказывали А. И. Левин и Д. 3. Красильников (1959), то же подтверждено нашими данными.

Несмотря на противоречивость литературных данных о частоте рака легких при СТБ, наблюдаемый во всех индустриальных странах рост заболеваемости раком легких и смертности при нем требует от профпатологов повышенной онкологической настороженности.

В плане дифференциальной диагностики могут возникнуть существенные трудности при разграничении силикотуберкулемы и периферического рака легких. Негомогенная структура, бугристость контуров неправильной формы создают картину, сближающую силикотуберкулему с периферическим раком легкого. Особенно большие сложности в дифференциальной диагностике возникают при образованиях маленьких размеров (2—3 см).

Выше мы уже останавливались на клинико-рентгенологической симптоматике силикотуберкулемы. По данным Б. Д. Зислина и соавт. (1969), для отличительного распознавания силикотуберкулемы и периферического рака легкого необходимо учитывать следующие моменты. Прежде всего локализацию тени. Периферический рак чаще всего располагается в передних сегментах, а силикотуберкулема в большинстве случаев — в задних сегментах легкого. Далее. Наличие и характер полости распада в образовании. При раке распад в образованиях, особенно небольшого диаметра, встречается нечасто, в то время как при силикотуберкулеме это обычное явление. Полость распада при силикотуберкулеме имеет щелевидную, правильную круглую или овальную форму. Как правило, она хорошо контрастируется при селективной бронхографии. При периферическом раке полости распада встречаются значительно реже и только в образованиях более 5 см в диаметре. Стенки полости неровные, бугристые. Поэтому наличие полости распада в сравнительно маленьком образовании (2—3 см в диаметре) позволяет с высокой степенью достоверности высказаться за силикотуберкулему. И наоборот, отсутствие распада в крупном образовании, диаметром более 5 см, позволяет заподозрить периферический рак.

Весьма ценным методом в дифференциальной диагностике силикотуберкулемы и периферического рака легкого является пункционная биопсия образования. Возг можно применение с этой целью направленной бронхографик. При периферическом раке мелкие бронхи истончаются и обрываются в самом образовании, а при силикотуберкулеме бронхи обрываются рядом с патологической тенью. Они, как правило, деформируются, а иногда и умеренно расширяются. Полость распада при периферическом раке почти никогда не удается контрастировать при селективной бронхографии, в то время как при силикотуберкулеме она контрастируется почти всегда.

В практике врача-профпатолога нередко наблюдаются случаи, когда к СТБ-процессу присоединяются пневмонии. Особое значение в этом отношении имеют хронические неспецифические заболевания легких, особенно хроническая пневмония. Она нередко является следствием недолеченной острой пневмонии, хотя отмечается и рост первичнохронической пневмонии.

Поражение трахеобронхиального дерева с нарушением дренажной функции, выраженные необратимые поражения легочной паренхимы, нарушения микроциркуляции крови и лимфы при СТБ создают благоприятные условия для возникновения пневмонии. Диагностика хронической пневмонии у больных СТБ может представлять значительные трудности.



Клиническая картина в этих случаях полиморфна и зависит от выраженности воспалительных изменений в легких, состояния функции внешнего дыхания, кровообращения. При обострении пневмонии к симптоматике СТБ присоединяются признаки, характерные для неспецифического воспалительного процесса. Отмечается усиление одышки, кашля, увеличение количества выделяемой мокроты, которая часто бывает гнойной, иногда с примесью крови. Температура тела повышается до фебрильных цифр, отмечается акроцианоз. Редко наблюдается кровохарканье, на фоне жесткого дыхания в зависимости от локализации изменений выслушиваются влажные крепетирующие, иногда сухие хрипы. На гемограмме выявляются лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ, чего не отмечается при СТБ.

Рентгенологические изменения при фокусе хронической неспецифической пневмонии, в отличие от изменений при СТБ, характеризуются более грубым фиброзом, выраженным перибронхитом, нечеткими контурами воспалительного фокуса и сравнительно быстрой динамикой под влиянием массивной противовоспалительной терапии. Большую помощь в диагностике оказывает (если позволяет состояние больного) бронхография, на которой определяются цилиндрические и кистевидные бронхоэктазы на фоне измененного легкого. Основной особенностью сочетанного течения СТБ и хронической пневмонии является увеличение частоты нарушения бронхиальной проходимости, преимущественно обструктивного и смешанного типа, что обусловлено в основном силико-тическим пневмофиброзом.

В дифференциальной диагностике прогрессирующего СТБ, осложненного хронической пневмонией, важное значение принадлежит бактериологическому исследованию мокроты. Обнаружение МВТ в мокроте, промывных водах бронхов, подтвержденное двух-трехкратными исследованиями с помощью биологического метода, является надежным критерием для установления диагноза прогрессирующего СТБ.

Клиническая симптоматика конгломеративного силикотуберкулеза

Обязательным является посев мокроты на неспецифическую флору. Выявление патогенных микробов (стафилококка, стрептококка и др.) при наличии соответствующих клинико-рентгенологических симптомов хронической пневмонии объективизирует ее диагноз.

При осложнении СТБ хронической пневмонией уменьшаются легочные объемы, ухудшается легочный газообмен, возникает компенсаторная гипервентиляция, развивается артериальная гипоксемия — выраженная дыхательная недостаточность. Однако в ряде случаев дифференциальная диагностика СТБ-процесса в сочетании с хронической пневмонией становится настолько сложной, что указанные выше дифференциальные признаки становятся недостаточными. В подобных случаях необходимо назначение противовоспалительных лекарственных средств, и если достигается позитивный эффект, то дальнейшее детальное исследование больного позволяет верифицировать СТБ-процесс.

Таким образом, при использовании современных методов рентгенологического исследования в подавляющем большинстве случаев удается поставить правильный диагноз силикотуберкулемы либо периферического рака легкого даже у лиц с силикотическим пневмофиброзом. Однако во всех случаях поставленный диагноз периферического рака легкого должен быть подтвержден цитологическим или гистологическим исследованием материала, который можно получить при трансторакальной игловой биопсии.