Вы здесь

Дифференциальная диагностика округлых инфильтратов и туберкулем

Округлые инфильтаты и туберкулемы приходится дифференцировать от всех прочих округлых (шаровидных) образований легких. Классическое представление об округлом образовании в легком имеет в виду бессимптомно протекающие процессы, дающие на рентгенограмме одиночную округлую или слегка овальную тень с очерченными контурами, 1—5 см в диаметре, возможно, частично кальцинированную. Однако практика буквально заставила специалистов включить в диагностический ряд и округлые образования, имеющие нерезкие контуры. Поэтому, придерживаясь в основном приведенного выше определения округлого образования легкого, мы считаем возможным исключить из него указание об очерченности контуров.

Искусственный пневмоторакс

Частота выявления округлых образований в легких при профилактической флюорографии (показатель исчисляется на 1000 обследованных) зависит от заболеваемости туберкулезом, раком и эхинококкозом в данном регионе. В Москве и Ленинграде величина этого показателя составляет примерно 0,2. Среди выявленных при флюорографии округлых образований в СПБ и областях Северо-Запада периферический рак составляет 40—50 %; среди поступивших в туберкулезные и дифференциально-диагностические отделения — от 15 до 38%. Доброкачественные опухоли и заполненные кисты составляют 10—25 %, воспалительные фокусы —2—9%, туберкулез — от 11 до 23% округлых образований легких.

Схема негомогенной структуры округлого образования в легком

В литературе приведено множество рентгенологических признаков округлых образований легких, базирующихся на характере контуров образований (резкие или нерезкие, ровные, неровные, лучистые), структуре его тени (гомогенная или негомогенная — рис. 10,— мультицентрическая, беспорядочная, хаотическая, с кальцинациями), размерах, форме тени (круглая, овальная, полигональная), расположении длинной оси, наличии «вырезки» по медицинскому контуру образования.

Под мультицентрической структурой понимается упорядоченное, равномерное чередование более и менее плотных участков тени. При беспорядочной структуре участки с различной оптической плотностью имеют разную величину и форму и чередуются неравномерно. При хаотической структуре наблюдается переплетение тяжей с хаотически расположенными участками просветления и затенения между ними. Наш практический опыт, совпадающий с мнением многих исследователей, учит, что в дифференциальной диагностике округлых образований главным является умение отличить злокачественную опухоль от остальных заболеваний. А по одной только рентгенологической картине этого сделать нельзя. Контуры тени периферического рака могут быть более и менее резкими, структура — однородной или неоднородной и даже в редких случаях включать неправильной формы кальцинации. Поэтому мы так же, как и большинство отечественных и иностранных хирургов-онкологов, считаем, что обнаружение одиночного округлого образования в легком, особенно у мужчин старше 40 лет, является показанием для торакотомии.

Исключение составляют частично кальцинированные округлые фокусы, а также образования, о которых по данным ретроспективного анализа флюоро- или рентгенограмм известно, что за последние 2 года они не увеличились в размерах.

Операция разрушения плевральных сращений

Однако установить показания к торакотомии — еще не значит обязательно произвести ее. Обследование в специализированной клинике позволяет у значительной части больных (более чем у 90 %) подтвердить или отвергнуть диагноз рака и даже уточнить гистологическую структуру образования. Для этого необходимо знать вероятность диагноза при различных сочетаниях клинических и рентгенологических признаков. Необходимо сразу отметить, что величина и форма округлого образования существенного диагностического значения не имеют. Большее значение имеет сегментарная локализация. Периферический рак развивается во всех бронхо-легочных сегментах, но в СIII — чаще, чем в других. Туберкулез обычно локализуется в СI-II. Доброкачественные опухоли чаще наблюдаются в ба-зальной пирамиде нижней доли и в средней доле, внутридолевые секвестрации — в нижней доле, воспалительные фокусы — в любом сегменте. Неспецифическое воспаление, туберкулез и рак часто локализуются в аксиллярной части верхней доли.

Наиболее часто встречающиеся рентгенологические признаки ограниченных инфильтратов или округлых образований легких различного происхождения представлены в табл. 2. Она составлена на основании изучения рентгенологической документации свыше 1000 больных с округлыми образованиями в легких, выявленными в Ленинграде при профилактической или диагностической флюорографии. Свыше 200 из них обследованы в диф-ференциально-диагностическом отделении Ленинградского НИИ фтизио-пульмонологии.

Рентгенологические признаки наиболее часто встречающихся округлых образований легких

Как следует из данных табл. 2, при нерезких контурах округлого образования дифференциальную диагностику нужно проводить между раком, инфильтративным туберкулезом и фокусом воспалительного происхождения. Если налицо сочетание таких признаков, как нерезкость хотя бы одного из контуров тени, неровность их (бугристость или лучистость), вырезка по медиальному контуру и мультицентрическая структура, вероятность диагноза рака у мужчин старше 40 лет, рассчитанная по формуле Байеса, равна 0,999 (стопроцентная вероятность принята за 1), у женщин старше 40 лет — 0,9. Частота одновременной встречи этих признаков при раке легкого на нашем материале составила всего 0,16 (т. е. у 16 % больных). Поэтому во флюорографическом кабинете нет большого смысла искать эти признаки. Гораздо важнее знать, что вероятность рака при обнаружении округлого образования легкого, равная среди всех выявленных больных 0,4—0,5, среди мужчин старше 40 лет повышается до 0,7, при возникновении округлой тени на неизмененном флюорографическом фоне — до 0,87, а при быстром росте тени, доказанном ретроспективным изучением флюоро-грамм,— до 0,999.



Как показали исследования Н. Н. Блинова, Ю. М. Келлера и А. Е. Колосова, рентгенологическая картина имеет значение для определения гистологической структуры опухоли. При железистом раке чаще наблюдается субплевральная (пери-сциссуральная) локализация со втяжением прилежащего ограниченного участка плевры, маленькие (до 2 см) размеры опухолевого узла и замедленные темпы его роста, доказываемые ретроспективным изучением флюоро-грамм; мультицентричность структуры патологической тени. При лучистых контурах опухоли для железистого рака характерны длинные (6 мм и больше) «шипы». Для плоскоклеточного рака более типичны короткие «шипы» или их отсутствие, неоднородность структуры за счет участков деструкции, локализация опухолевого узла в ядре сегмента. Для низкодпфференцирован-ного рака характерны ровные, четкие контуры тени, отсутствие шипов, однородность структуры опухолевого узла, быстрый, скачкообразный его рост с ранним развитием метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения. В связи с «монетовидным» характером тени низкодифференци-рованный рак трудно дифференцировать от доброкачественных опухолей без ретроспективного изучения флюорограмм.

Пневмоперитонеум

Более точные данные о гистологической структуре опухоли получают при цитологическом исследовании мокроты и материала, полученного при асгшрационной или пункционной биопсии. Но и эти методики не всегда дают полную информацию. Вероятность нахождения раковых клеток в мокроте не превышает 0,2—0,33; при этом оно крайне неблагоприятно прогностически. При аспирационной биопсии вероятность правильного диагноза периферического рака возрастает до 0,5—0,7, при трансбронхиальной биопсии через фибробронхоскоп — до 0,7—0,85 и при трансторакальной пункции образования тонкой иглой — до 0,85—0,9.

При туберкулезе легких пункционная биопсия значительно менее информативна, микобактерии или элементы специфической грануляции в полученном материале удается обнаружить не чаще чем в 25—30 % случаев. В сомнительных случаях хорошие результаты дает зонография с прямым увеличением изображения, позволяющая обнаружить в центре инфильтрата более плотные участки (старые очаги), а в окружающей ткани — свежие очаги, не определяющиеся другими методами исследования. Более четко выявляется и интерстициальное воспаление.

При острой шаровидной пневмонии рентгенологическая картина весьма схожа с картиной периферического рака. Фокус воспаления может возникнуть на неизмененном флюорографическом фоне, у мужчин старше 40 лет — в области Сш. Отсутствует симптом мультицентричности, но и при раке его можно обнаружить далеко не всегда. Главным отличительным признаком является быстрая инволюция процесса под влиянием интенсивной противопневмонической терапии.

Локальные фокусы пневмосклероза имеют негомогенную, хаотическую структуру за счет переплетающихся фиброзных тяжей, участков апневма-тоза, бронхоэктазов и буллезной эмфиземы. На серии флюорограмм в динамике картина стабильная или с периодическими вспышками пневмонии в зоне шаровидного пневмосклероза.

Резкие контуры на рентгенограммах и томограммах имеют жидкость-содержащие кисты, внутридолевые секвестрации легкого, доброкачественные опухоли легких, туберкулемы, а также гематомы, сформировавшиеся в виде кист, заполненных кровянистой жидкостью.

Туберкулема. В исследованиях 60—70-х годов на одно из первых мест выдвигаются трудности отличительной диагностики между опухолями легких и туберкулемами. Само название туберкулема (первоначально—туберку-лома) сохраняется в память о диагностической ошибке хирургов, принявших округлый туберкулезный фокус за злокачественную опухоль. В практике противотуберкулезных диспансеров трудности в дифференциальной диагностике возникают редко по трем причинам. Во-первых, среди больных впервые выявленным туберкулезом больные с туберкулемой встречаются не так уж часто (1—2%). Во-вторых, не более 10—20% солитарных ту-беркулем бывают изолированными, остальные 80—90 % сопровождаются туберкулезными очагами. В-третьих, примерно 80 % туберкулем частично кальцинированы, что позволяет сразу исключить рак, а в 1 /3 туберкулем удается обнаружить распад, сопровождающийся бацилловыделением. Следует учесть еще и то обстоятельство, что при ретроспективном изучении прошлогодних флюорограмм больных с туберкулемой на месте возникшего округлого фокуса большей частью можно увидеть туберкулезные очаги или инфильтрат, или даже каверну. Нередко картина представляется стабильной. Более серьезные диагностические затруднения возникают при отсутствии архивных флюорограмм или возникновении солитарной туберкулемы на рентгенологически неизмененном фоне. Если в такой туберкулеме не обнаруживают ни распада, ни кальцинации, ни типичного слоистого или конгломератного строения, для уточнения диагноза необходимо прибегнуть к торакотомиц. Мы наблюдаем ежегодно не менее пяти — шести больных с подобными явлениями.

Хирургическое лечение туберкулеза легких

Доброкачественные опухоли. Доброкачественность образования подтверждается его стабильностью в течение 2 лет и более, установленной ретроспективным анализом флюорограмм. По рентгенологическим признакам отличить доброкачественную опухоль от солитарной туберкулемы без распада, кальцинации и очагов вокруг невозможно. Мы наблюдали 11 больных в возрасте старше 40 лет, у которых доброкачественная опухоль размером 1,5—2 см развилась на рентгенологически неизмененном фоне за 9—14 мес. Еще у 3 больных мы наблюдали сравнительно быстрый рост доброкачественной опухоли — увеличение диаметра тени в 1,5 раза за 9 мес. У всех этих больных диагноз доброкачественной опухоли был установлен только после операции.

Мы наблюдали также больных, у которых на основании резких, ровных контуров округлой тени, совершенно гомогенной ее структуры, небольших размеров, отсутствия изменений в окружающей легочной ткани и многолетней стабильности рентгенологической картины был установлен диагноз доброкачественной опухоли, а спустя несколько лет в связи с резкими изменениями жизненной ситуации (беременность и роды, физические и психические травмы, болезни) округлое образование превращалось в туберкулезный инфильтрат с обсеменением, распадом и бактериовыделением. Наблюдали мы также случаи и неожиданного, прогрессирующего роста рака из находившегося 2—3 года в стабильном состоянии округлого фокуса. Это подтверждает вывод, уже давно сформулированный в литературе, о том, что рентгенологически некоторые туберкулемы и доброкачественные опухоли легких неотличимы. В то же время мы не можем доказать, имелись ли в наших наблюдениях случаи длительной стабильности рака или злокачественного перерождения доброкачественной опухоли.