Вы здесь

Дифференциальная диагностика облаковидных инфильтратов

В первую очередь туберкулезный облаковидный инфильтрат приходится дифференцировать от острой пневмонии. Диагностические трудности возникают при верхнедолевой локализации пневмонии и затяжном ее течении, а также при нижне- и среднедолевой локализации инфильтративного туберкулеза. Анализ клинических проявлений обоих заболеваний показал, что практически постоянными симптомами острой пневмонии являются острое начало и кашель с мокротой (последний признак у половины больных). При инфильтративном туберкулезе острое начало, кашель и мокрота наблюдаются чаще всего в тех случаях, когда туберкулез выявляют у больного в связи с его обращением по поводу острого респираторного заболевания. При этом под влиянием симптоматического лечения острое респираторное заболевание больного инфильтративным туберкулезом проходит быстро, а у больного пневмонией — медленно или даже прогрессирует, если не проводится противопневмоническое лечение. Результаты анализа крови могут быть одинаковы при обоих заболеваниях — частота увеличения СОЭ и лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Резекция легкого

Рентгенологическое исследование также не всегда помогает дифференциации. Паренхиматозные пневмонии характеризуются сливающимися очагами или участками воспалительной инфильтрации сегментарной или долевой локализации, неоднородной структуры. Контуры затенения нерезкие. В половине случаев инфильтрация захватывает прикорневую область и корень легкого, который представляется расширенным за счет интерстициального отека. Доказать увеличение регионарных внутригрудных лимфоузлов удается редко. Примерно у половины больных обнаруживаются плевральные изменения, высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения. В соседних сегментах — умеренная гиперемия, иногда трудно отличимая от интерстициального воспаления. Деструкция легочной ткани (абсцедирование) встречается реже, чем при туберкулезе и еще больше затрудняет диагностику. Наиболее уверенно удается поставить диагноз после 10—14-дневной интенсивной противопневмонической терапии, которая ведет к инволюции процесса при пневмонии, при туберкулезе лишь в какой-то мере уменьшает неспецифический компонент воспаления, что способствует успеху дальнейшего противотуберкулезного лечения. В период курса неспецифической терапии следует многократно исследовать мокроту на мпкобактерии туберкулеза и флору, провести туберкулинодиагностику, иммунологические исследования, а в случае необходимости сделать бронхоскопию.

Ретроспективное изучение архивных флюорограмм позволяет обнаружить у половины больных туберкулезом на месте инфильтрата не замеченные в прошлые годы туберкулезные очаги. Пневмония же обычно возникает на неизмененном фоне или в зоне умеренного фиброза.

Облаковидный инфильтрат сегментарной или долевой протяженности приходится дифференцировать от центрального рака легкого, при отсутствии четкой сегментарной локализации — от пневмониеподобного бронхиолоаль-веолярного рака. При центральном эндобронхиальном раке рентгенологическая картина может быть сходной с инфильтративным туберкулезом в той фазе нарушения бронхиальной проходимости, когда наступает стойкая гиповентиляция сегмента с гнездными участками обтурационной пневмонии. Томографическое исследование в этих случаях может обнаружить эндофитное образование сегментарного бронха, но далеко не всегда. Весьма информативным для выявления характерного для рака вентиляционного нарушения может оказаться томопневмополиграфическое исследование по И. С. Амосову. Из всех клинико-лабораторных признаков, которые можно получить неинвазивным путем, важное диагностическое значение имеет повышение фибриногена крови свыше 4,5 г/л. Этот показатель при раке не снижается или даже растет в процессе пробной терапии (как противо-пневмонической, так и противотуберкулезной), а при туберкулезе, если и бывает высоким, то после 2-недельного противотуберкулезного лечения снижается до нормы.

При центральном перибронхиальном узловатом раке в одной из фаз развития опухоли картина может быть сходной с инфильтративным туберкулезом. При этом на томограммах иногда удается обнаружить опухолевый узел в корне или частичную обтурацию сегментарного (долевого) бронха. На прошлогодней флюорограмме у половины больных удается обнаружить увеличение размера корня легкого на больной стороне или, наоборот, так называемый симптом парадоксального корня. Он заключается в уменьшении размеров корня, обеднении легочного рисунка и повышении прозрачности легкого на больной стороне. Это вызвано сдавленней опухолью крупного артериального ствола. Феномен бывает хорошо заметен еще и потому, что в связи с нарушением гемодинамики и функции внешнего дыхания в пораженном легком в здоровом возникает компенсаторная гиперемия, проявляющаяся в виде усиления легочного рисунка и расширения корня. Разница в рентгенологической картине здорового и больного легкого на флюорограмме в этих случаях очевидна.



Перибронхиальная разветвленная форма опухолевого роста в определенной фазе также может дать картину, сходную с инфильтративным туберку-'лезом. При этом на томограммах иногда удается обнаружить изменения внутренней стенки бронха — неровность, сужение просвета, но это уже довольно поздняя стадия развития опухоли. На прошлогодней флюорограмме в зоне поражения можно увидеть картину, напоминающую прикорневой фиброз. Если на еще более ранней флюорограмме из архива этих изменений прикорневого рисунка нет, то диагноз рака легкого становится весьма вероятным.

Торакопластика

Клинические неинвазивные исследования при перибронхиальной форме опухолевого роста дают те же результаты, что и при эндобронхиальной. Из инвазивных исследований наиболее существенные результаты дает бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и различными видами биопсий. Хорошо уточняет картину нарушения бронхиальной проходимости при центральном раке легкого бронхография. Умелое использование жесткого и гибкого бронхоскопов дает возможность не только визуального изучения внутренних стенок бронхов и определения их подвижности, но и получения материала для гистологического и цитологического исследования из легкого и лимфатических узлов путем чрезбронхиальной пункции. Возможности комплексного бронхологического исследования в диагностике ранних форм центрального рака легкого очень велики. Поэтому для дифференциальной диагностики рака, туберкулеза и неспецифического воспаления больных следует немедленно направлять в те учреждения, где есть возможность выполнять эти исследования.

Если с помощью перечисленных методов не удается уточнить этиологию инфильтративных изменений в легких, то следует прибегнуть к трансторакальной биопсии тонкой иглой под контролем рентгенотелевидения с цитологическим исследованием полученного материала. Материал для исследования необходимо получить из периферического отдела патологического фокуса, так как в центральном отделе часто обнаруживаются лишь элементы некроза. Диагноз бронхиолоальвеолярного рака без биопсии установить очень трудно.

Значительно реже в практике работы фтизиатра встречаются паразитарные и грибковые поражения легких, сходные по рентгенологическим и клиническим проявлениям с инфильтративым туберкулезом (актиномикоз, альвеококкоз и др.).