Вы здесь

БЦЖ

ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

Противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию проводят всем новорожденным, не инфицированным туберкулезом детям, подросткам и взрослым до 30-летнего возраста как обязательное массовое профилактическое мероприятие в борьбе с туберкулезом.

Кальметт и Герен получили вакцинный штамм БЦЖ из вирулентных микобактерий туберкулеза бычьего типа путем направленного воздействия на их свойства неблагоприятных условий культивирования в течение 13 лет. В результате этого микобактерии туберкулеза почти полностью потеряли свою вирулентность, сохранив способность вызывать в организме животного и человека процессы иммуногенеза.



БЦЖ является основным вакцинным штаммом, с помощью которого во всем мире широко проводится специфическая профилактика туберкулеза.

Иммунологическая перестройка организма под влиянием вакцины БЦЖ прежде всего сопровождается появлением положительной туберкулиновой чувствительности. Хотя между иммунитетом и аллергией не всегда имеется параллелизм, однако, по данным эксперимента, а также клиническим наблюдениям, аллергическая реакция на туберкулин является свидетельством иммунологических сдвигов в организме при повышении иммунитета. Поэтому до настоящего времени туберкулиновые реакции являются наиболее важным объективным критерием для суждения об иммунологической перестройке организма под влиянием вакцины.

Клинические наблюдения за вакцинированными детьми и подростками показывают, что туберкулиновая аллергия проявляется в сравнительно ранние сроки, через 1—3 мес после вакцинации. Доказано, что до появления послевакцинной аллергии вакцина не оказывает защитного действия. Поэтому лиц, живущих в условиях бациллярного окружения, и прежде всего новорожденных необходимо изолировать на 6—8 нед после вакцинации до выработки иммунитета.

Частота, интенсивность и стойкость послевакцинной аллергии различны и зависят от качества вакцины БЦЖ, метода ее введения и применяемой дозы. При вакцинации внутрикожным методом она наблюдается у 98—100% привитых, при накожном — у 60—75%, при энтеральном — у 30—45%. При энтеральном и накожном методах послевакцинная аллергия проявляется главным образом в виде положительной реакции Манту. После внутрикожной вакцинации и ревакцинации у 30—40% привитых может появиться нерезко выраженная реакция Пирке.

Несомненно, что при становлении прививочного иммунитета аллергия и иммунитет при вакцинации БЦЖ идут параллельно. Однако в дальнейшем иммунитет может существовать при угасании туберкулиновых проб, в период сохранения инфрааллергии, определяемой с помощью теста БЦЖ.

Отличительным признаком послевакцинной аллергии от положительной туберкулиновой чувствительности, вызванной инфицированием вирулентными микобактериями туберкулеза, является тенденция к ее угасанию при наблюдении в динамике. Помимо туберкулиновой чувствительности, у части привитых отмечаются другие клинические признаки, указывающие на реактивную перестройку органов и систем, зависящую от введения вакцины БЦЖ. При этом определяются скоропреходящее увеличение периферических лимфатических узлов и прежде всего регионарных по отношению к месту введения вакцины, преходящее увеличение печени и реже селезенки, кратковременные гематологические сдвиги в виде нерезко выраженного лейкоцитоза, эозинофилии, лимфоцитоза и т. д.

Известно, что БЦЖ не всегда предупреждает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией. Однако несомненно установлено, что она предохраняет от развития тяжелых и генерализованных форм туберкулеза.

Работами ученых всего мира, в том числе и советских, доказано, что вакцинация БЦЖ снижает заболеваемость туберкулезом среди вакцинированных в 5—10 раз по сравнению с невакцинированными.

Эффективность вакцинации значительно повышается, если она проводится не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий.

В большинстве стран мира применяют парентеральные методы противотуберкулезной вакцинации БЦЖ и прежде всего внутрикож-ный. В Советском Союзе применяемая ранее энтеральная вакцинация новорожденных (по 20 мг БЦЖ 3 раза через день в первые дни жизни) и накожная ревакцинация с 1962 г. заменены внутрикожным методом введения вакцины.

Внутрикожный метод вакцинации широко распространен во всем мире. Преимущества его перед другими методами заключаются в возможности точно дозировать вводимую вакцину и добиваться более раннего наступления иммунологической перестройки организма, а также более высокой напряженности иммунитета.

В нашей стране создана специальная сухая вакцина БЦЖ для внутрикожнон вакцинации новорожденных и ревакцинации детей, подростков и взрослых. Глютаматная вакцина БЦЖ для внутрикожного применения обладает достаточно выраженной иммуногенностью и умеренной реактогенностью при сроке годности в течение 12 мес со дня изготовления.

Вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг. Для возникновения иммунологической перестройки организма у большинства привитых требуется определенное количество жизнеспособных микроорганизмов. Приживаясь и размножаясь в организме человека, микобактерии БЦЖ обеспечивают пуск сложных механизмов иммуногенеза, который сопровождается накоплением главным образом в лимфатических узлах иммуно-компетентных клеток, обогащенных рибонуклеиновой кислотой.

Порогово-минимальным лимитом жизнеспособных БЦЖ в выпускаемом отечественном препарате является 6 млн/мг. Перед употреблением сухую вакцину для внутрикожного применения разводят в специальном физиологическом растворе. Физиологический раствор как приложение к вакцине БЦЖ содержится в специальных ампулах по 2 мл в каждой. Одна прививочная доза содержится в 0,1 мл. В связи с тем что вакцина БЦЖ является живым бактериальным препаратом, она требует специальных условий хранения. Хранят ее при температуре от 2 до 10° в холодильнике или в специально приспособленном для этой цели сухом и темном помещении. Все необходимые предметы для проведения вакцинации (шприцы, иглы и т. д.) хранят в особом шкафчике под замком; использовать их для какой-либо другой цели воспрещается.

Техника вакцинации. Для вакцинации новорожденных и ревакцинации детей других возрастов, подростков и взрослых применяют единую дозу — 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл разведенной вакцины. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ ампулу с сухой вакциной БЦЖ, специально приготовленной для внутрикожного применения, разводят в 2 мл стерильного физиологического раствора. При этом в одной ампуле разведенной вакцины содержится 20 доз (в 0,1 мл каждая) для вакцинации и ревакцинации детей, подростков и взрослых. Разведенная вакцина должна применяться тотчас или в течение 2— 3 ч после разведения при условии строгого соблюдения стерильности и защиты раствора от света. Любое количество не использованной в указанный срок вакцины уничтожают.

Борьба с туберкулезом



Внутрикожное введение вакцины. Прививку производят на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки кожи 70° спиртом. Любые другие инъекции лучше производить в другую руку. Вакцину вводят точно внутрикожно, так как попадание раствора под кожу может вызвать образование холодного абсцесса. Разведенную вакцину БЦЖ предварительно перемешивают с помощью шприца, набирают стерильным туберкулиновым или однограммовым шприцем 0,2 мл раствора и выпускают каплю через иглу. Кожу левого плеча прививаемого фиксируют левой рукой так, чтобы кожа была натянута. Короткую тонкую иглу с коротким косым срезом иглы № 0415 вкалывают в толщу кожи параллельно ее поверхности, т. е. строго внутрикожно. При этом срез иглы и градуировка шприца должны быть обращены кверху. После того как отверстие иглы скроется, пальцем давят на поршень шприца и вводят внутрйкожно точно 0,1 Мл раствора вакцины БЦЖ. Введение большего количества вакцины не допускается.

Если инъекция произведена удачно, в коже образуется белая папула диаметром 5—8 мм. В таких случаях ребенок считается привитым и за ним устанавливается тщательное наблюдение. После введения вакцины запрещается обработка места укола дезинфицирующими средствами, а также наложение повязок. Для вакцинации каждого следующего прививаемого используют другой стерильный шприц и иглу.

Вакцинация новорожденных. Вакцинируют новорожденных на 5—7-й день жизни. Врач, под наблюдением которого находится новорожденный, должен назначить ему вакцинацию, учитывая противопоказания. Противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются: клинические симптомы родовой травмы, повышение температуры тела выше 37,5°, диспепсические расстройства, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (пиодермит, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны, назофарингит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха новорожденного и др.), резус-конфликт при наличии клинических проявлений. Недоношенность не является противопоказанием при весе ребенка не менее 2 кг и общем хорошем состоянии его. Все перечисленные противопоказания временны, и ребенок должен быть вакцинирован, как только они исчезнут.

Ревакцинация против туберкулеза. Ревакцинации подлежат все клинически здоровые, не инфицированные туберкулезом дети, подростки, юноши, призываемые на военную службу, студенты высших и средних специальных учебных заведений, а также работники лечебно-профилактических учреждений и лица в возрасте до 30 лет.

Ревакцинацию (внутрикожным методом) проводят в следующие возрастные периоды: в возрасте б'/г—7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (учащиеся 5-го класса), 16—17 лет (учащиеся 10-го класса, а также работающие на предприятиях подростки, студенты техникумов, вузов и т. д.). Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5—7 лет до 30-летнего возраста.

Лиц, не ревакцинированных в указанные сроки, необходимо ре-вакцинировать в более поздние сроки. При отборе лиц для ревакцинации проводится проба Манту с 5 или 2 ТЕ ППД-Л (отечественный стандартный очищенный туберкулин, выпускаемый в готовых к употреблению растворах), что по биологической активности примерно соответствует раствору альттуберкулина 1 : 2000 или 1 : 5000. Предварительное рентгенологическое исследование необязательно. Внутрйкожно ревакцинируют только тех лиц, у которых при про_-верке через 72 ч реакция Манту с 5 ТЕ оказалась отрицательной или образовалась папула, не превышающая 4 мм в диаметре (гиперемия не учитывается), или оказалась отрицательной реакция на пробу Манту с 2 ТЕ. Между проведением туберкулиновой пробы и ревакцинацией должно пройти не менее 3 дней и не более 2 нед. Другие профилактические прививки проводят с интервалом в 2 мес до и после ревакцинации БЦЖ. Привитым внутрикожным методом другие прививки следует делать после заживления местной прививочной реакции.

Противопоказания к ревакцинации. Не подлежат ревакцинации лица любого возраста, у которых при пробе Манту с 5 ТЕ образовалась папула (инфильтрат) 5 мм и больше, а при пробе Манту с 2 ТЕ — 2 мм и более. Лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфицированные туберкулезом, не подлежат ревакцинации и не должны обследоваться с целью отбора для ревакцинации против туберкулеза.

Противопоказаниями к ревакцинации также являются: кожные заболевания, острые инфекционные заболевания, включая период реконвалесценции не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов, хронические заболевания в период обострений, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, пищевые и другие идиосинкразии), эпилепсия, гипертония. У детей раннего возраста, кроме указанных выше заболеваний, противопоказаниями к прививкам являются диспепсические расстройства, гипотрофия II—III степени, спазмофилия, экссудатив-ный диатез с наличием кожных проявлений.

Местные прививочные реакции. На месте внутрикожного введения вакцины обычно через 4—6 нед после вакцинации в период новорожденное™ появляются безболезненные прививочные реакции. При ревакцинации внутрикожиым методом прививочные реакции на месте введения вакцины появляются почти у 98% привитых, причем почти в 80% случаев они возникают уже в первую неделю после проведенной прививки, в 20% — через 4—6 нед. По местной прививочной реакции судят о прививаемости вакцины БЦЖ в организме человека. У тех лиц, у которых появляется местная реакция, наступает иммунологическая перестройка.

Местная прививочная реакция обычно проявляется в виде небольшого инфильтрата (4—15 мм в диаметре) с маленьким узелком в центре, который при гистологическом исследовании представляет собой первичный специфический очаг, вызванный БЦЖ и являющийся внешним выражением сложного процесса иммуногенеза. У части привитых отмечается пустуляция с образованием корочек по типу оспенных. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозно-гнойным отделяемым.

Прививочная реакция держится сравнительного долго — 2— 4 мес, а у некоторых детей и дольше. Такие прививочные реакции считаются нормальными. Вмешиваться какими-либо медикаментозными средствами в местную прививочную реакцию воспрещается. В течение этого периода привитые могут купаться, избегая механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки. После ее заживления на этом месте остается рубчик.

В тех случаях, когда на месте прививки имеется рубчик диаметром 3 мм и более, как правило, развивается достаточно интенсивная и длительная поствакцинальная аллергия. При отсутствии рубчика нельзя с уверенностью сказать, что прививка была хорошо технически выполнена и вызвала достаточно интенсивную иммунологическую перестройку. Поэтому целесообразно проверять наличие рубчика. При хорошем качестве прививок рубчики должны быть у 90—95% привитых. Если они отсутствуют, повторять прививку можно только в неблагоприятных эпидемиологических условиях и в том случае, если предварительно поставленная проба Манту окажется отрицательной. Повторную прививку проводят не ранее чем через 10—12 мес после ревакцинации и через 2 года после вакцинации в период новорожденности.



Более выраженные реакции (язвы величиной более 10 мм, холодные абсцессы в коже, лимфадениты регионарных лимфатических узлов при увеличении узла до размеров не менее лесного ореха с нагноением и без него) при правильной технике строго внутрикожного введения вакцины БЦЖ и правильном отборе лиц для ревакцинации встречаются крайне редко. В таких случаях требуется консультация фтизиатра, который иногда может применить местно специфические антибактериальные препараты (в виде присыпок фти-вазидом и ПАСК, примочек со стрептомицином или 2% гидрокорти-зоновую мазь в сочетании со специфическими антибактериальными препаратами).

Методика проведения реакции Манту при отборе лиц для внутрикожной ревакцинации. При отборе лиц для внутрикожной ревакцинации применяют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 5 или 2 ТЕ ППД-Л (туберкулиновые единицы стандартного очищенного белкового деривата). Стандартный ППД-Л выпускают в готовых к употреблению растворах. Раствор туберкулина ППД-Л извлекают из флакона следующим образом: после удаления центральной части металлического колпачка резиновую пробку флакона протирают спиртом. Пробку прокалывают большой стерильной иглой, которую оставляют во флаконе в течение всего дня работы, прикрытую стерильной салфеткой. Через иглу стерильным однограммовым (туберкулиновым) шприцем набирают раствор туберкулина. Затем стерильной тонкой короткой иглой (№ 0415) производят внутрикожную инъекцию туберкулина. Для каждой последующей инъекции применяют стерильный шприц и иглу.

Реакцию Манту удобнее всего производить на передней поверхности левого предплечья после предварительной обработки кожи спиртом, при этом внутрикожно вводят 0,1 мл раствора туберкулина. Технически реакцию Манту проводят аналогично внутрикожному введению вакцины БЦЖ.

Реакцию Манту проверяют через 72 ч. Миллиметровой линейкой, не касаясь кожи, измеряют и регистрируют наибольший поперечный диаметр папулы, гиперемию не учитывают.

Организация вакцинации и ревакцинации внутрикожным методом. Проведение внутрикожного метода вакцинации требует определенной подготовки персонала. Поэтому вакцинацию и ревакцинацию внутрикожным методом может проводить средний медицинский персонал, прошедший специальную подготовку и владеющий техникой внутрикожного введения туберкулина и вакцины. Методическое руководство и подготовку кадров по внутрикожной вакцинации и ревакцинации осуществляет противотуберкулезный диспансер. Без справки о прохождении специальной подготовки средний медицинский персонал не допускается к проведению внутрикожной вакцинации и ревакцинации.

При составлении плана вакцинации и ревакцинации внутрикожным методом за основу берут рождаемость в данном районе (городе), число детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации, с учетом процента лиц, отрицательно реагирующих по реакции Манту с 5 ТЕ ППД-Л, имеющих папулы размером не более 4 мм в диаметре или отрицательно реагирующих по пробе Манту с 2 ТЕ.

Количество сухой вакцины для внутрикожного применения определяют из расчета: для новорожденных — 15—20 ампул в месяц на одно родильное отделение, для школьников, подростков и взрослых — 1 ампула на 10 человек, подлежащих ревакцинации.