Вы здесь

Виды туберкулеза кожи

Туберкулез кожи — это вторичное проявление патологического процесса; он возникает преимущественно эндогенно, лимфо-гематогенным путем. Определенное значение в развитии туберкулеза кожи имеют реактивность и иммунобиологическое состояние организма.

Чаще при туберкулезе кожи обнаруживают туберкулезные микобактерии человеческого типа, но при скрофулодерме, а иногда и при туберкулезной волчанке находят микобактерии бычьего типа.

Возникновение и развитие туберкулеза кожи связаны с периодами туберкулезного заболевания.



Ряд клинических форм туберкулеза кожи генетически связан с хронически текущим первичным туберкулезом, который характеризуется сенсибилизацией организма, наличием творожистого некроза в пораженных лимфатических узлах, наклонностью к диссеминации патологического процесса. При хронически текущем первичном туберкулезе могут возникнуть уплотненная эритема, папуло-некроти-ческий туберкулез, лишай золотушных, милиарная диссеминированная волчанка и скрофулодерма. Для первых двух указанных форм характерно волнообразное течение: склонность к обострению весной и осенью.

Туберкулиновая чувствительность у большинства этих больных повышена, и довольно часто наблюдаются гиперергические реакции. Патологический субстрат в очагах кожного процесса и в пораженных лимфатических узлах у большинства больных характеризуется наличием туберкулезной гранулемы с явлениями некроза.

При туберкулезной волчанке, бородавчатом туберкулезе кожи, а также милиарно-язвенном туберкулезе кожи и слизистых оболочек, т. е. при заболеваниях, развитие которых связано с послепервичным или вторичным периодом туберкулеза, характерными являются менее выраженная сенсибилизация и морфологические изменения в виде туберкулоидной структуры с образованием эпителиоид-ных бугорков с гигантскими клетками; отмечается также тенденция к фиброзным изменениям.

Последовательность появления тех или иных форм туберкулеза кожи также подтверждает их зависимость от периодов туберкулезного заболевания. Например, у больных волчанкой и бородавчатым туберкулезом кожи, как правило, скрофулодерма не возникает, но зато туберкулезная волчанка не так уже редко развивается на скрофулодермических рубцах; у 25% больных волчанкой обнаруживаются типичные скрофулодермичеекие рубцы. Уплотненная эритема часто сочетается с папуло-некротическим туберкулезом и почти никогда не диагностируется при туберкулезной волчанке. В то же время между клиническими формами туберкулеза кожи, связанными с первичным и вторичным периодами, не всегда возможно провести четкое разграничение. Встречаются сочетанные формы кожного туберкулеза, относящиеся по генезу к разным периодам туберкулезного заболевания: туберкулезная волчанка комбинируется со скрофулодермой, лишай золотушных — с одной из указанных клинических форм.

У больных туберкулезом кожи в огромном большинстве случаев поражаются периферические лимфатические узлы. У больных волчанкой они бывают плотноватой или плотно-эластической консистенции и никогда не размягчаются. У больных скрофулодермой нередко наблюдается нагноение не только в лимфатических узлах, но и в окружающей клетчатке, вследствие чего они спаиваются между собой и с покрывающей их кожей. При других формах туберкулеза кожи лимфатические узлы нагнаиваются редко.

В настоящее время у больных туберкулезом кожи сочетанные легочные и костно-суставные поражения туберкулезного характера встречаются редко. Среди взрослых больных туберкулезом кожи почти у 3% наблюдаются поражения почек в виде продуктивного процесса с небольшим распадом. Изредка, преимущественно у детей и подростков, встречается заболевание глаз характера скрофулезного кератоконъюнктивита.

КОЛЛИКВАТНЫИ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (СКРОФУЛОДЕРМА). Существуют две клинические разновидности скрофулодермы — первичная и вторичная. Первичная скрофулодерма возникает лимфо-гематогенным путем. Она характеризуется появлением узлов в подкожной клетчатке размером от фасоли до сливы и больше. Узлы постепенно размягчаются, покрывающая их кожа также вовлекается в воспалительный процесс, истончается и изъязвляется. Образуются не очень глубокие язвы, обычно не связанные с пораженными лимфатическими узлами или костно-суставным процессом. Они локализуются на лице, шее, груди, иногда на верхних и нижних конечностях. Язвы бывают размером от 0,5X1 до 2X3 см и больше, имеют подрытые, мягкие края синюшно-красного цвета, слегка болезненные при пальпации. Дно язвы также мягкое, с вялыми бледно-розовыми грануляциями. На дне язв обнаруживается умеренное или значительное количество серозно-гнойного отделяемого, засыхающего в корки.

В отдельных случаях вокруг развившейся скрофулодермической гуммы образуется соединительная капсула; в таких случаях кожа вовлекается в воспалительный процесс и приобретает синюшно-красноватый цвет; кое-где образуются небольшие свищевые язвочки, покрытые гнойно-кровянистыми корочками.

Вторичная скрофулодерма возникает контактным путем, патологический процесс переходит на кожу с пораженных лимфатических узлов или развивается вокруг свища, связанного с поражением костей и суставов.

Язвы вторичной скрофулодермы более глубокие, нередко на дне их можно констатировать свищевые ходы, идущие в глубь пораженного лимфатического узла. Они также имеют мягкие подрытые края синюшно-красноватого цвета, гнойного отделяемого обычно бывает больше, чем при первичной скрофулодерме (рис. 24).

Скрофулодерма

Нередко скрофулодерма комбинируется с туберкулезными лимфаденитами (как свищевыми, так и закрытыми), а также с лишаем золотушных, уплотненной эритемой, папуло-некротическим туберкулезом кожи, а иногда даже с туберкулезной волчанкой.

При множественных скрофулодермических очагах нередко у больных наблюдаются явления туберкулезной интоксикации.

ИНДУРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ИНДУРАТИВНАЯ ЭРИТЕМА БАЗЕНА). Индуративная эритема является сравнительно доброкачественной формой туберкулеза кожи, имеющей хроническое течение. При этом заболевании появляются плотноватые узлы, заложенные в подкожной клетчатке, локализующиеся преимущественно на голенях, но изредка могут быть и на бедрах. Обычно узлы имеют симметричное расположение, но встречается также и односторонняя локализация. Количество узлов в рьирует от 2 до 4 и больше. Они бывают размером от горошины дo грецкого ореха, иногда с куриное яйцо, синюшно-красного цвета; форма узлов округлая, овальная или неправильная. Вполне сформировавшиеся узлы слегка выступают над уровнем кожи, имеют чаще всего плоскую поверхность и умеренную болезненность при пальпации.

У некоторых больных между рядом расположенными узлами удается прощупать шнуровидные уплотненные образования, которые представляют собой сосуды с утолщенными стенками. Сравнительно часто (около 39%) центральная часть узла размягчается, образуется изъязвление, которое может захватить всю центральную часть или только отдельные участки узла. Полного изъязвления узла по всей его поверхности не происходит, поэтому вокруг язвы остается синюшно-красноватая инфильтрированная зона различной ширины. Края язвы могут быть ровные, обрывистые или несколько подрытые (язвенная форма).

Метастатический туберкулез глаз

Индуративной эритемой заболевают преимущественно женщины в молодом возрасте, но за последние годы это заболевание встречается у женщин в зрелом и даже пожилом возрасте (40—60 лет и старше). Мужчины заболевают очень редко. Довольно часто ин-дуративная эритема сочетается с папуло-некротическим туберкулезом. После полного регрессирования узлов, кроме слабо выраженной атрофии кожи, иногда остаются кожные вдавления, образующиеся вследствие замещения жировой ткани рубцовой. Язвенные поражения заживают вдавленными пигментированными по краям рубцами. Возникновение индуративной эритемы нередко связано с нейро-эндокринными заболеваниями (гипертиреоз), нарушением функции половых желез (гипоплазия гениталий, алигоменорея и др.), а также расстройством кровообращения в нижних конечностях (акроцианоз, похолодание конечностей, варикозное расширение вен). Иногда у больных отмечаются недомогание, нерезкие боли в суставах, небольшое повышение температуры. В крови — умеренная гипохромная анемия и ускоренная СОЭ.

ПАПУЛО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. Доброкачественная форма туберкулеза, протекающая хронически с повторными вспышками. Встречается в молодом возрасте, чаще всего у женщин. Характерно наличие узелков розовато-синюшного цвета размером от просяного зерна до чечевицы и горошины, имеющих полусферическую поверхность, плотноватую консистенцию. Узелки не сливаются, и между ними видны прослойки здоровой кожи. На узелках имеются «псевдопустулы», при вскрытии которых обнаруживается некротическая масса в ничтожном количестве.

Одной из характерных особенностей клинической картины является ложный полиморфизм. Наряду со свежими узелками отмечаются элементы, покрытые кровянистой корочкой, при снятии которой обнаруживается поверхностная язвочка; кроме того, имеются «штампованные» рубчики.

Различают две формы папуло-некротического туберкулеза: поверхностную (folliclis) и глубокую (acnitis). Сыпь обычно располагается симметрично; излюбленной локализацией узелков являются разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (области локтей, коленей) (рис. 25), ягодицы; реже сыпь располагается на лице, ушных раковинах, груди, спине и очень редко па головке полового члена.



Папуло-некротический туберкулез

Кроме этих типичных узелковых высыпаний, имеющих центральный некроз, иногда у детей встречаются папулезные и папуло-пустулезные элементы, при обратном развитии которых «штампованные» рубчики не формируются, а остаются пигментные пятна или очень поверхностные пигментированные рубчики.

Заболевание протекает волнообразно, иногда во время очередной вспышки появляются недомогание, небольшая боль в суставах, малая субфебрильная температура.

У больных папуло-некротическим туберкулезом наблюдаются также нейро-эндокринные расстройства. Папуло-некротический туберкулез, как мы указали выше, часто сочетается с уплотненной эритемой, а также с туберкулезными лимфаденитами.

ЛИХЕНОИДНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ЛИШАЙ ЗОЛОТУШНЫХ). Лишай золотушных, как правило, сочетается с другими формами туберкулеза кожи (скрофулодермой, уплотненной эритемой, папуло-некротическим туберкулезом, волчанкой), а также с туберкулезными лимфаденитами. Это заболевание протекает доброкачественно, чаще встречается у детей и подростков, реже — у взрослых.

Характерно появление узелков размером от булавочной головки до просяного зерна, розовато-коричневатого цвета, мягковатой консистенции. Узелки часто связаны с фолликулами кожи, на их поверхности находятся мелкие чещуйки. Высыпания располагаются на туловище симметрично, чаще на боковых поверхностях груди. Элементы склонны к группировке, они имеют тенденцию к слиянию и образованию большего и меньшего размера слегка возвышающихся бляшек, покрытых серовато-белыми чешуйками. Но иногда узелки располагаются изолированно друг от друга, без выраженной склонности к группировке.

У больных, имеющих лишай золотушных, высыпания не сопровождаются какими-либо неприятными ощущениями, изредка отмечается слабый зуд. Узелки сравнительно быстро (через 1—1,5 мес) регрессируют, оставляя пигментные пятна или очень поверхностные рубчики. Характерным является повышенная чувствительность к туберкулину.

МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ВОЛЧАНКА. Эта форма кожного туберкулеза встречается редко. В связи с типичной клинической картиной и наличием туберкулезных морфологических изменений (эпителиоидные бугорки с казеозным некрозом) заболевание признается как самостоятельная форма туберкулеза кожи. Характерным является образование узелков размером с конопляное зерно и больше Желтовато-буроватого цвета, мягковатой консистенции. На верхушке узелков иногда имеются «псевдопустулы», при выдавливании которых гной не выделяется. Обычно узелки рэсползаются на лице. Они никогда не сливаются. В отличие от туберкулезной волчанки при диаскопии узелков феномен «яблочного желе» не образуется, но выявляются желтовато-бурые пятнышки.

Милиарная диссеминированная волчанка иногда сочетается с некоторыми формами туберкулеза кожи (волчанкой, папуло-некротическим туберкулезом, уплотненной эритемой).

Течение заболевания хроническое, сопровождается вспышками. Туберкулиновые реакции часто дают положительный результат, но гиперергические реакции встречаются редко. При обратном развитии узелков образуются небольшие поверхностные рубчики.

ВОЛЧАНОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ОБЫКНОВЕННАЯ ВОЛЧАНКА). Различают две основные формы туберкулезной волчанки — плоскую и язвенную. Каждая из них имеет разновидности.

Плоская волчанка характеризуется появлением, чаще всего на лице, бугорков желтовато-красноватого цвета размером от просяного зерна до чечевицы. Обычно бугорки сливаются между собой, образуя бляшки. Люпозные бугорки в большинстве случаев имеют мягковатую консистенцию. При диаскопии цвет люпозного инфильтрата меняется: из желтовато-красноватого он принимает цвет яблочного желе или жженого сахара (феномен «яблочного желе»).

Нередко в эпидермисе очагов поражения нарушается процесс ороговения, что может выразиться в формировании значительного количества серовато-беловатых чешуек (эксфолиативная волчанка) или в образовании бородавчатых разрастаний, покрывающих поверхность люпом и бляшек (бородавчатая волчанка).

Иногда волчаночный инфильтрат обусловливает бугристые образования, значительно возвышающиеся над уровнем окружающей кожи (бугристая волчанка). Встречается также опухолевидная волчанка, которая характеризуется наличием мощного люпозного инфильтрата, имеющего вид опухоли желтовато-буроватого цвета. При локализации волчаночного процесса на нижних конечностях люпозный инфильтрат может склерозироваться, и тогда бугорки и бляшки приобретают плотноватую консистенцию и красно-буроватый с синюшным оттенком цвет.

При неблагоприятных воздействиях внешней среды или после перенесенных заболеваний, снижающих сопротивляемость организма, люпозный инфильтрат подвергается частичному или почти полному изъязвлению, образуется плоско-язвенная или язвенная волчанка. При язвенной волчанке обычно люпозный инфильтрат не изъязвляется во всю толщу, поэтому язвы бывают поверхностные с неровным дном, покрытые кровянисто-гнойными корками (крустозная волчанка). Иногда язвенная волчанка сопровождается пышным разрастанием грануляционной ткани, которая может иметь вид сосочков (язвенно-папилломатозная волчанка). В очень редких случаях у детей и подростков происходит развитие люпозного инфильтрата, имеющего красновато-синюшный цвет, который в течение нескольких недель изъязвляется, образуя глубокие язвенные поражения с разрушением частей лица (носа, носовой перегородки, губ, ушных раковин), обусловливая в дальнейшем рубцовую деформацию (ранняя инфильтративная волчанка). Волчаночный процесс может также локализоваться на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и полости рта (рис. 26).

Туберкулезная волчанка



На слизистой оболочке носа, так же как и в полости рта, образуется мягковатый люпозный инфильтрат зернистого характера, серовато-красноватого цвета. При поражении хрящевой части носовой перегородки инфильтрат, изъязвляясь, может обусловить перфорацию.

В полости рта волчаночнып процесс наиболее часто локализуется на деснах, но он может также поражать мягкое и твердое небо, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки и др. Инфильтрат нередко подвергается изъязвлению.

БОРОДАВЧАТЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. В преобладающем большинстве случаев возникает у людей, имеющих контакт с туберкулезным материалом (работники патологоанатомических учреждений, лаборанты, хирурги, оперирующие на легких, пораженных туберкулезом). В большинстве случаев бородавчатый туберкулез кожи возникает экзогенно, как суперинфекция, но может также развиваться у больных с открытой формой туберкулеза легких, выделяющих туберкулезные микобактерии.

На месте внедрения туберкулезных микобактерий сначала образуется узелок синюшно-красноватого цвета, который, постепенно разрастаясь, превращается в бляшку. Бляшки имеют плотную консистенцию, обычно они бывают единичные (две—три), располагаются на кистях и стопах. Характерно для бляшек наличие трех зон: периферическая — эритематозный ободок розовато-синюшного цвета; далее следует инфильтративная зона в виде валика темновато-фнолетового цвета, нередко покрытая чешуйками и корочками; центральная зона имеет бородавчатые разрастания, между которыми могут быть трещины и бороздки, иногда содержащие гнойное отделяемое. У некоторых больных периферическая зона бывает очень слабо выражена, и тогда бляшка представляет как бы сплошное бородавчатое образование.

Течение заболевания доброкачественное, но может осложняться специфическим лимфангоитом и поражением регионарных лимфатических узлов. Нередко у больных бородавчатым туберкулезом кожи отмечается активный легочный процесс. Бляшки бородавчатого туберкулеза кожи хорошо поддаются воздействию антибактериальной терапии и сравнительно быстро рубцуются.

МИЛИАРНО-ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК. В настоящее время встречается исключительно редко. Может возникнуть у людей, страдающих активным туберкулезом легких или кишечника, выделяющих туберкулезные микобактерии с мокротой или калом. Развитие заболевания происходит вследствие экзогенной аутосуперинфекции у больных с пониженной сопротивляемостью к туберкулезной инфекции.

Сначала образуются узелки, которые сравнительно быстро изъязвляются, превращаясь в маленькие язвочки; последние, сливаясь между собой, образуют язвы размером 10—20-копеечной монеты. Характерной особенностью язв являются подрытые, фестончатые края, неровное, кровоточащее дно и значительная болезненность. Иногда по краям, а также на дне язвы обнаруживаются милиарные узелки — мельчайшие абсцессы, носящие название «зерен Трела». Чаще всего язвы локализуются во рту (язык, щели, губы и др.) и вокруг заднего прохода, где они могут быть связаны с туберкулезным проктитом или парапроктитом. Но не исключена возможность возникновения язв на половых органах (вокруг наружного отверстия уретры) при нисходящем урогенитальном туберкулезе. В гнойном отделяемом язв при бактериоскопическом исследовании легко находят туберкулезные микобактерии, иногда в большом количестве. Вследствие ослабленной сопротивляемости организма реакция Пирке у больных почти всегда бывает отрицательной. При проведении комбинированной антибактериальной терапии язвы сравнительно быстро рубцуются.