Вы здесь

Туберкулез при беременности

В начале XX века установилось мнение о вредном влиянии беременности, родов и послеродового периода на туберкулезное заболевание. Туберкулез являлся одним из основных показаний к прерыванию беременности, так как считали, что у беременных туберкулез протекает тяжело. Это положение в настоящее время пересмотрено, и сделано другое заключение.

Наблюдения последних лет показывают, что беременные женщины, заболевшие туберкулезом, благодаря ранней диагностике и своевременному лечению могут полностью излечиться от туберкулеза и родить здорового ребенка.

Показания к прекращению беременности, обусловленные одним фактом наличия туберкулеза у женщин, не соответствуют современным представлениям о течении туберкулеза и его исходе.



У беременных женщин обнаруживаются преимущественно процессы ограниченной распространенности. Больные хроническим и далеко зашедшим туберкулезом легких среди беременных наблюдаются весьма редко. Это объясняется улучшением профилактической работы женских консультаций и противотуберкулезных диспансеров, выявляющих начальные изменения в легких у беременных, и более доброкачественным течением туберкулеза вследствие повышения материального и культурного уровня жизни населения.

Рецидивы туберкулеза у женщин, страдавших им ранее, чаще возникают в первой половине беременности.

Заболевание туберкулезом легких во время беременности протекает в таких же формах и с такими же симптомами, как и в другие периоды жизни женщины. В одних случаях процесс может активно не проявляться и переноситься женщиной легко в течение всего периода беременности, в других—распространенные изменения в легких или других органах обусловливают более тяжелое состояние больной. Как в том, так и в другом случае течение и исход туберкулезного процесса зависят от ранней диагностики туберкулеза, своевременности и правильности лечения эффективными методами и средствами.

При выявлении туберкулеза беременную женщину наблюдают в противотуберкулезном диспансере и вопрос о сохранении беременности и дальнейшем плане лечения решается совместно фтизиатром и акушером. Беременные, больные туберкулезом, могут лечиться в противотуберкулезной больнице или в специальном санатории для беременных, больных туберкулезом.

Врач противотуберкулезного диспансера устанавливает за беременными, больными туберкулезом, особое наблюдение. Беременные и роженицы, больных туберкулезом, должны весь период беременности и после родов (в течение лактационного периода) находиться под наблюдением фтизиатра и акушера, причем обследовать их надо не реже одного раза в 2 мес. Тяжелый труд, ночные смены и сверхурочные часы для беременных, больных туберкулезом, должны быть запрещены с первых месяцев беременности, о чем врач выдает заключение для предприятия.

Для оказания акушерской стационарной помощи женщинам, больным туберкулезом легких, в больших городах организованы специальные родильные дома или родильные отделения.

Родильниц, больных туберкулезом, при отсутствии осложнений выписывают из акушерского стационара не раньше чем через 20 дней после родов. Женщин, нуждающихся в лечении по поводу туберкулеза, переводят из родильного дома в туберкулезную больницу, а затем в санаторий.

Из терапевтических мероприятий во время беременности применяют главным образом лечение антибактериальными препаратами и в отдельных случаях — искусственным пневмотораксом.

Основными лечебными препаратами для лечения беременных, больных туберкулезом, так же как для лечения всех других больных туберкулезом, являются стрептомицин, препараты ГИНК и ПАСК. При отсутствии эффекта от применения препаратов I ряда рекомендуется проводить лечение препаратами II ряда.

Лечение матери стрептомицином, препаратами ГИНК, ПАСК и другими химиопрепаратами не оказывает вредного влияния на развитие плода и на здоровье ребенка. Следует соблюдать определенную осторожность лишь при лечении беременных этионамидом в связи с его возможным неблагоприятным влиянием на плод, особенно в ранние сроки беременности.

Дозировка препаратов и длительность курса лечения беременных женщин зависят от клинической формы туберкулеза и тяжести процесса.

При очаговых, инфильтративных и гематогенно-диссеминированных формах в фазе инфильтрации, без явлений распада, рекомендуется комбинированная антибактериальная терапия на протяжении 9—12 мес. Беременным, больным очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких с распадом, у которых в первые 2—3 мес лечения наблюдается явная тенденция к заживлению каверны, рекомендуется длительная терапия (12—18 мес). Беременные с очаговыми и инфильтративными формами туберкулеза легких в фазе распада при отсутствии у них выраженного эффекта в первый период лечения противотуберкулезными препаратами нуждаются в лечении искусственным пневмотораксом при дальнейшем применении антибактериальных препаратов в течение 6—9 сем.

Антибактериальные препараты применяют в оптимально переносимых дозах. Стрептомицин назначают в дозе 1 г, изониазид — 0,6 г и ПАСК — не менее 9—12 г в сутки. Из препаратов II ряда рекомендуются канамицин и виомицин — 1 г, этионамид — 0,5—0,75 г. в сутки. Непереносимость противотуберкулезных препаратов у беременных наблюдается редко. Беременные иногда не переносят ПАСК вследствие появления диспептических расстройств. Антибактериальная терапия должна сочетаться с общеукрепляющим лечением.

Важным условием является этапность лечения беременных, больных туберкулезом. Необходимо придерживаться следующей схемы: 1) пребывание во время беременности в стационаре противотуберкулезного учреждения—от 2 до 5 мес (срок этот определяется результатами лечения); 2) лечение в родильном доме для больных туберкулезом на протяжении в среднем 45—50 дней; 3) после выписки из родильного дома в случае запрещения грудного кормления детей больные поступают для дальнейшего лечения в стационар противотуберкулезного лечебного учреждения или в специализированный санаторий для беременных. При разрешении грудного вскармливания детей химиотерапия после выписки больных из родильного дома проводится амбулаторно.

В зависимости от фазы процесса и степени интоксикации больные в стационарных условиях соблюдают следующие клинические режимы: а) постельный режим назначается при острой фазе процесса с выраженными явлениями интоксикации; б) щадящий режим проводится в фазе затихания острых явлений процесса с признаками невыраженной интоксикации. В этот период рекомендуются наибольшие прогулки, обтирание тела, индивидуальная утренняя гимнастика, ручной труд (вышивание, вязание).

Уже к концу 1—2-го месяца лечения у большинства больных наступает полная дезинтоксикация, у остальных признаки интоксикации исчезают на 2—3-м месяце лечения. Улучшению общего состояния обычно сопутствует значительное увеличение массы тела больных, что обусловлено не только снятием интоксикации, но и наличием беременности. Катаральные явления в легких исчезают, как правило, в первые 2 мес лечения.

Успешная антибактериальная терапия нормализует или улучшает состав периферической крови, снижает повышенную ранее СОЭ. Лишь у отдельных больных СОЭ остается высокой, что, по-видимому, объясняется не только туберкулезной интоксикацией, но и тем, что повышенная СОЭ нередко наблюдается у беременных.

Наиболее быстрые сдвиги в картине крови отмечаются у больных с умеренно выраженными явлениями туберкулезной интоксикации. Так, при инфильтративном туберкулезе ограниченной протяженности и при диссеминированном туберкулезе в фазе распада у больных со слабо выраженными явлениями интоксикации картина крови приходит к норме через 1 — 1 1/2 — 2 мес лечения. У больных с обширными инфильтративными процессами и распространенными диссеминирован-ными формами туберкулеза легких нормализация гемограммы наступает к концу 3 — 4-го месяца лечения. Снижение СОЭ до нормальных цифр у этих больных отмечается, как правило, лишь после родов.

Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах желудка перестают обнаруживаться у большинства больных уже к концу 3-го месяца лечения. В более поздние сроки наблюдения микобактерии туберкулеза обычно отсутствуют при распространенном туберкулезе с большой давностью заболевания.



Рентгенологически после 1—2 мес лечения в легких отмечается уменьшение перифокальных изменений вокруг очагов. Рассасывание очагов при свежих процессах наблюдается в более ранние сроки, чем при старых очагово-фиброзных изменениях в фазе инфильтрации.

Оценивая эффективность антибактериальной терапии у беременных, больных деструктивным туберкулезом легких, следует учитывать, что лучшие результаты определяются при кавернозных формах, возникших на фоне свежих очаговых и инфильтративных процессов ограниченной протяженности. У больных с распространенными диссеминированными формами туберкулеза легких рассасывание специфических изменений под влиянием антибактериальной терапии наблюдается непостоянно, каверны закрываются реже, а при излечении часто имеются выраженные остаточные изменения, регистрируемые рентгенографически.

В связи с этим применение только антибактериальных препаратов не всегда разрешает проблему лечения туберкулеза у беременных. Наряду с антибактериальными препаратами приходится применять коллапсотерапию, а в отдельных случаях — хирургические вмешательства. Из методов коллапсотерапии наибольшее значение имеет искусственный пневмоторакс.

Если для предупреждения вспышки легочного туберкулеза после родов необходимо применить искусственный пневмоторакс во время беременности, то следует начать лечение им независимо от срока беременности (даже при самом позднем сроке). При комбинации искусственного пневмоторакса с антибактериальной терапией достигается более быстро положительный эффект лечения, в частности быстрее прекращается выделение микобактерий туберкулеза, что имеет особо важное значение при рождении ребенка.

Наложение искусственного пневмоторакса должно всегда производиться в стационаре. Методика ведения пневмоторакса у беременных, больных туберкулезом, не отличается от обычной.

Искусственный пневмоторакс следует поддерживать после родов не более года. Пневмоторакс с плевральными сращениями подлежит коррекции. Торакокаустика должна производиться в период беременности (но не позднее 8 мес беременности), что позволяет исключить опасность разрыва плевральных сращений в процессе родов. Лечение искусственным пневмотораксом у беременных должно применяться чаще, чем у небеременных женщин, больных туберкулезом. От применения пневмоперитонеума во время беременности следует воздержаться.

В отдельных случаях, например при распадающейся ту-беркуломе, беременной может быть произведена сегментарная резекция легкого.

Особое внимание следует уделять беременным, больным фиброзно-кавернозным туберкулезом. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, как ограниченной протяженности, так и распространенный, как правило, является показанием к прерыванию беременности. В случае сохранения беременности при фиброзно-кавернозном процессе больные нуждаются в длительной антибактериальной терапии. Длительное применение антибиотиков и химиопрепаратов у больных фиброзно-кавернозной формой туберкулеза может ликвидировать обострение, предотвратить вспышку процесса в легких и тем самым способствовать благополучному течению беременности й родов.

При соответствующих показаниях беременным, больным фиброзно-кавернозным туберкулезом, следует рекомендовать хирургическое лечение. Операция частичной резекции легких должна производиться в первой половине беременности, так как во второй половине она может вызвать преждевременные роды. Удаление сегмента и даже доли легкого, как правило, не вызывает тяжелых нарушений функции дыхания и сердечной деятельности у беременных женщин. Удаление всего легкого является вынужденной операцией. Применение ее в период беременности следует считать оправданным по жизненным показаниям.

Беременность у женщин, больных активным туберкулезом легких, сопровождается токсикозами чаще, чем у здоровых, что обусловлено туберкулезной интоксикацией. Ликвидация туберкулезной интоксикации при длительном непрерывном применении антибактериальных препаратов в сочетании с соответствующей терапией токсикозов способствует улучшению состояния больной и благоприятному течению у нее беременности.

Туберкулез легких не является причиной самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов. Преждевременные роды у больных туберкулезом легких встречаются не чаще, чем у здоровых беременных. Осложнения беременности и родов не вызывают ухудшения в течении туберкулезного процесса при условии эффективной антибактериальной терапии.

Перед акушерами часто возникает вопрос: как следует вести роды у больных туберкулезом легких? До недавнего времени господствовал взгляд о необходимости сокращения второго периода родов (период изгнания) у таких больных. Это объяснялось тем, что оперативное вмешательство (родоразрешение) позволяет избежать возможного распространения туберкулезного процесса в период потужной деятельности, а также физического напряжения и утомления, связанных со вторым периодом родов. С этой целью считалось целесообразным наложение выходных щипцов и даже выполнение кесарева сечения у больных активным туберкулезом легких.

В настоящее время эта точка зрения подвергается серьезной критике. В условиях комплексной длительной антибактериальной терапии следует считать, что туберкулез легких при отсутствии акушерской патологии не является показанием к оперативному родоразрешению. Применение выходных щипцов при родах у больных активным туберкулезом, а тем более кесарева сечения целесообразно только при наличии акушерских показаний.

Очень важно предотвратить опасность заражения туберкулезом детей, родившихся у больных туберкулезом матерей.

Возможность внутриутробного заражения плода туберкулезом доказана экспериментальными работами и клиническими наблюдениями. Тем не менее многолетний опыт практической работы в настоящее время показывает, что внутриутробное заражение плода хотя и возможно, но бывает весьма редко. Большинство детей заражаются туберкулезом после родов, что и заставляет считать целесообразным раннюю изоляцию новорожденных от больных туберкулезом матерей. Кормление молоком матери, страдающей туберкулезом легких с выделением микобактерий туберкулеза, представляет большую опасность заражения ребенка. При этом имеется в виду не столько передача микобактерий туберкулеза с грудным молоком, сколько большая опасность заражения новорожденного капельным путем, если кормящая мать больна открытой формой туберкулеза легких. Микобактерии туберкулеза могут выделяться с грудным молоком, но вирулентность этих микобактерий ослаблена и количество их невелико. Проводить грудное вскармливание детей разрешается только тем больным туберкулезом матерям, которые не выделяют микобактерии туберкулеза. Дети больных туберкулезом женщин, выделяющих микобактерии туберкулеза, находятся на искусственном вскармливании.



Для искусственного вскармливания новорожденных в первые недели жизни применяется сцеженное пастеризованное грудное молоко, получаемое от здоровых женщин, а позднее— молочные смеси. С первых недель жизни дают витамины и рыбий жир. Детей, находящихся на искусственном вскармливании, задерживают в родильном доме после выписки матери. Новорожденным от больных туберкулезом матерей, так же как и всем новорожденным, делают противотуберкулезные прививки. После вакцинации БЦЖ новорожденных разобщают с больными матерями на 6 нед; в этот период у детей формируется иммунитет против туберкулеза.

Детей необходимо помещать сразу после родов в специальные детские комнаты в физиологическом отделении родильного дома.

Дети матерей, больных активным туберкулезом легких и длительно леченных антибактериальными препаратами, рождаются в срок, жизнеспособны, имеют хорошие показатели массы тела и роста. Дальнейшее их развитие не отличается от развития детей здоровых матерей.

Беременность любых сроков может быть сохранена при всех формах активного туберкулеза легких — без распада или с наличием деструкции — при условии применения длительной непрерывной антибактериальной терапии, а при показаниях— коллапсотерапии и хирургического лечения. При решении вопроса о прерывании беременности, как и сохранении ее, необходим индивидуальный подход к каждой больной с учетом не только фазы и формы процесса, но и условий жизни, труда, а также следует принимать во внимание желание женщины иметь ребенка.

Прерывание беременности у больных туберкулезом женщин можно проводить только в пределах первых 12 нед беременности, лучше на 8—10-й неделе, обязательно под защитой антибактериальных препаратов, с большой осторожностью решаясь на прерывание первой беременности.

При поздних сроках беременности (после 26 нед), когда плод становится жизнеспособным, прерывание беременности допустимо лишь по жизненным показаниям.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время при последовательном проведении профилактических мероприятий и применении современных методов лечения имеется возможность довести беременность у большинства больных туберкулезом женщин до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и новорожденного.