Вы здесь

Туберкулез как международная проблема здравоохранения

Международное сотрудничество в области туберкулеза зародилось как обмен научной информацией, публикаций результатов научных исследований и клинического опыта, посещения специалистами из различных стран ведущих клиник и лабораторий как для ознакомления с их работой, так и непосредственной научной деятельностью. С конца прошлого столетия периодически проводились международные конгрессы.

Первый международный конгресс по туберкулезу состоялся в 1867 г. в Париже. Последующие конгрессы состоялись в 1891, 1893, 1898 гг. также в Париже. В этот период были организованы национальные общества по борьбе с туберкулезом в различных странах. В последующие годы конгрессы состоялись в 1900 г. (Неаполь) и в 1907 г. (Берлин). На последнем из них было организовано Центральное бюро по профилактике туберкулеза, которое было преобразовано в Интернациональную противотуберкулезную ассоциацию, которая также провела ряд конгрессов до начала первой мировой войны. В 1920 г. в Париже по инициативе ученых и врачей из 31 страны была создана новая международная организация — Международный противотуберкулезный союз, который взял на себя функции по координации международного сотрудничества в области туберкулеза и продолжает эту деятельность до настоящего времени: Первоначально в этой организации состояло 25 различных национальных обществ (ассоциаций). Первая международная конференция, организованная союзом, состоялась в 1921 г. в Лондоне.

В настоящее время в Международном противотуберкулезном союзе насчитывается 114 национальных обществ. Секретариат Международного противотуберкулезного союза находится в Париже, в различных регионах мира координацию деятельности национальных обществ осуществляли 6 регионарных бюро. Руководящим органом является Совет, состоящий из представителей всех членов — национальных обществ, и Исполком, состоящий из 17 избранных членов.

Основными задачами союза являются организация международных конференций, информация проводимых в разных странах научных исследований и распространение опыта практической работы по туберкулезу в специальном издании «Бюллетень Международного противотуберкулезного союза», обмен опытом научной и практической работы в существующих 7 научных комиссиях по различным разделам фтизиатрии, сбор и изучение статистических данных о распространении туберкулеза в различных странах, периодическое проведение семинаров для врачей из развивающихся стран и оказание ряду стран Африки и Азии практической помощи в противотуберкулезной работе.

Секретариат Международного противотуберкулезного союза находится в Париже. С 1973 г. Международный противотуберкулезный союз большое внимание уделяет пульмонологии, создана специальная комиссия по этой проблеме.

Членами руководящего органа — Исполкома Международного противотуберкулезного союза были Ф. В. Шебанов, А. Г. Хоменко, в настоящее время В. В. Ерохин. Многие советские ученые выступали с докладами на международных конференциях, проводившихся в разных странах. Со времени создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1948 г., которая является одной из специализированных агентств Организации Объединенных Наций (ООН), вопросы международного сотрудничества в области туберкулеза осуществляются также этой международной организацией.

Экспертиза трудоспособности и трудоустройство больных туберкулезом

Работа ВОЗ и Международного противотуберкулезного союза постоянно тесно координируется и по существу проводится совместно. ВОЗ на первой Ассамблее в 1948 г. признала необходимостью осуществление широкого международного сотрудничества по борьбе с туберкулезом в связи с его значительным распространением в послевоенные годы в странах Европы, а также большим распространением туберкулезной инфекции в странах Азии, Африки и Латинской Америки. В экономически развивающихся странах туберкулез стал одной из первоочередных проблем для здравоохранения из-за высокой заболеваемости и смертности, поэтому уже на первых этапах деятельности ВОЗ и в последующем основное внимание уделялось экономически развивающимся странам. Основным направлением в работе ВОЗ была организация противотуберкулезной работы, т. е. национальных программ борьбы с туберкулезом в странах Азии и Африки в условиях полного отсутствия и крайне слабого развития здравоохранения. Эта работа осуществлялась на первом этапе специализированными мобильными бригадами для сбора данных о распространенности туберкулеза и проведения работы по профилактике и лечению больных. Затем организовался учебно-тренировочный центр для подготовки национальных кадров для проведения противотуберкулезной работы. На этом же этапе составлялась национальная программа борьбы с туберкулезом, в которой первостепенное значение придавалось развертыванию противотуберкулезных центров, укомплектованных национальным персоналом. Задачей каждого центра являлась организация профилактики, выявления и лечения больных на основе тесной интеграции с лечебно-профилактическими учреждениями общего профиля. Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи в 67 странах Азии и Африки. Только в период 1951— 1964 гг. 300 млн населения стран было обследовано на туберкулез, 120 млн вакцинировано вакциной БЦЖ.

Масштабы борьбы с туберкулезом были неодинаковы в различных странах из-за слабого развития здравоохранения в целом, экономических трудностей. Поэтому, несмотря на значительный рост бюджета в ВОЗ и привлечение средств других международных организаций на проведение противотуберкулезных мероприятий, а также подготовку национальных кадров, имеющиеся потребности не могли быть полностью обеспечены финансированием международных организаций. Лишь некоторым развивающимся странам удалось развернуть отдельные противотуберкулезные мероприятия в рамках национальной программы борьбы с туберкулезом: Индия, Филиппины, Таиланд, Кения, Уганда, Алжир, Тунис и ряд других.

Распространенность туберкулеза в развивающихся странах требовала все большего развития комплекса противотуберкулезных мероприятий. Проведенные расчеты показывали следующие данные: наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались в Азии и в районе Тихого Океана, в некоторых странах заболеваемость туберкулезом составляла 300—500 случаев на 100 тыс. населения (Бирма, Филиппины и др.). В африканских странах также отмечена высокая заболеваемость — свыше 250 на 100 тыс. населения. В среднем на Земле в 1957 г. заболело туберкулезом по ориентировочным подсчетам 3,8 млн. чел. Вместе с тем в экономически высоко развитых странах отмечалось постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, этому способствовало совершенствование диагностики, лечения, а в ряде стран — вакцинация детей и подростков.



Достигнутые успехи в экономически высоко развитых странах дали основание ряду ученых высказать положение о возможности искоренения туберкулеза. В 1960 г. Комитет экспертов ВОЗ в качестве конкретной задачи сформулировал положение о необходимости добиваться искоренения (эрадикации) туберкулеза. При этом под искоренением предусматривалось не частичное, пусть даже значительное улучшение эпидемической ситуации, а полная, абсолютная ликвидация резервуара инфекции и путей ее передачи в глобальном масштабе. В последующем многие ученые эпидемиологи поддержали это положение. В 1963 г. Raska высказал дополнительное положение о том, что в связи с разной распространенностью туберкулеза в различных странах искоренение его может быть достигнуто в пределах одной страны, группы стран или континента, иными словами, допускалось, что возможно не глобальное, а локальное искоренение туберкулеза. При таком положении не исключается занос возбудителя заболевания в зону, в которой не отмечается уже туберкулеза, что требует определенных карантинных мер, а также наличия специальных лечебно-профилактических учреждений для контроля за состоянием здоровья населения и выявления возможных случаев заражения и болезни. Были разработаны и сформулированы Macgregor (1964) 5 переходных этапов на пути искоренения туберкулеза вне зависимости от того, насколько реальной и возможной является эта задача:

  • 1.    Ликвидация туберкулеза как причины смерти путем раннего выявления больных и их эффективного лечения.
  • 2.    Ликвидация существующих и потенциальных источников инфекции.
  • 3.    Ликвидация туберкулеза как причины болезни, когда не будут отмечаться новые случаи заболевания в условиях функционирования действенной системы выявления больных.
  • 4.    Прогрессирующее уменьшение инфицированности населения туберкулезом и постепенное уменьшение числа лиц с положительными реакциями, сначала среди детей до 15 лет, затем среди основной массы населения до 50 лет и, наконец, среди населения всех возрастных групп.
  • 5.    Окончательная ликвидация всех источников инфекции; этот этап может наступить только тогда, когда в результате смены поколений в человеческом обществе не останется лиц с положительными туберкулиновыми реакциями.

С самого начала появления идеи об искоренении туберкулеза были и противники этого положения. Л. В. Громашевский первым написал о нереальности поставленной задачи в связи с большим разнообразием резервуара инфекции. Payne (1963) также высказался против идеи искоренения всех разнообразных видов резервуара туберкулезной инфекции, особенно если учесть реальную эпидемиологическую обстановку в экономически развивающихся странах.

Исходя из реалистического представления о распространенности туберкулеза Комитет экспертов ВОЗ в качестве первоочередной задачи рекомендовал добиваться ликвидации (элиминации) туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения и в качестве критерия этого состояния предлагался показатель инфицированное™ детей до 14 лет, который не должен превышать 1%. Однако этот критерий вызвал большие сомнения: во-первых, он не может быть использован при проведении массовой противотуберкулезной вакцинации; во-вторых, несмотря на определенный параллелизм между величиной резервуара инфекции и инфицированностью населения, необходимо учитывать этот показатель среди лиц более старшего возраста, особенно если учесть, что максимальная заболеваемость туберкулезом отмечается у мужчин 49—59 лет. С. В. Массино (1964), Barclay (1964) предложили в качестве критерия ликвидации туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения показатель заболеваемости 20 на 100 тыс. населения. Национальная туберкулезная ассоциация США (NTA), Bright-man, Helliboe (1963) в качестве критерия также рекомендовали показатель заболеваемости на уровне 10 на 100 тыс. населения. Вместе с тем следует учитывать, что показатель заболеваемости прежде всего зависит от его определения (больные с бактериовыделением, обнаруженным методом микроскопии, посева, больные без бактериовыделения и т. д.). В связи с тем что до настоящего времени нет согласия между учеными из разных стран относительно определения случая заболевания туберкулезом, пользоваться показателем заболеваемости как общим, международным критерием характеристики распространенности туберкулеза не представляется возможным. Анализ совокупности эпидемиологических показателей позволяет считать, что ни в одной стране до настоящего времени не удалось добиться искоренения туберкулеза или ликвидации его как проблемы для здравоохранения. С учетом различного определения случая заболевания туберкулезом по показателю заболеваемости среди экономически высоко развитых стран можно выделить некоторые из них с низкой заболеваемостью (Норвегия, Дания, Голландия и Финляндия) и с более высокой: Франция, Германия, Италия и ряд других.

При этом необходимо также учесть разный уровень заболеваемости различных групп населения в этих странах. Наиболее высокий показатель отмечается у жителей этих и других экономически высоко развитых стран, приехавших из стран Азии, Африки, Латинской Америки, особенно среди иностранных рабочих. Высокий показатель заболеваемости среди безработных и беднейших кругов населения в США —среди негритянского и другого населения с «небелой» кожей. Это связано с социальными факторами, которые в капиталистических странах придают классовый характер заболеваемости туберкулезом.

В 1975 г. Европейское бюро ВОЗ организовало специальное совещание рабочей группы для обсуждения проблемы «Борьбы с туберкулёзом у рабочих-мигрантов». Подчеркивалось, что в экономически высоко развитых странах Западной Европы среди иностранных рабочих, приехавших из Турции, Испании, Италии, а также из стран Африки и Азии отмечается высокая заболеваемость туберкулезом, превышающая заболеваемость местного населения в 2 раза и более.

Наиболее неблагоприятная ситуация сохраняется в странах Азии и Африки. В докладе программного комитета Исполкому ВОЗ указывалось, что по произведенным расчетам в 1977 г. в Европе заболеваемость заразными формами туберкулеза (микобактерии обнаруживаются при микроскопическом исследовании) составляла 24 на 100 тыс. населения, в США и Канаде — 7, в Африке при ежегодном риске заражения 3% заболеваемость рассчитана на уровне 165 на 100 тыс., а в Азии (исключая КНР) — 110, в Латинской Америке — 80 на 100 тыс. населения. Всего в 1977 г. в мире заболело заразными формами туберкулеза 4—5 млн человек, что составляет в среднем 100 случаев на 100 тыс. населения. Число заболевших туберкулезом без бактериовыделения, обнаруживаемого методом микроскопии, включая детей и внелегочные формы, составляет приблизительно 4—5 млн человек, умирает от туберкулеза ежегодно 2—3 млн человек. Эти данные свидетельствуют не только о том, что не наступает искоренения туберкулеза или его ликвидации как проблемы для международного здравоохранения, но и о неэффективности проводящихся программ борьбы с туберкулезом в развивающихся странах. Это положение было зафиксировано в 1982 г. на 25-й Международной конференции в Буэнос-Айресе. Научный директор Исполкома Международного противотуберкулезного союза Styblo подчеркнул, что в 1977 г. в Европе заболело туберкулезом 200 тыс. человек, что составляет всего 5% от числа всех заболевших на земном шаре. В связи с увеличением численности населения число больных туберкулезом также увеличится из-за неэффективности программ борьбы с туберкулезом в развивающихся странах. Две трети невыявленных больных, не подвергшихся лечению, умирают через 2 года после начала заболевания, т. е. продолжительность жизни у них не увеличилась. Неэффективность противотуберкулезных мероприятий в развивающихся странах отмечали Holm и Bignall; наконец, это должен был признать Генеральный директор ВОЗ Mahler. При этом подчеркивалось, что противотуберкулезная вакцинация БЦЖ, выявление больных, их лечение как основные противотуберкулезные мероприятия не вызывают возражений с точки зрения их значимости в борьбе с туберкулезом, но их выполнение и ограниченные масштабы, в которых они применяются в развивающихся странах, не позволяют получить реального улучшения эпидемиологической ситуации.

В чем же причины неэффективности противотуберкулезных программ в развивающихся странах? Как уже указывалось выше, сами по себе методы профилактики, выявления и лечения больных являются действенными и результативными. Ответ следует искать в социальных вопросах. Как последствие многолетнего колониального гнета в развивающихся странах имеются большие экономические трудности и крайне низкая степень развития здравоохранения при наличии большого числа различных болезней. Из 1000 родившихся детей 100—200 умирают в течение первого года жизни чаще всего вследствие инфекционных, в том числе паразитарных, болезней, среди которых ведущую роль играют кишечные и респираторные инфекционные заболевания. Большое распространение среди населения имеют малярия и глистные инвазии. Сотни миллионов людей живут в условиях голода и недоедания, 30% населения в наименее развитых странах не имеют адекватного водоснабжения. При этом только 10% из 80 млн ежегодно рождающихся детей получают профилактические прививки, только 1/3 населения этих стран и 20% сельских жителей обеспечены медицинской помощью.

Поэтому туберкулез не является единственной проблемой для этих стран и борьба с этим заболеванием осуществляется в имеющихся реальных условиях. С начала 1970 г. ВОЗ рекомендует осуществлять противотуберкулезные мероприятия в рамках первичной медицинской помощи населению, т. е. силами различных медицинских учреждений общелечебной сети; работа специализированных бригад и центров по существу оказалась свернутой, за такими учреждениями сохранилась лишь организационно-методическая функция и подготовка персонала в области туберкулеза. Вместе с тем учреждения первичной медицинской помощи, на которые возложены задачи осуществления многих программ, не в состоянии обеспечить высокое качество противотуберкулезной работы.

Вместе с тем необходимы еще усилия ученых для разработки стратегии противотуберкулезной работы в развивающихся странах, которая в существующих условиях оказала бы влияние на распространенность туберкулеза. В этом направлении советскими учеными проводятся научные исследования в сотрудничестве с ВОЗ, направленные на совершенствование противотуберкулезной вакцины, методики вакцинации, химиотерапии, изучения иммунитета и иммуногенетики при туберкулезе. Большое значение имеет ознакомление врачей из развивающихся стран с опытом борьбы с туберкулезом. За более чем 60-летний период развития фтизиатрии в нашей стране накоплен большой опыт проведения противотуберкулезных мероприятий в разных географических и эпидемиологических условиях.