Вы здесь

Туберкулез дыхательных путей, рта, пищевода и уха

Туберкулез дыхательных путей, рта, пищевода и уха является вторичным местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. Туберкулез этих локализаций встречается:

  • 1) в виде осложнения активных, преимущественно открытых вторичных форм туберкулеза легких, реже различных форм первичного туберкулеза легких;
  • 2) в виде осложнения туберкулезной волчанки кожи, при которой имеются неактивные формы туберкулеза легких, склонные иногда к обострению.

В последние годы в связи со значительным проведением профилактических мероприятий в отношении туберкулеза и широким внедрением в лечебную практику антибактериальных противотуберкулезных препаратов заболеваемость туберкулезом дыхательных путей значительно снизилась.

Патоморфологическое изучение репаративных процессов в клинике и на секционном столе при туберкулезе дыхательных путей доказало возможность не только клинического, но и анатомического излечения. Под влиянием современной антибактериальной терапии может наступить полное рассасывание туберкулезных изменений. Туберкулез верхних дыхательных путей и рта чаще наблюдается у мужчин (70%), реже у женщин (30%); чаще в возрасте от 20 до 50 лет (у подростков он составляет 0,5% и у детей — единичные случаи). При туберкулезной волчанке соотношения обратные: она развивается преимущественно у девочек и женщин в возрасте от 5 до 20 лет. Туберкулез трахеи и бронхов встречается примерно с одинаковой частотой среди мужчин и среди женщин.



Пути инфекции:

  • 1) бронхогенно-трахеальный, интраканаликулярный (мокротный);
  • 2) поражение по протяжению, особенно при деструктивных формах туберкулеза легких, когда процесс контактно переходит с каверны на прилегающий бронх, а также с пораженного лимфатического узла на стенки трахеи и бронхов при первичном туберкулезе, чаще всего у детей и подростков;
  • 3) гематогенный;
  • 4) лимфогенный; последние при туберкулезной волчанке являются основными.

Клинические формы: инфильтрат, диффузный или ограниченный, иногда опухолевидный (туберкулема, люпома), и язва; при заживлении в ряде случаев наблюдается образование рубца. При туберкулезной волчанке рубец (поверхностный, бесформенный, гладкий) является более частой формой наряду с инфильтратами и язвами. Инфильтраты характеризуются утолщением, припуханием отдельных тканей в носу, глотке, гортани, трахее, бронхах. Они могут быть плотными, фиброзными, мягкими, отечными, с гладкой пли грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата — от красного до бледно-серо-розового. Язвы неправильной, формы, имеют неровные, зубчатые края большей частью с неглубоким дном, покрытым грануляциями^ Для туберкулезной волчанки характерен узелковый зернистый инфильтрат, язвы наблюдаются значительно реже.

Клинически и патологоанатомически различают преимущественно продуктивный (разрастание патологической ткани) и преимущественно экссудативный (отечный, гиперемированный) характер процесса. Фазы процесса:

  • а) инфильтрация, распад, обсеменение;
  • б) уплотнение, рубцевание, обызвествление, рассасывание.

Эти данные наряду с инфильтратом, язвой, рубцом обязательно укладываются в клиническом диагнозе туберкулеза дыхательных путей с обозначением не только органа, но и детальной локализации в отдельных его частях.

Туберкулез дыхательных путей, рта и уха может возникать и развиваться остро, подостро, что за последние годы наблюдается сравнительно редко, и хронически. Для туберкулезной волчанки характерно преимущественно бессимптомное, безболезненное, хроническое с частыми рецидивами многолетнее течение процесса.

ТУБЕРКУЛЕЗ НОСА. Туберкулез носа как изолированный, так и в сочетании с туберкулезом других органов дыхательных путей, в виде осложнения активных форм туберкулеза легких наблюдается крайне редко.

Симптоматология начальных форм туберкулеза полости носа весьма скудная и нередко маскируется обычными катаральными процессами. В выраженных случаях туберкулеза и туберкулезной волчанки носа больные жалуются на закладывание носа, затрудненное дыхание, насыхание корок, сухость, зуд в носу. Выделения из носа могут быть слизистыми, слизисто-гнойными, вязкими, тягучими, нередко, особенно при насильственном отделении плотных, засохших корок, с примесью крови. При жалобах больных на полную непроходимость носа обычно обнаруживаются опухолевидные формы — туберкулемы (люпомы), которые нередко смешивают с полипами. Болевые ощущения наблюдаются чаще при туберкулезном периостите, остите носовых костей или верхней челюсти, поражения которых бывают весьма редко.

Локализация (при туберкулезной волчанке обычно в комбинации с поражением наружного носа) — передняя хрящевая часть перегородки, передние концы нижних раковин, кармашек и дно носа. Хрящ перегородки обычно быстро перфорируется.

Придаточные пазухи носа и кости поражаются туберкулезным процессом крайне редко. При туберкулезной волчанке полости носа наблюдается осложнение — дакриоцистит.

Дифференциальную диагност и ку проводят с передним сухим ринитом, экземой, сикозом, склеромой, сифилисом, опухолями и другими более редкими заболеваниями (гранулематоз Веге-нера, красная волчанка).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОСТИ РТА. Встречается обычно в сочетании с туберкулезным поражением других органов дыхательных путей (глотка, гортань и т. д.) и наблюдается у 0,3% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки, занимая второе место по частоте поражения после заболевания полости носа. Начальные и хронические формы туберкулеза рта протекают иногда бессимптомно.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими заболеваниями рта: стоматитами, молочницей, кандидозом, парадентозом, пемфигусом, хроническим воспалением слизистых желез твердого неба, травматическими повреждениями, эритемой экссудативной многоформной, красным плоским лишаем, опухолями, особенно раком, и значительно реже за последние годы — с сифилисом и актиномикозом.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛОТКИ, ЯЗЫЧКА, ДУЖЕК, МИНДАЛИН. Туберкулез глотки, дужек, миндалин, язычка изолированно встречается крайне редко; чаще всего возникает в комбинации с туберкулезом полости рта, гортани и наблюдается у 0,3% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких.

Туберкулезная волчанка глотки наблюдается чаще, занимая третье место по поражению после заболевания носа и полости рта у больных волчанкой кожи.

При туберкулезе шейных лимфатических узлов иногда под маской хронического тонзиллита протекает латентный туберкулез миндалин и аденоидов, при удалении которых под защитой противотуберкулезных химиопрепаратов нередко наблюдается значительное рассасывание туберкулезных лимфатических узлов.

При более часто развивающихся хронических формах больные жалуются на саднение, жжение, боли при глотании, кашель, особенно при локализации процесса па боковых валиках глотки. Туберку-лемы носоглотки вызывают затрудненное носовое дыхание. При редкой форме — заднеглоточном туберкулезном абсцессе — наряду с затрудненным, болезненным глотанием наблюдается и стенотиче-ское дыхание.

Хронические формы туберкулеза глотки, миндалин и т. п. возникают постепенно, исподволь и с самого начала характеризуются продуктивными, плотноватыми, бугристыми инфильтратами, поверхностными изъязвлениями без воспалительных явлений и отечности. При реже встречающихся острых, подострых экссудативных формах состояние больных тяжелое: они жалуются на самостоятельные или при глотании мучительные боли с обильным слюнотечением (дисфагия). Клинически в глотке, на миндалинах, дужках, мягком небе и язычке видны яркая гиперемия, отечность, инфильтрация и высыпание милиарных серовато-желтых узелков, расположенных под слизистой оболочкой. Язычок обычно увеличивается, становится стекловидным, неподвижно свисает. Чаще всего поражается средний отдел глотки — ротоглотка (задняя стенка); носоглотка и нижний отдел глотки заболевают сравнительно редко. При туберкулезной волчанке обычно имеет место бессимптомное течение и наряду с поверхностными зернистыми инфильтратами и редкими изъязвлениями видны бесформенные, гладкие, блестящие рубцы в комбинации с рубцовым дефектом язычка.

Дифференциальную диагностику проводят с ангинами, особенно ангиной Симановского—Венсана, острой септической ангиной миндаликового происхождения, агранулоцитозом, лимфогранулематозом, острой лейкемией, ангинозной формой туляремии, иногда с пемфигусом, чаще с опухолями, особенно раком, реже сифилисом, склеромой, красной волчанкой.

Туберкулез гортани. Исследование гортани производят:

  • 1) наружным осмотром и пальпацией шеи;
  • 2) ларингоскопией — внутренним осмотром, известным как непрямой метод, при котором получается неполное обратное зеркальное изображение гортани;
  • 3) рентгенотомографией;
  • 4) бактериологическим исследованием слизи с голосовых связок, налетов с инфильтратов, язв;
  • 5) биопсией патологической ткани и исследованием соскоба — Цитологический метод.

Туберкулез гортани наблюдается в среднем у 0,5% взрослых, больных активным туберкулезом легких.

Симптомы туберкулеза гортани зависят от клинического начала и течения процесса: острого, подострого, хронического, а также от характера тканевой реакции и формы заболевания. При начальных процессах могут наблюдаться бессимптомное течение или обычные жалобы на сухость, першение, жжение, покалывание. Изменение голоса при небольшой утомляемости, хриплость, периодическая хрипота до полной потери голоса — основные жалобы больных туберкулезом гортани в связи с преимущественной локализацией процесса в области внутреннего голосового кольца (истинных голосовых и желудочковых — ложных — связок, морганиевых желудочков, межчерпаловидного и подсвязочного пространства). Различают дис-фонию первой степени (условно обозначаемую ДН-1), при которой имеется утомляемость голоса, перемежающаяся хрипота; дисфонию второй степени (ДН-2), при которой хрипота стойкая, постоянная, и дисфонию третьей степени, при которой имеется безголосие — афония (условное обозначение АФ).

Вторым основным симптомом туберкулеза гортани являются боли (самостоятельные и особенно при глотании пищи, слюны). Некоторые больные жалуются на боли при разговоре и кашле, особенно при поражении язвенным процессом голосовых отростков или внутренней поверхности черпаловидных хрящей. Внезапно наступающие жестокие боли (дисфагия) при глотании после различных провоцирующих моментов (простуда, грипп, охлаждение общее или местное и т. п.) среди кажущегося полного здоровья у больных бессимптомными формами туберкулеза легких — обычная картина начала острого и подострого экссудативного туберкулеза гортани с локализацией на наружном хрящевом кольце (надгортаннике, черпаловидных хрящах).

В связи с различными болевыми ощущениями различают дисфагию первой степени, условно обозначаемую Д-1 (боли непостоянные, перемежающиеся при глотании слюны, пищи или при кашле и разговоре), дисфагию второй степени — Д-2 (боли постоянные и самостоятельные при глотании пищи, слюны или при кашле и разговоре) и дисфагию третьей степени — Д-3 (мучительные, жесткие, самостоятельные и постоянные боли при глотании пищи, слюны). Боли осложняются поперхиванием и в большинстве случаев иррадиируют в уши.

Затрудненное стенотическое дыхание при вдохе наблюдается при сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отеков наружных и внутренних отделов гортани. Кашель и особенно кровохарканье ие являются характерными симптомами туберкулеза гортани.

При туберкулезной волчанке, поражающей преимущественно надгортанник и черпаловидные хрящи, характерно бессимптомное течение с Рубцовыми изменениями.

Туберкулез гортани наблюдается в двух основных формах: инфильтративной и язвенной; при заживлении нередко отмечаются рубцы. Процесс может носить продуктивный и экссудативный характер, как и при других локализациях туберкулезного процесса в органах дыхательных путей. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер реакции и инфильт-ративная форма с выраженными рубцами.

Диагноз туберкулеза гортани, как и других отделов верхних Дыхательных путей, должен быть подтвержден наличием туберкулезного процесса в организме, в основном в легких.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми (гриппозные, подслизистые, септические ларингиты, перихоид-риты, абсцесс гортани) и значительно чаще — с хроническими неспецифическими ларингитами, неспецифической пахидермией (ороговение плоского эпителия). Из опухолей чаще всего приходится иметь в виду рак, реже доброкачественные опухоли (фибромы, полипы, папилломы и др.), сифилис и склерому.

Изменения в гортани при лейкемии и аналогичных заболеваниях крови могут симулировать туберкулезный процесс. Однако изменения в гемограмме (анемия, лимфопения, моноцитоз, лимфоцитоз и т. п.) с соответствующими некротическими изъязвлениями бугристых инфильтратов па слизистой оболочке позволяют поставить правильный диагноз.

ТУБЕРКУЛЕЗ ТРАХЕИ. Туберкулез трахеи наблюдается обычно в сочетании с бронхо-гортанно-легочпым туберкулезом. Больные жалуются на громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, надрывистый кашель, боли позади грудины, экспираторную одышку. При стенозах трахеи голова больного наклонена вперед и подбородок выступает. При редком образовании трахео-пищеводной фистулы вследствие перехода язвенного процесса с задней стенки трахеи на переднюю стенку пищевода наблюдаются приступы кашля при глотании жидкости, отрыжка, в мокроте могут быть частицы пищи.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми, подострыми и хроническими неспецифическими заболеваниями, а также с опухолями, особенно раком, реже с сифилисом и склеромой.

ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ. Для исследования бронхов пользуются:

  • 1) трахеоброихоскопией и
  • 2) рентгенологическим методом.

Диагностическое обследование бронхов и бронхоскопию с лечебной целью у широких контингентов больных туберкулезом проводят под местной анестезией. Для производства трахеобронхоскопии под местной анестезией пользуются бронхоэзофагоскопами по Брюнингсу (модель 401) и Мезрину (модель № 453) с применением бронхоскопа оптического (модель № 451) и трубки оптической для прямого осмотра при бронхоскопии (модель 494). Эти бронхоскопы выпускаются заводом «Красногвардеец». Каждый прибор снабжен подробной инструкцией по его эксплуатации и практическому применению.

Бронхоскопия. До бронхоскопии необходимо провести клиническое и рентгенологическое обследование больного. Обязательным условием подготовки больного к проведению трахеобронхоскопии является психопрофилактическая беседа лечащего врача. Трахео-бронхоскопию производят утром натощак. (У детей и подростков бронхоскопию в основном производят под наркозом). При бронхоскопии под местной анестезией за 20 мин до начала больному делают инъекцию 1 мл 1—2% раствора промедола или 1 мл 1—2% раствора пантопона и 0,1% атропина. Подросткам вводят половинные дозы указанных препаратов. Детям вместо промедола за полчаса до бронхоскопии дают люминал соответственно возрасту и 0,1% раствор атропина по 4—6 капель внутрь на кусочек сахара.

Местную анестезию выполняют так: 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина смазывают кончик и корень языка, грушевидные ямки и гортань; 3% раствором кокаина или 1% раствором дикаина проводят анестезию трахеи и бронхов гортанным шприцем при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой в ту или другую сторону. Детям анестезию производят 5% и 3% раствором кокаина. Каждого раствора наркотиков расходуется не более 3 мл с добавлением раствора адреналина из расчета 1 капля на 1 мл раствора анестетика.

При отсутствии кокаина у подростков применяют раствор дикаина — 1% и 0,5% Для анестезии трахеи и бронхов по 3 мл каждого раствора или дикаина — 0,025 г в 10 мл 5% раствора новокаина. Детей можно анестезировать следующим составом: дикаина — 0,005 мл и новокаина 5% — 10 мл, не более 6—10 мл на анестезию. В случае идиосинкразии или непереносимости кокаина, дикаина можно пользоваться 5—10% растворами новокаина в количестве 10—15 мл.

При первых признаках интоксикации кокаином, дикаином (возбуждение, побледпение, одышка, сердцебиение) больному необходимо давать нюхать нашатырный спирт, эфир, амилнитрит (1—2 капли), обильно промыть слизистые оболочки физиологическим раствором, произвести внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлорида кальция, глюкозы, инъекции кофеина, атропина под кожу, а также обеспечить обильный доступ свежего воздуха, вдыхание кислорода или введение его под кожу, грелки к йогам, горчичники на область сердца и желудка, массаж конечностей при судорогах.

По окончании анестезии больного усаживают на специальное кресло для бронхоэзофагоскопии или низкий табурет (бронхоскопию можно производить в горизонтальном положении больного на спине, боку, животе). Позади больного должна находиться санитарка, которая фиксирует голову больного, являясь в то же время опорой для его спины. Наружную трубку вводят через рот при вытянутом языке, ориентируясь на надгортанник, который прижимают клювом бронхоскопической трубки с его внутренней поверхности к корню языка. Затем трубку устанавливают в вертикальном направлении (установка на голосовые связки); иногда при узкой голосовой щели осторожно в боковом положении трубки, при глубоком вдохе и спокойном дыхании больного, проходят дыхательную щель без всякого насилия. Вставляют внутреннюю трубку и, ориентируясь на бифуркацию трахеи, направляют трубку при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой (в ту или другую сторону) в правый или левый главный бронх. Таким образом удается непосредственно осмотреть трахею, главные, стволовой (промежуточный), долевые, а с помощью отечественного оптического бронхоскопа, вводимого через внутреннюю трубку, и сегментарные бронхи. При нижней бронхоскопии трубку бронхоскопа вставляют после произведенной трахеотомии в трахеотомическое отверстие после анестезии трахеи, бифуркации и бронхов растворами кокаина (3%) или дикаИна (1%).



Бронхоскопия противопоказана при болезнях сердечно-сосудистой системы, аневризме аорты, декомпенсированном пороке сердца, недавно (до 1 года) перенесенном инфаркте миокарда, значительно выраженной (III степень) гипертонии, атеросклерозе, кардиосклерозе, общем тяжелом состоянии больного, активном туберкулезе верхних дыхательных путей, особенно со склонностью к стенозу и при Рубцовых изменениях, при острых, подострых заболеваниях верхних дыхательных путей, кишечника, почек, печени (особенно при наркозе), амилоидозе, при тяжелых формах базедовизма, микседеме, диабете, после недавно перенесенного легочного кровотечения, во время менструаций и во второй половине беременности, при туго-подвижности и искривлении в шейном отделе позвоночника и привычном вывихе нижней челюсти.

Трахеобронхоскопия показана при налйчии симптомов туберкулеза трахеи и бронхов, а также как контрольное исследование состояния трахеи и бронхов перед хирургическими вмешательствами и после операции с целью ревизии послеоперационной культи бронха, перед бронхографией, при выкашлИваний бронхолитов, при неясном кровохарканье, ателектазе, локальной эмфиземе, рентгенологических данных (неровность, извилистость, стеноз бронхов и особенно деформации и т. п.), как лечебный метод при послеоперационных ателектазах, при абсцессах и бронхоэктазах, осложняющих туберкулез легких, для наблюдения за Динамикой процесса и производства лечебных вмешательств при обнаружении туберкулеза бронхов, при подозрении на опухоль, инородное тело и другие заболевания легких и бронхов (саркоидоз Бека, силикотуберкулез, эхинококк, склерома, пневмосклероз неясной этиологии и т. п.).

В настоящее время, учитывая возросшую бессимптомность туберкулеза трахеи и бронхов под влиянием химиотерапии, а также безопасность методов бронхоскопических исследований, бронхоскопию следует производить независимо от симптомов при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе трахео-бронхиальных узлов (бронхоадените), фиброзно-кавернозном, кавернозном, гематогенно-диссеминированном, очаговом, инфильтративно-пневмоническом и других формах туберкулеза легких, в фазе инфильтрации и распада, бацилловыделителям при отсутствии клинико-рентгенологических изменений в грудной полости и при наличии туберкулеза легких в фазах уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бронхография является подсобным существенным рентгенологическим методом исследования, позволяющим выяснить состояние бронхов, недоступных изучению при бронхоскопии. Бронхография дает возможность уточнить характер изменений бронхов, локализацию и распространенность процесса. Этот метод особенно необходим для оценки функционального состояния бронхиальной системы как в целом, так и отдельных, пораженных патологическим процессом сегментарных и субсегментарных бронхов. Бронхографическое исследование производят по общепринятой методике управляемым катетером, вводимым после местной анестезии через нос под рентгенологическим контролем. Бронхографию производят натощак. За 30 мин до вмешательства дают люминал — взрослым в дозе 0,1 г, подросткам — 0,05 г и детям — 0,03 г. Для анестезии рекомендуется смесь по следующей прописи: взрослым и подросткам — 5% раствор новокаина и 0,025 г дикаина, детям — 5% раствор новокаина с добавлением 0,005 г дикаина. Для получения надежной анестезии достаточно 6—10 мл при введении смеси в нос, гортань, трахею и бронхи. С целью быстрого освобождения бронхов от контрастной смеси 'С помощью электроотсасывателя удаляют из бронхов сульфойодол. За последние годы наиболее рациональным в показанных случаях считается сочетание бронхоскопии с бронхографией как под местной анестезией, так и под наркозом, особенно у детей.

Туберкулез бронхов — наиболее частое осложнение различных форм первичного и вторичного (преимущественно бациллярного) туберкулеза легких (5—10% госпитализированных больных туберкулезом легких, обследуемых бронхоскопически).

Статистические данные последних лет указывают на уменьшение числа заболеваний туберкулезом бронхов, что связано с рядом общих и местных причин (снижение числа заболеваний туберкулезом легких, своевременное выявление, активное антибактериальное и хирургическое лечение и др.). Однако процент этого осложнения при фиброзно-кавернозпых и особенно при первичных процессах остался высоким.

При туберкулезе бронхов основными путями распространения инфекции являются следующие.

  • 1. Бронхогенный (интраканаликуляр-ный) — заражение бронхов чаще всего происходит через слизистые железы и является основным при кавернозных и деструктивных формах туберкулеза легких.
  • 2. Лимфогенное метастазирование по лимфатическим и периваскулярным сосудам. Этот путь является основным при первичном туберкулезе, туберкулезе трахео-бронхиаль-ных лимфатических узлов, особенно у детей и подростков.
  • 3. Непосредственный прорыв казеозных масс из пораженного лимфатического узла (перфорации, свищи) или прорастание туберкулезных грануляций через стенки бронха из пораженных туберкулезом лимфатических узлов.
  • 4. Гематогенный путь инфекции наблюдается крайне редко.

У большинства больных (98%) туберкулез бронхов развивается постепенно. Туберкулез бронхов, особенно при начальных формах, может протекать бессимптомно. Симптомы болезни зависят от общей реактивности больного, формы туберкулеза легких, клинического начала и течения процесса, а также от фазы.

Санаторное и курортное лечение больных туберкулезом

Ниже приведены наиболее характерные симптомы туберкулеза бронхов.

  • 1.    Громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, судорожный кашель, нередко с болевыми ощущениями в груди, обычно не утихающий не только при применении больших доз наркотиков, но даже при длительном лечении современными антибактериальными препаратами.
  • 2.    Упорные и разнообразные болевые ощущения позади грудины, нередко при небольшом кашле, особенно при свистящих, пискливых или. стойких парастернальных, паравертебральных хрипах и вообще звонких и свистящих хрипах на ограниченном участке легких.
  • 3.    Одышка при незначительном напряжении, не соответствующая распространенности туберкулезного процесса легких, нередко с астмоподобными приступами и даже цианозом.
  • 4.    Прикорневая локализация процесса в легких или тесная связь туберкулезных изменений с корнем легких.
  • 5.    Ателектаз всего легкого или отдельных его долей и сегментов, ателектаз после оперативных вмешательств.
  • 6.    Наличие блокированных, раздутых больших или гигантских каверн.
  • 7.    Подозрение о возможности стеноза трахеи и бронхов при нормальной гортани и экспираторной одышке.

Клиника туберкулеза бронхов у детей имеет некоторые особенности по сравнению с течением этой формы у взрослых. Туберкулез трахеи и бронхов у детей может иметь разнообразное клиническое течение — от редких тяжелых форм, сопровождающихся асфиксией, до бессимптомно протекающих. В противоположность взрослым, у которых процессы возникают обычно хронически, в детском возрасте возможны, хотя и сравнительно редко при современной противотуберкулезной терапии, острые формы, когда в бронх прорывается казеоз из лимфатических узлов. При этом наблюдается бурная клиническая картина, симулирующая в ряде случаев инородное тело. В большинстве случаев клиника туберкулеза бронхов у детей мало выражена или протекает бессимптомно. Однако у этих детей имеются выраженные изменения в легких. При туберкулезе трахеи и бронхов у детей наиболее характерны симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости при наличии долевого или сегментарного ателектаза.

В подростковом возрасте, когда происходит значительная перестройка эндокринной и нервной системы, нередко обнаруживаются первичный туберкулез или не полностью рассосавшиеся и обызвест-вленные казеозные участки в лимфатических узлах. В связи с этим у подростков также наблюдаются клинические формы туберкулеза трахеи и бронхов, весьма сходные с аналогичными формами у детей. Клиническое течение туберкулеза трахеи и бронхов у детей и подростков при вторичных формах туберкулеза легких не отличается от такового у взрослых.

Изменения бронхов при первичном туберкулезе имеют свои особенности. Пораженные лимфатические узлы могут оказывать на бронхи простое механическое давление, что вызывает сужение их просвета. Подобные изменения могут наблюдаться у больных любого возраста, страдающих первичным туберкулезом. Однако особенно часто это встречается у детей, у которых стенки бронха мягче и податливее, чем у взрослых.

Клинически и патологоанатомически туберкулез бронхов выявляется в виде преимущественно продуктивной и преимущественно экссудативной реакции. Эти реактивные процессы обычно наблюдаются при двух основных формах — иифильтративиой и язвенной.

Преимущественно продуктивный процесс, обычно характеризующийся хроническим возникновением и течением, наблюдается примерно в 90% случаев. Слизистая оболочка пораженных участков бледно-розовая, припухшая, воспалительные изменения отсутствуют или незначительно выражены. Инфильтраты при продуктивном характере процесса в большинстве случаев плоские, ограниченные, плотноватые, неправильной круглой или удлиненной формы (рис. 15). Язвы обычно поверхностные, ограниченные, с незначительными воспалительными явлениями в окружности или даже без них, нередко с гладким или покрытым грануляциями дном, малоподрытыми краями (рис. 16).

Инфильтрат на стенке бронха

Преимущественно экссудативный процесс характеризуется острым или подострым возникновением, прогрессирующим течением, наблюдается значительно реже (около 10% случаев). Цвет инфильтратов при экссудативном процессе обычно ярко-красный, они отечны, мягкие, студенистые, в большинстве случаев диффузные и быстро распадаются (рис. 17). Язвы множественные, но могут быть и единичные, быстро сливаются в сплошные глубокие кратерообразные, нередко проникающие до надхрящницы и хряща, с грязно-серым налетом, кровоточащими грануляциями, реже беловато-желты-ми, плотноватыми или крошковатыми казеозными массами (рис. 18). При биопсии последних обнаруживаются участки некроза; иногда при отсутствии клеточных элементов. Специальная окраска дает возможность обнаружить микобактерии туберкулеза в большом количестве, что выясняет истинный характер заболевания.

Гиперемированный кровоточивый студенистый инфильтрат на внутренней поверхности правого стволового бронха

С внедрением и все большим применением антибактериальной терапии у больных постпервичным туберкулезом легких отмечается заметное преобладание при туберкулезе трахеи и бронхов инфильтративных форм (90,5%) над язвенными (9,5%). Однако при первичном туберкулезе наблюдается значительное преобладание язвенных форм (71,1%) над ннфильтративными (28,9).

При клиническом излечении туберкулеза бронхов у 20% больных наблюдаются рубцы, обычно в виде единичных, поверхностных, беловатых, иногда блестящих полосок неправильной формы. Значительно реже могут быть массивные концентрические рубцы, почти закрывающие просвет главного, промежуточного (стволового), нижнедолевого или устья долевых бронхов (рис. 19). При первичных бронхоскопиях рубцы обнаруживаются у 2—3% больных Туберкулезом легких.

Массивный рубец в начальной части правого стволовоого бронха, циркулярно суживающий его просвет, стеноз 2 степени

Стенозы возникают не только при образовании рубца или фиброзной ткани, они могут быть обусловлены массивными инфильтратами с изъязвлением, сопровождающимся разрастанием грануляционной ткани. Различают стенозы I степени (просвет гортани, трахеи или бронхов закрыт на одну треть), II степени (захватывает две трети просвета), III степени (виден незначительный щелевидпый или овальный просвет бронха).

Стенозы различного характера, обусловленные инфильтратами, язвами, грануляциями и рубцами, наблюдаются у 5—10% больных туберкулезом бронхов. При клиническом излечении туберкулеза бронхов фиброзные и рубцовые стенозы I, II и III степени диагностируются у 3—5% больных.

Свищи у взрослых больных вторичным туберкулезом при прорыве казеозных масс из трахео-бронхо-легочных лимфатических узлов встречаются примерно в 3% случаев. При первичном туберкулезе трахео-бронхиальные лимфатические свищи наблюдаются у 15,6% детей и 9,6% подростков. Образование свищей при туберкулезе бронхов является одной из особенностей туберкулеза бронхов по сравнению с туберкулезным процессом верхних дыхательных путей. При туберкулезе носа, рта, глотки и гортани свищи не образуются. Наличие их в этих органах у больных туберкулезом легких заставляет клинициста подозревать нетуберкулезное заболевание, в частности гуммы, злокачественные опухоли, абсцессы и т. д.

В большинстве случаев свищи образуются небольших размеров, иногда диагностируются только с помощью оптического бронхоско-па, протекают с маловыраженными клиническими проявлениями, в некоторых случаях бессимптомно. Для них характерно наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов при отсутствии активных туберкулезных изменений в легких, но при наличии первичного туберкулеза, бронхоаденита. Нередко увеличенные трахео-бронхо-легочные лимфатические узлы диагностируются только с помощью специальных рентгеновских снимков (томограммы, суперэкспонировапные и т. п.).

Бронхоскопическая картина бронхиального свища при активном туберкулезе трахео-бронхо-легочных лимфатических узлов в разных стадиях их образования и течения бывает весьма различной. Вначале видно только выпячивание бронхиальной стенки в просвет с гиперемией слизистой оболочки над этим участком. В дальнейшем инфильтрация увеличивается и принимает вид фурункула то с острой верхушкой, то с более округлой (рис. 20). При прорыве содержимого лимфатического узла на верхушке фурункула появляется белая точка, постепенно увеличивающаяся в размере, — казеозные массы. При сформированных свищах хорошо виден фурункулоподоб-ный инфильтрат с кратерообразным углублением в центре, где имеется отверстие фистулы. Постепенно края перфорации опускаются и контуры их сглаживаются. При длительно существующих бронхо-лимфатических свищах вокруг отверстия развиваются грануляции вплоть до образования пышных вегетаций, напоминающих эндобронхиальную опухоль. При удалении этих грануляций с лечебной целью или диагностической нередко морфологически обнаруживается хронический воспалительный процесс без специфических признаков. При дальнейшем скусывании грануляций или удалении обнаруженных казеозных масс удается обнаружить характерную картину туберкулезного процесса. Локализуются свищи чаще всего в области бифуркации, на внутренних стеиках главных бронхов и в устьях среднедолевого и верхнедолевых бронхов, особенно справа.

При диагностике туберкулеза бронхов учитывают анамнез, жалобы больного, данные общего и специального исследования. В ряде случаев необходимо при бронхоскопии исследовать слизь, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза, а также производить биопсии.

Следует помнить, что у больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические эндобронхиты: катаральные, гипертофические и атрофйческие. Для катаральных эндобронхитов, чаще хронических и реже острых, характерно равномерное диффузное поражение значительной части слизистой оболочки бронхов с большим количеством слизи, мокроты. Слизистая оболочка бронхов набухшая, поверхность ее нередко шагреневая, складчатая, отмечается также сглаженность контуров хрящевых колец. При гипертрофическом эндобропхите слизистая оболочка утолщена, местами образуются грубые складки, воспалительные явления значительно выражены. Возможно образование грануляций и полипов. Атрофический эндобронхит бронхоскопически характеризуется отсутствием воспалительных изменений, атрофией слизистой оболочки, фиброзным утолщением.

В бронхах встречаются все виды доброкачественных опухолей: папилломы, фибромы, липомы, энхондромы, аденомы, полипы и т. п. Для всех видов этих опухолей характерен опухолевидный, большей частью ограниченный инфильтрат, чаще сидящий на ножке, реже на широком основании. Обычно слизистая оболочка розоватая, без нарушений целости эпителия. При ангиомах и при аденомах поверхность неровная, иногда дольчатая, по цвету красновато-синюшная.

Бронхоскопическая картина обычно дает основание подозревать клинически тот или иной вид доброкачественной опухоли, но окончательная диагностика устанавливается на основании биопсии. Из инфекционных гранулем редко встречается склерома, которая распознается на основании плотных, беловато-желтых бугристых инфильтратов. Необходимо подтверждение положительной реакции Борде — Жангу, биопсией и обнаружением палочки Волковича — Фриша в слизи и склеромной ткани.

Рак бронха в последние годы нередко приходится дифференцировать от туберкулезного процесса. Для рака характерен в типичных случаях опухолевидный зернистый кровоточащий инфильтрат мясистого или красноватого цвета, вызывающий ригидность и неподвижность стенок бронхов. Диагноз обычно подтверждается биопсией или цитологически. Эти исследования при эндобронхиальном раке дают положительный результат примерно в 80% случаев. Помогает исследование на опухолевые клетки промывных вод бронхов, особенно с отсасыванием.

Саркома обычно представляется в виде опухолевых масс, напоминающих клубок дождевых червей, по окраске похожих на рыбье мясо. Для окончательного диагноза необходима биопсия.

Бронхиальные микозы характеризуются резко выраженным воспалением, гиперемией, припухлостью и утолщением слизистой оболочки, а также толстыми мембранозными грибковыми налетами белой, беловато-желтоватой или бело-серой окраски.



Саркоидоз проявляется изменениями сосудов, идущих поперек хрящевых колец, в виде параллельных пучков, иногда располагающихся вихреобразно, а также образованием бляшек и сосочков па слизистой оболочке бронхов.

Сифилис бронхов характеризуется наличием одиночных или множественных опухолевидных гумм, обладающих большой склонностью к распаду. Гуммозные язвы обычно имеют резко ограниченные края, покрыты сальным налетом. Положительная реакция Вассермана, отсутствие туберкулеза легких, эффективность от специфической терапии обычно помогают поставить диагноз сифилиса.

При подозрении на аневризму аорты, внутрисосудистый зоб, абсцесс внутригрудной или позвоночника необходимо прежде всего до бронхоскопии произвести тщательное общее и местное обследование во избежание неприятных последствий.

Течение, исход и прогноз зависят от общего состояния больного, фазы, формы и распространенности туберкулеза легких и бронхов. Современные противотуберкулезные препараты при комплексном общем и местном их применении в зависимости от указанных выше факторов приводят к клиническому излечению туберкулеза бронхов у 99% больных.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПИЩЕВОДА. Крайне редкое вторичное заболевание, является осложнением тяжелых форм гортанно-легочного туберкулеза. Однако описаны единичные случаи туберкулеза пищевода в виде сопутствующего осложнения при казеозном туберкулезе лимфатических узлов, щитовидной железы, при наличии только старых узелков в верхушках легких.

Симптомы: мучительные, жгучие, нередко спастические, резко колющие боли позади грудины, уменьшающиеся после приема пищи. Эти жалобы больных часто затушевываются признаком одновременно протекающего туберкулезного поражения глотки и гортани. Локализация инфильтратов, язв, преимущественно продуктивных или преимущественно экссудативных, чаще в верхних отделах пищевода. Течение, исход и прогноз серьезны.

Диагноз представляет значительные затруднения. Данные, установленные эзофагоскопией, подтверждаются обнаружением в налете микобактерий туберкулеза (бактериоскопически, бактериологически), цитологическими исследованиями и биопсией.