Вы здесь

Туберкулез других органов

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Поражение мозговых оболочек — менингит является вторичным и самым тяжелым проявлением туберкулезного заболевания. В преобладающем числе случаев (90—95%) менингит возникает при наличии в организме активного легочного или внелегочного туберкулезного процесса. Наиболее частой исходной формой поражения при этом является гематогенно-диссеминированный туберкулез легких и особенно милиарная форма его. У детей менингит может развиваться на фоне первичного комплекса или бронхоаденита. В небольшом числе случаев (около 5%) менингит возникает при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких или других органах.

Поражение мозговых оболочек происходит при резком снижении резистентности организма к туберкулезной инфекции как следствие генерализации последней.

В настоящее время туберкулезный менингит является редким заболеванием, так как устойчивость организма по отношению к туберкулезу стала более высокой. Этому способствуют широкие оздоровительные мероприятия и проведение среди населения противотуберкулезной вакцинации. Менингитом заболевают преимущественно дети и значительно реже взрослые. Патоморфологические изменения при туберкулезном менингите заключаются в серозном воспалении мягкой мозговой оболочки и высыпании милиарных бугорков в области основания мозга — базилярный менингит (рис.50).

рис.50. Базилярный менингит. На основании мозга в мягкой оболочке видны туберкулезные бугорки (паталогоанатомический препарат).

В ряде случаев туберкулезный процесс может распространиться на вещество головного мозга, где возникают изолированные туберкулезные очаги; в отдельных случаях наблюдаются распад очагов и расплавление мозгового вещества (менингоэнцефалит). Туберкулез может поражать вещество и корешки спинного мозга (спинальный менингит).

Туберкулезный менингит начинается постепенно. В продромальном периоде заболевания наблюдается слабость, быстрая утомляемость, снижение интереса к окружающему, сонливость, потеря аппетита, непостоянная головная боль. Температура тела в этот период может быть субфебрильной. Пульс в начале заболевания может быть редким (брадикардия). Продромальный период продолжается от 1 до 4 нед, редко более длительно. Дальнейшее развитие менингита характеризуется стойким повышением температуры тела (до 38°С и выше), постепенной и все нарастающей по интенсивности головной болью. Очень скоро к сильной головной боли присоединяются рвота, задержка стула. У больных появляются светобоязнь, непереносимость шума, повышенная чувствительность к различного рода раздражениям. Нередко отмечаются выраженные вазомоторные расстройства в виде резкого дермографизма, спонтанно возникающих и быстро исчезающих красных пятен (пятна Труссо) на лице, груди.

Постоянным симптомом менингита являются различной степени контрактуры, обусловленные раздражением нервных корешков. Контрактуры клинически проявляются двумя основными симптомами — ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига. Для первой характерны запрокидывание головы назад и резкая болезненность при попытке пригнуть голову к груди. Для установления симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем делают попытку разогнуть ее в колене. При наличии положительного симптома Кернига это сделать невозможно. Симптомом менингита является и втянутый ладьеобразный живот.

Один из характерных и ранних симптомов туберкулезного менингита — нарушение функции черепномозговых нервов (III пара), что проявляется птозом века, расширением зрачка и расходящимся косоглазием (рис.51).

рис.51. Птоз и расходящееся косоглазие при туберкулезном менингите.

На втором месте по частоте поражения стоит отводящий нерв (VI пара). У больного при этом отмечают сходящееся косоглазие и невозможность поворота глазного яблока кнаружи. И наконец, нередко поражается лицевой нерв (VII пара), в результате чего лицо больного становится асимметричным, на стороне поражения сглаживается носогубная складка, опускается угол рта и расширяется глазная щель.

Для своевременного распознавания менингита чрезвычайно большое значение имеют данные анализа спинномозговой жидкости. Для туберкулезного менингита характерны нарастание в ликворе количества белка, клеток (в основном лимфоцитов) и снижение уровня содержания сахара и хлоридов. Внешне ликвор остается прозрачным, может слегка опалесцировать. Вследствие повышения внутричерепного давления спинномозговая жидкость при пункции вытекает через иглу более частыми каплями, а иногда и струей. При стоянии жидкости в ней выпадает нежная паутинообразная пленка вследствие нарушения белкового состава ликвора. В этой пленке методом посева нередко можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

В табл.2 приведены основные характеристики спинномозговой жидкости в норме, при туберкулезном и нетуберкулезном гнойном менингитах.

табл.2. Основные характеристики спиномозговой жидкости в норме и при менингитах.



Нормализация спинномозговой жидкости является одним из главных критериев излечения от туберкулезного менингита. Появление патологических элементов в жидкости и ухудшение ее состава у выздоравливающего указывают на возможность рецидива болезни.

Несколько позднее к описанным выше симптомам заболевания присоединяются двигательные расстройства, парезы и параличи, расстройства речи и другие симптомы, свидетельствующие о значительном поражении сосудов мозга и в связи с этим самого вещества мозга. Брадикардия сменяется тахикардией, дыхание учащается, а затем становится аритмичным и приобретает характер дыхания Чейна — Стокса. Периоды спутанного сознания сменяются полной его потерей, быстро нарастает кахексия. Такое быстрое прогрессирование менингеального синдрома с летальным исходом болезни при симптомах паралича дыхательного и сосудодвигательного центра в доантибактериальную эпоху было неизбежным.

В настоящее время тяжелая картина менингита наблюдается лишь при поздней диагностике заболевания, а также при несвоевременно начатом или неправильно проводимом лечении.

Установленный в начале развития (не позднее 8—10-го дня заболевания) туберкулезный менингит при современных методах лечения протекает сравнительно легко. Широкое применение антибактериальной терапии легочного и внелегочного туберкулеза обусловливает развитие стертых и абортивно протекающих форм менингита, в диагностике которых решающее значение имеют данные исследования спинномозговой жидкости.

Диагностика менингита на ранних этапах заболевания на основании только клинических симптомов нередко весьма трудна. Во всех случаях, подозрительных на туберкулезный менингит, необходимо производить исследование спинномозговой жидкости. Для всех менингитов другой этиологии (гнойный, серозный, эпидемический цереброспинальный менингит) характерно острое начало заболевания с быстрым возникновением тяжелого менингеального синдрома и соответствующими изменениями спинномозговой жидкости.

На первых этапах антибактериальной терапии туберкулезного менингита применялся так называемый пункционный метод лечения, при котором наряду с внутримышечной инъекцией стрептомицина обязательно вводили стрептомицин (хлоркальциевый комплекс) эндолюмбально. Необходимость подобного лечения обусловливалась тем, что стрептомицин, примененный внутримышечно, не проникал в спинномозговую жидкость в достаточной концентрации. С введением в практику препаратов ГИНК (фтивазид, салюзид, изониазид, метазид) было установлено, что они при приеме внутрь проникают в спинномозговую жидкость. В связи с этим почти полностью отпала необходимость в эндолюмбальном введении стрептомицина. В настоящее время в большинстве случаев применяется беспункционный метод лечения больных менингитом. При этом обязательно назначают изониазид в максимальной суточной дозе, стрептомицин и ПАСК, т. е. все три основных препарата. Одновременно применяется витаминотерапия. В случаях тяжело протекающего менингита к антибактериальным препаратам могут быть добавлены гормональные препараты — преднизолон или преднизон. Только при поздно диагностированном менингите, крайне тяжелом течении его к лечению тремя основными препаратами добавляют эндолюмбальное введение стрептомицина. Всего при этом производят 10—15 пункций.

Рекомендуются следующие разовые дозы для эндолюмбального введения стрептомицина (хлоркальциевый комплекс) .
Для субарахноидального введения применяют хлоркальциевый комплекс стрептомицина.

Лечение тремя основными препаратами продолжают 3— 4 мес, затем после исчезновения тяжелых менингеальных симптомов стрептомицин назначают через день, а позже отменяют совсем. Лечение изониазидом (или другими препаратами ГИНК) в сочетании с ПАСК продолжают еще в течение 5—6 мес. Беспрерывное лечение менингита должно продолжаться не менее 12 мес. Длительность лечения определяется характером течения менингита.

Кроме антибактериальной терапии, больным туберкулезным менингитом в начальном периоде лечения, в острой фазе болезни, а также при появлении симптомов отека мозга назначается дегидратационная терапия — внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния в течение 5— 8 дней: детям по 3—5 мл, взрослым по 5—10 мл 1 раз в сутки. Затем 25% раствор сульфата магния вводят в клизмах по 25—100 мл детям, по 150—200 мл взрослым в течение 3—5 дней 1 раз в сутки (после очистительной клизмы). Вместо сульфата магния с этой целью можно применять темисал (диуретин) в течение 5—7 дней в виде инъекций по 0,25—0,5 мл детям и по 1—2 мл взрослым 2 раза в неделю. Курсы дегидратационной терапии можно повторять, руководствуясь состоянием больного. В этих же случаях показано назначение 5—10% раствора глюконата кальция внутримышечно по 3—5 мл детям и по 5—10 мл взрослым 1 раз в день или через день.

При хроническом течении туберкулезного менингита, при наличии дистрофических нарушений (плохой аппетит, недостаточное нарастание массы тела, вторичное малокровие) рекомендуется применять повторные переливания крови по 30—50 мл детям и по 100 мл взрослым, а также внутримышечно через день инъекции 0,5% раствора витамина Bi по 1—3 мл детям и по 5 мл взрослым (на курс 20—30 инъекций). В процессе лечения производят спинномозговые пункции для исследования спинномозговой жидкости в течение первого месяца 1 раз в нед, в течение второго месяца — 1 раз в 2 нед, а затем реже. Сроки нормализации ликвора значительно отстают от сроков исчезновения многих симптомов менингита.

Своевременно начатое и правильно проведенное лечение менингита обеспечивает излечение его у преобладающего числа больных (95%). Преждевременное прекращение лечения может привести к обострению менингита. Лечение больных туберкулезным менингитом проводится в больнице; реконвалесцентов после туберкулезного менингита направляют на длительный срок в санаторий.

Профилактикой менингита являются раннее выявление и своевременное лечение активного туберкулезного процесса в легких и других органах.