Вы здесь

Справочник фтизиатра

За время, прошедшее после выхода в свет второго издания справочника фтизиатра, получены новые данные во многих областях фтизиатрии. Поэтому в третье издание справочника внесены значительные дополнения и изменения. Так, заново переработана глава «Химиотерапия при туберкулезе легких». Введены новые материалы в разделы, посвященные лабораторным исследованиям и бронхологии. Согласно требованиям практики, введен раздел томографии. Переработана глава о диспансерной работе с учетом новых задач. Приведены новые клиническая классификация туберкулеза и группировка контингентов обслуживаемых противотуберкулезными диспансерными учреждениями.

Современный опыт хирургического лечения обобщен в главе «Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких».

Справочник предназначается для фтизиатров.

За последнее время произошли значительные изменения в структуре клинических форм, клиническом течении и исходах туберкулеза. Эти изменения обусловлены рядом факторов. Проводимые общеоздоровительные и специальные противотуберкулезные мероприятия, а также улучшающиеся социально-бытовые условия жизни населения значительно повысили общую сопротивляемость к туберкулезной инфекции. Широкое внедрение противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей и взрослых увеличило иммунную прослойку среди населения.

Национальная программа по борьбе с туберкулёзом

Инучпо обоснованные методы раннего распознавания и выявлении туберкулеза, в особенности при широком рентгено-флюоро-графическом обследовании в городах и на селе, способствовали выявлению начальных форм туберкулеза и выраженному уменьшению числа далеко зашедших деструктивных и распространенных процессов.

Широкое внедрение в практику с лечебной и профилактической целью туберкулостатических препаратов обусловило изменения в темпах излечения и характере остаточных изменений при туберкулезе легких.

Изменения в структуре клинических форм туберкулеза выразились в том, что среди вновь выявленных значительно увеличилось число больных с ограниченными очагами и инфильтративными формами туберкулеза легких. Резко снизилась частота острых генерализованных форм туберкулеза, туберкулезных менингитов и мили-арных процессов, казеозных пневмоний, склонных к быстрому распаду и бронхогенному прогрессированию.

Значительно реже наблюдаются внелегочные осложнения — туберкулез гортани, кишечника, костно-суставной туберкулез.



Особенности клинического течения в различных возрастных группах неодинаковы. В детском возрасте преобладают симптомы, характерные для периода первичной туберкулезной инфекции (туберкулезная интоксикация, сопровождающаяся виражом туберкулиновых реакций, бронхоадениты, внелегочные формы и т. д.). Эти процессы, рано распознанные, с успехом поддаются лечению и обычно заканчиваются выздоровлением. У подростков выявляются свои особенности; первичные проявления туберкулезной инфекции обнаруживаются сравнительно редко. В переходном возрасте в связи с перестройкой иммунобиологической и общей реактивности организма, а также изменениями условий труда и быта наблюдаются нередко скрыто протекающие прогрессирующие вторичные формы туберкулеза с деструктивными изменениями.

В пожилом возрасте, у больных старше 50 лет, туберкулез развивается чаще в результате эндогенной реинфекции, на фоне старых туберкулезных изменений в легких и прикорневых лимфатических узлах. В этой возрастной группе, как правило, обнаруживаются различные сопутствующие нетуберкулезные заболевания — болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания (пневмосклеро-зы, бронхиты, эмфизема легких и др.), нервной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения обменных процессов (диабет и др.), новообразования легких и средостения и т. д. Этим объясняется то, что в пожилом возрасте более часто обнаруживаются нераспознанные дпссеминированные и деструктивные формы туберкулеза легких со склонностью к прогрессирующему течению и неблагоприятному исходу.

В связи с изменившимся клиническим течением туберкулеза немало затруднений возникает при определении активности процесса. При выраженных -формах туберкулеза легких с прогрессирующим течением их активность устанавливается обычно без больших затруднений на основании общих симптомов туберкулезной интоксикации, клинико-рентгенологических и лабораторных данных; при начальных и ограниченных формах (очаговых, инфильтративных и ограниченных диссеминированных процессах, туберкуломах легких) признаки активности менее выражены, и в этих случаях необходимо детальное клиническое обследование больного с учетом анамнестических данных — туберкулез в семье, контакт с бацилловы-делителем, перенесенные в прошлом заболевания, подозрительные на туберкулез (повторные гриппы, затянувшиеся и повторные пневмонии, бронхиты, кровохарканья и т. д.). Важно учесть данные физикального, рентгено-томографпческого, а также бронхологического обследования больного и результаты повторного бактериологического исследования мокроты, промывных вод бронхов и других выделений (до начала антибактериального лечения).

Этические и правовые особенности лечения туберкулёза

Нельзя недооценивать изменения крови (повышение СОЭ (В повседневной практике обычно говорится о «реакции оседания эритроцитов» (РОЭ), что неправильно по существу, так как специфических химических реакций, ускоряющих или замедляющих оседание, в капиллярах с цитратной кровью не происходит, и ответ лаборатории должен даваться в единицах измерения скорости — СОЭ.), сдвиги в лейкоцитарной формуле), а также интенсивность туберкулиновых проб, более выраженных в большинстве случаев при активных процессах.

Наибольшие трудности возникают при инаперцептно протекающих процессах, выявляемых в основном при массовых флюорографических обследованиях. Их активность определяется главным образом на основании рентгенологического обследования в динамике. Во многих случаях лишь проведение пробной химиотерапии (тубазид, ПАСК) в течение 2—3 мес позволяет на основании динамики рентгенологических данных подтвердить активность легочного процесса. В этих случаях учитывают дополнительные иммунобиологические и биохимические данные (туберкулино-эозинофильная проба, сдвиги в протеинограмме — преимущественно за счет нарастания α2- и γ-фракции глобулинов).

Особое внимание следует уделять микробиологическим исследованиям, так как обнаружение микобактерий туберкулеза, даже при отсутствии отклонения со стороны крови при нормальных туберкулиновых пробах при наличии локальных изменений в легких или бронхах, дает основание для диагностики активного туберкулеза.

Можно считать установленным, кроме значения экзогенной реинфекции, возрастающую роль эндогенных факторов в реактивации старых изменений, в которых микобактерии могут длительно персистировать в виде Л-форм, способных ревертировать в вирулентные микобактерии и вызвать обострение и вспышки на фоне фиброзных и очаговых образований.

Тяжесть, распространенность и исход туберкулезного процесса зависят от комплекса факторов внешней и внутренней среды, в том числе от природной резистентности организма и приобретенного иммунитета, а также от вирулентности и массивности туберкулезной инфекции, условий быта и труда. Этим объясняется многообразие клинических проявлении туберкулеза на разных этапах инфекционного процесса и фазы болезни, изменяющейся в зависимости от проводимых лечебных мероприятий.