Вы здесь

Результаты отдаленного наблюдения больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом

Для выяснения результативности противотуберкулезных лечебных мероприятий проведено наблюдение на протяжении 4—5 лет за 152 больными, которые к началу исследования состояли на диспансерном учете (I группа). С этой целью больные были распределены на две группы. Первую группу составили 95 больных, взятых на учет к началу исследования с вновь выявленным туберкулезом, вторую — 57 больных алкоголизмом, состоящие к началу исследования на учете по поводу хронического деструктивного туберкулеза.

Длительность основного курса химиотерапии у половины больных была 6—12 мес, у 10,9% превышала 12 мес, а у остальных — менее 6 мес; 5,9% больных были оперированы. Многие больные были неоднократно госпитализированы в стационары противотуберкулезных учреждений, однако продолжительность такого лечения у большинства из них при неоднократной госпитализации их в различные учреждения (в среднем до 4—5 раз) не превышала 2—3 мес в связи с нарушением больничного режима, а в 80% случаев амбулаторное лечение было кратковременным или больные отказывались от него. Подавляющее большинство больных были выписаны досрочно из санаториев вследствие пьянства. Из 95 больных с вновь выявленным туберкулезом, страдающих алкоголизмом, 15 одновременно лечились от алкоголизма в условиях стационара сроком от 5 до 12 мес, а остальные отказались от лечения.

Исходы туберкулеза оценивались по различным показателям. Благоприятным исходом считалось наступление абациллирования, закрытие полостей распада, признание специфического процесса затихающим (перевод во II группу учета) или излеченным (перевод в III группу), неблагоприятным — прогрессировать туберкулезного процесса с переходом в хронические формы, обострение после перевода больных во II группу диспансерного учета и случаи смерти от туберкулеза. Кроме того, проводился анализ величины остаточных изменений у всех лиц с благоприятным исходом заболевания.



Эффективность противотуберкулезной терапии у боль ных хроническим алкоголизмом за период наблюдения показана в табл. 19.

Эффективность противотуберкулезной терапии у больных хроническим алкоголизмом по материалам отдаленного наблюдения - через 4-5 лет

За период наблюдения полости распада исчезли у 52,7%, а абациллирование достигнуто у 53,5% больных с вновь выявленным туберкулезом (у 8 больных в результате применения оперативных вмешательств). Анализ показал, что использование комплексного противоалкогольного и противотуберкулезного лечения в условиях стационара значительно повышает эффективность химиотерапии вновь выявленного туберкулеза. Так, среди получавших одновременно противоалкогольное лечение абациллирование наступило у 13 из 15 больных, закрытие полостей распада у 9 из 11 больных. Среди отказавшихся от противоалкогольного лечения деструкция перестала определяться у 30 из 63 больных, абациллирование наступило у 35 из 71 больного. Разница этих показателей статистически достоверна (Р<0,01).

Клинические проявления и течение хронического деструктивного туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом

Из общего числа больных с вновь выявленным в указанные 2 года туберкулезом легких у 7 человек не имелось каверн и микобактерий туберкулеза. Из них благоприятный эффект получен у 6, а у одного больного наступило прогрессирование специфического процесса. Несмотря на то что у последнего был выявлен ограниченный очаговый туберкулез легких, заболевание приобрело прогрессирующее течение, так как больной неаккуратно лечился и продолжал злоупотреблять алкоголем.

Более детальные результаты динамического наблюдения больных с вновь выявленным туберкулезом, страдающих алкоголизмом, с отражением их движения по группам диспансерного учета, а также показателя летальности представлены в табл. 20.

Результаты динамического наблюдения за больными туберкулезом легких, страдающими хроническим алкоголизмом

За период наблюдения умерло 22 (23,1%) больных с вновь выявленным специфическим процессом. Причиной смерти в 13 случаях явилось прогрессирование туберкулеза с развитием у большинства больных множественных и гигантских каверн, а в 9 случаях — нетуберкулезные заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что среди больных, лечившихся одновременно от алкоголизма, умер от туберкулеза только один, а среди отказавшихся — 12 больных.

Всего выбыло из-под наблюдения 10 человек. При этом за период пребывания на учете этих выбывших из-под наблюдения больных только один из 10 был переведен в III группу, а остальные еще наблюдались по I группе диспансерного учета.

В связи с прогрессированием специфического процесса и неполноценным лечением у 27 (31,7%) из 85 больных с вновь выявленным туберкулезом (если исключить 10 выбывших) имело место формирование хронических деструктивных форм туберкулеза, т. е. у каждого 3-го больного. Это позволяет заключить, что больные туберкулезом легких, страдающие хроническим алкоголизмом, существенным образом влияют на формирование контин-гентов хроников, т.е. на пополнение 1Б подгруппы диспансерного учета из IA. Отметим, что среди больных, лечившихся по поводу хронического алкоголизма, такой неблагоприятный исход туберкулеза был у одного.

Как вытекает из табл. 20, к моменту окончания исследования (к началу 1982 г.) под наблюдением противотуберкулезного диспансера осталось 63 больных с вновь выявленным туберкулезом, причем благоприятный исход (если исключить выбывших) имел место у 41 больного (48,2%). Эти лица были переведены во II и III группы диспансерного учета (сюда вошли и умершие от других заболеваний, если они были переведены из I в другие группы учета). Следует отметить, что 10 из 14 больных, получавших комплексное противоалкогольное и противотуберкулезное лечение, переведены во II и III группы с благоприятным исходом туберкулезного процесса.

Только у 73 из 95 больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом, взятых в IA подгруппу диспансерного учета и прослеженных нами на протяжении 4—5 лет, туберкулез легких был впервые диагностирован, а 22 были зачислены в данную подгруппу учета в связи с рецидивом заболевания. Анализ показал, что у последних исходы специфического процесса оказались менее удовлетворительными. Так, по отдаленным результатам наблюдения у 14 из 22 больных с редидивом не удалось достичь благоприятного исхода: у 4 больных существенного улучшения в состоянии не наступило, у 10 наблюдалось дальнейшее прогрессирование туберкулеза, имевшее летальный исход в 4 случаях. Благоприятный исход заболевания получен только у 8 больных (переведены во II и III группы). Поэтому имеется основание полагать, что при повторном заболевании туберкулезом больных, страдающих алкоголизмом, исход хуже, чем при впервые диагностированном. Однако данное положение требует подтверждения большим числом наблюдений.

Полученные данные показывают, что исходы туберкулезного процесса зависят в значительной мере и от стадии хронического алкоголизма. Так, благоприятный исход туберкулеза в подавляющем большинстве случаев достигнут при I и II стадиях алкоголизма и только в 4 случаях при III стадии. Наоборот, при II—III и III стадиях заболевания наиболее часто наблюдался неблагоприятный исход туберкулеза с переходом в хронические формы и высокой летальностью.

Анализ полученных данных свидетельствует также о том, что у 2/3 больных, переведенных в II и III группы диспансерного учета, стабилизация или заживление туберкулезных изменений протекали с образованием больших остаточных изменений (множественные интенсивные очаги, единичные или множественные фокусы размером более 1 см, распространенный фиброз, цирротичес-кие изменения и др.).



Клинические проявления и течение хронического алкоголизма у больных туберкулезом легких

Профилактическое и противорецидивное лечение назначалось всем излеченным от туберкулеза, но многие больные уклонялись от него или терапия была нерегулярной по вине больных. Обострение туберкулезного процесса после перевода больных во II группу учета отмечалось у 2 из 18 больных, остающихся под наблюдением противотуберкулезного диспансера, причем оно сопровождалось у обоих больных бактериовыделением и распадом легочной ткани.

Общие результаты химиотерапии и динамического наблюдения за 57 больными с хроническими формами туберкулеза легких представлены в табл. 19 и 20 (вторая группа). К моменту окончания нашего наблюдения значительное улучшение (заживление каверн и стойкое аба-циллирование) было достигнуто у 7 (12,3%) из 57 больных этой группы. Из них 6 больных переведены во II группу диспансерного учета и 1 — в III группу. В 5случаях наблюдался исход заболевания в цирроз, а у одного больного образовалась санированная каверна. Кроме того, у 9 из 27 больных, оставшихся под наблюдением в Ш подгруппе учета, специфический процесс временно стабилизировался и снизились обильность и постоянство бактериовыделения (оно стало скудным и одновременно периодическим либо формальным), а у остальных наблюдалось дальнейшее прогрессирование туберкулезного процесса.

Из общего числа больных хроническим деструктивным туберкулезом легких (57 человек) за период наблюдения умерло 27 (47,4%), причем причиной смерти 22 больных явился прогрессирующий туберкулез. Выбыло из-под наблюдения 3 больных.

В заключение следует отметить, что исходы туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом оказались малоблагоприятными, что выражалось в недостаточности абациллирования мокроты, ликвидации каверн в легких, а также в большом проценте прогрессирования туберкулезного процесса с летальным исходом. По-видимому, принудительное лечение их в условиях специализированного стационара является методом выбора.

Нами были изучены также причины смерти больных туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом. В отличие от оценки результатов отдаленного наблюдения, при которой мы вынуждены были пользоваться материалами ограниченного числа лиц (152 больных), изложенная ниже часть исследования касается всех умерших больных активным туберкулезом и хроническим алкоголизмом в период с 1978 по 1981 г., состоящих в I группе учета.

Изучены 54 истории болезни и протоколы патолого-анатомических исследований больных активным туберкулезом легких, страдавших одновременно хроническим алкоголизмом. Среди них мужчин было 50, женщин — 4. При жизни II стадия алкоголизма была у 22 (40,8%), II—III — у 8 (14,9%), III — у 24 больных (44,3%),

Как известно, в настоящее время в структуре смертности от туберкулеза органов дыхания основной процент стал приходиться на более старшие возрастные группы. Среди умерших от туберкулеза преобладают лица старше 50 лет. По нашим данным, лица, страдающие хроническим алкоголизмом, умирали в более молодом возрасте (38 из 54 умерших моложе 50 лет, или 70,4 /0). Наибольшее число умерших приходилось на возраст 40—49 лет. Средний возраст умерших составил 47,7 года. Сходные данные приводят А. Н. Молофеев и Г. А. Смирнов.

Многие исследователи отмечают увеличение продолжительности жизни больных туберкулезом легких.. Однако это едва ли распространяется на больных, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом. Так, по нашим данным, 73,3% больных умирали в сроки до 10 лет от момента выявления у них туберкулеза легких. Средняя продолжительность жизни у больных с указанной сочетанной патологией от момента обнаружения специфического процесса в легких до летального исхода составила 6,7 года.

По данным патологоанатомического исследования, у большинства умерших (57,4%) был фиброзно-кавернозный туберкулез. В 14,8% случаев была обнаружена картина казеозной пневмонии, протекавшей с большим ка-зеозно-некротическим компонентом, гигантскими и множественными кавернами. Причиной смерти больных очаговой, инфильтративной формой и туберкуломой являлись нетуберкулезные заболевания (инфаркт миокарда, цирроз печени, злокачественная опухоль и др.).



В последнее время, по данным многих исследователей, при туберкулезе легких значительно участились сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ наших данных показал, что почти у всех (98,1%) умерших, страдавших туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, обнаруживались различные сопутствующие заболевания. У каждого второго умершего на вскрытии наблюдались сопутствующие изменения в легких (хронические бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы и пневмосклероз). Из другой сопутствующей патологии отмечались болезни желудочно-кишечного тракта (37,1%), заболевания печени (29,1%), сердечно-сосудистой системы (46,3% случаев). По-видимому, эти заболевания можно расценивать как осложнения хронического алкоголизма, так как они часто наблюдаются у лиц, страдающих алкоголизмом.

Факторы, отягощающие течение туберкулеза при одновременном алкоголизме

Анализ причин смерти показал, что подавляющее большинство больных (39 из 54, или 72,2%) погибло от прогрессирования специфического процесса и его осложнений. По нашим данным, непосредственной причиной смерти половины умерших послужило прогрессирование процесса (на фоне легочно-сердечной недостаточности) с наличием у большинства множественных, часто гигантских каверн с выраженной инфильтрацией, бронхо-генным обсеменением и развитием обширных пневмонических фокусов, дистрофии паренхиматозных органов и резкого истощения.

Профузное кровотечение из легких явилось причиной смерти 4 больных (7,4%). Четверо больных (7,4%) погибли от нарастающей легочно-сердечной недостаточности при отсутствии выраженных явлений прогрессирования туберкулезного процесса. Непосредственной причиной смерти 3 больных была почечная недостаточность (уремия) на почве амилоидного нефроза. У этих больных туберкулез был осложнен диффузным пневмосклеро-зом, бронхоэктазами и выраженными явлениями легочно-сердечной недостаточности. В 1 случае причиной смерти больного оказалось послеоперационное осложнение.

Тяжелые нетуберкулезные заболевания являлись причиной смерти 15 из 54 больных (27,8%); из них 3 погибли от злокачественных новообразований; у 2 больных причиной смерти явились болезни сердечно-сосудис-той системы, у 1 — тяжелая травма черепа, полученная в состоянии алкогольного опьянения; у 1 — алкогольный психоз. Обращает на себя внимание тот факт, что у 7 из 15 умерших не от туберкулеза причиной смерти были заболевания желудочно-кишечного тракта и печени алкогольной этиологии. Среди них 1 больной умер от кровотечения из желудка, 1 — от панкреатита и 5 — от цирроза печени (в том числе 1 — от токсико-аллергиче-ского поражения печени при лечении рифампицином на фоне алкогольного гепатита).

Высокая смертность и прогрессирующее течение туберкулеза у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, связаны с их недисциплинированностью в отношении лечения, злоупотреблением алкоголем, неэффективным лечением по причине позднего выявления и большой частотой сопутствующих заболеваний.

Таким образом, анализ причин смерти больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом показывает, что значительная часть этих больных умирает от прогрессирования специфического-процесса преимущественно в возрасте 40—49 лет; средняя продолжительность их жизни с момента выявления туберкулеза до смерти невелика. В настоящее время казеозная пневмония нередко является причиной смерти лиц, страдающих алкоголизмом. Среди причин летального исхода у таких больных довольно значительное место занимают заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, возникновение которых нередко связано с хроническим алкоголизмом.