Вы здесь

Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких

Рентгенологическое исследование является важнейшей составной частью общего клинического исследования больного туберкулезом легких. При этом рентгенологический метод исследования играет большую роль:

  • а) как метод выявления туберкулезного процесса;
  • б) как метод диагностики туберкулеза, формы заболевания в соответствии с принятой классификацией;
  • в) как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с другими легочными заболеваниями;
  • г) как метод наблюдения за развитием процесса, влиянием на него различных методов лечения.

Метод позволяет осуществлять контроль за лечебными и социально-профилактическими мероприятиями.

При исследовании больных туберкулезом легких широко используется ряд рентгенологических методов исследования.



Рентгеноскопия органов грудной клетки

Просвечивание имеет и отрицательные стороны: отсутствие объективной документации, недостаточная четкость и структурность изображения на экране, большая лучевая нагрузка. Вследствие этого за последние годы в противотуберкулезных и других лечебных учреждениях число рентгеноскопии резко уменьшилось. Вместе с тем совершенствование рентгеновской аппаратуры, использование электронно-оптических преобразователей (ЭОП) позволяют считать рентгеноскопию перспективным методом.

Рентгенография легких

Основными методами рентгенологического исследования больных туберкулезом легких являются обзорная рентгенография и крупнокадровая флюорография.

Рентгенограммы органов грудной клетки снимают при фокусном расстоянии 1,5 м и более. При этом условии форма и размеры тенеобразований точнее соответствуют обнаруженным изменениям. Чтобы пульсация сердца и сосудов, а также дыхательные движения легких не влияли на четкость изображения, выдержка при снимке должна быть короткой — 0,1 с и менее. Это достигается повышением жесткости рентгеновых лучей.

В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму необходимо дополнять боковой. Боковые рентгенограммы за последнее время приобрели очень большое значение, так как расширили наши диагностические возможности. Выявление изменений в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких, локализация патологического процесса по долям и сегментам легкого обеспечивают рентгенограммы в боковых проекциях.

Формы туберкулеза легких

Рентгенограммы грудной клетки в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости на 45°) имеют большое значение для правильной диагностики при двусторонних процессах. На снимках в косых проекциях отчетливее выявляются изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиасти-нальной плевры, поражения задне-нижних отделов легких, 6-го сегмента.

Прицельная рентгенография. Снимают участок легочного поля, выбрав соответствующее положение больного во время рентгеноскопии. Экономична из-за малых размеров пленок и дополняет результаты обзорных рентгенограмм, детализирует характер выявленных изменений.

При наличии массивных патологических процессов в легких и плевре производят жесткие и суперэкспонированные снимки (увеличение жесткости рентгеновского излучения, удлинение времени экспозиции). Обязательным условием при их изготовлении является применение решеток, отсеивающих вторичное излучение.

ТОМОГРАФИЯ (послойное рентгенологическое исследование грудной клетки) — важный дополнительный метод исследования в противотуберкулезных учреждениях. При туберкулезе легких этот метод необходим для контроля за применяемой терапией и наблюдения за течением процесса. С этой целью производят томограммы в прямой и боковой проекциях, в атипичных проекциях. Получили распространение такие методы томографии, как одномоментная многослойная томография, томография лучами повышенной жесткости, томография с устранением мешающих теней путем поперечного размазывания, томография с разными углами качания трубки, томография в различные фазы дыхания и др.

Одномоментная многослойная томография. Позволяет получить несколько томографических снимков при одной экспозиции, практически через всю толщу легкого. При этом используют специальные коробочные симультанные кассеты, чаще фирмы «Siemens» — размерами 24X30 и 18X24 см, в которые можно заложить до 7 пленок. При симультанной томографии одномоментно получают серию разноудаленных срезов легкого при идентичных условиях (соответствующей укладке больного, во время одной фазы дыхания, т. е. при одинаковом воздухо- и кровенаполнении легких).

Наиболее целесообразно использование одномоментной многослойной томографии в рентгенодиагностике диссеминированных поражений: она позволяет дополнительно выявлять полости распада легочной ткани, не определяемые на обычных томограммах из-за небольшого числа применяемых срезов, а также уточнять протяженность и локализацию очаговых изменений. При наличии клинических данных, указывающих на поражение легких, при отрицательных результатах обычной рентгенографии следует также производить симультанную томографию.

Большое значение имеет использование симультанных кассет при контрастном рентгенологическом исследовании бронхиальной системы.

Томография лучами повышенной жесткости. При наличии патологических процессов в бронхо-легочной ткани и плевре, сопровождающихся значительным их уплотнением, создаются неблагоприятные условия для рентгенологического исследования, в том числе томографии. Эти трудности могут быть преодолены производством послойных снимков лучами повышенной жесткости (увеличивают на 15—20 кВ), что позволяет выявить детали, невидимые на обычных томограммах.

Применение томографии с малым углом качания трубки (толстых срезов) целесообразно в следующих случаях:

  • 1) для уточнения протяженности очагового и диссеминированного процессов, особенно выявления мелкоочаговых теней;
  • 2) для более отчетливого определения структурных особенностей очагов, туберкулем, каверн, если на обычных томограммах они не получили достаточного отображения;
  • 3) для детализации рентгенологической картины фиброзных и склеротических изменений и для более углубленного представления о состоянии сосудистого рисунка легких.

Уменьшение угла качания трубки до 10° и менее позволяет получить послойный снимок довольно толстого среза. На таких томограммах получают более контрастное и достаточно четкое изображение большой зоны легкого (зонография). Подобные послойные рентгенограммы сравнивают с обзорными снимками, в отличие от которых на них устраняют мешающие тени костного скелета, мягких тканей.

При использовании больших углов качания трубки (60—70°) получают более тонкие срезы томограмм. При этом теряется часть элементов рентгенологической картины легкого, но более четко отображаются тонкие структурные образования, в частности, эмфизематозные буллы, их форма и контуры.

Томография с различным направлением размазывания. Эффект послойного рентгенологического изображения в значительной степени основывается на «размазывании» элементов, располагающихся вне выделяемого слоя, так называемых мешающих теней.

При томографическом исследовании органов грудной клетки наиболее широко применяют методику, при которой трубка и кассета двигаются в продольном направлении по отношению к длинной оси тела исследуемого (продольное направление размазывания). Но образующаяся при этом интенсивная срединная тень маскирует отображение трахео-бронхиального дерева и соответствующих групп внутрпгрудных лимфатических узлов. Создаются также неудовлетворительные условия для изучения изменений, локализующихся в отделах легких, проекционно прикрытых тенями плечевого пояса и позвоночника, а также крупных бронхов, расположенных продольно по ходу движения рентгеновской трубки.

Для уточнения состояния этих отделов легкого целесообразно использовать томографию с поперечным типом размазывания мешающих теней, когда направление движения трубки перпендикулярно длинной оси тела исследуемого. При этой методике томографии значительно лучше размазываются интенсивные тени позвоночника, сердечно-сосудистого пучка и плечевого пояса и повышается контрастность изображения скрытых за ними образований.

При поражении групп лимфатических узлов, труднодоступных для рентгенологического исследования (бифуркационных, левых тра-хео-бронхиальных, парааортальных, внутренних бронхо-пульмональ-ных), данная методика в 50—60% случаев является единственной для выявления их специфических изменений.

Использование томографии с поперечным направлением размазывания вносит новые дополнительные данные в рентгенологическую картину поражений трахео-бронхиальной системы. Трахея, главные бронхи, зональные верхне- и нижнедолевые бронхи выявляются почти с одинаковой частотой как при поперечном, так и при продольном размазывании, но при первой методике лучше выражены рельефность стенок и четкость просветов бронхов. Крупные бронхи, имеющие преимущественно продольное расположение, также лучше определяются при использовании томографии с поперечным направлением размазывания. Достаточно четко определяются и рентгенологические симптомы вовлечения бронхов в патологический процесс: сужение просвета, выпячивание стенки бронха в его просвет, различные деформации стенок, а также изменения в топо-графоанатомическом расположении главных, зональных и начальных отрезков сегментарных бронхов. Кроме того, получают более достоверные данные о связи поражений трахеи и бронхов со специфическими изменениями внутригрудных лимфатических узлов.

При использовании данной методики томографии в боковой проекции уточняют характер патологических изменений верхушечной локализации, более отчетливо определяют топографоанатомические взаимоотношения сегментов легких, сегментарность поражения, детализируют структуру патологических образований — конгломератов, очагов, туберкулем, чаще выявляют каверны и участки распада в туберкулемах и инфильтративно-пневмонических участках, уточняют их форму и связь с бронхами. Отчетливее определяют очаги диссеминации в соседних сегментах. В ряде случаев применение томографии в боковой проекции с поперечным типом размазывания позволяло отличать каверны от кист и буллезных образований и уточнять характеристику округлых и сосудистых образований.

Томография в противоположные фазы дыхания имеет большое значение для оценки функционального состояния легочной ткани. Суть методики заключается в съемке выделенного слоя легкого при одинаковых технических условиях в фазе глубокого вдоха и максимального выдоха и сопоставлении полученных данных.

При анализе томограмм, произведенных в противоположные фа.чы дыхания, следует обращать внимание на экскурсию куполов диафрагмы, изменение площади среза объема легочных полей, оптической плотности легочной ткани, положения и формы срединной гепи и трахеи, структуры и формы корней легких.

Томограммы с прямым увеличением можно получить с помощью любого томографа с острофокусной трубкой. Для этого или используют приспособление, с помощью которого больного приподнимают над поверхностью стола, или опускают кассетодержатель с кассетой и отсеивающей решеткой. При последнем варианте кассетодержа-тель опускают вниз параллельно плоскости стола на расстоянии 34 см, а фокус трубки располагают на расстоянии 66 см от поверхности стола.

Нужные срезы томограмм с геометрическим увеличением определяют при обычной послойной рентгенографии в стандартных проекциях— прямой, боковой или косой в зависимости от локализации процесса.

Преимуществом томографии с прямым увеличением по сравнению с обычной томографией является возможность большей детализации структуры изучаемых патологических изменений. Чаще определяются очаги диссеминации и их структура.

Томография с увеличением изображения дает возможность получить более отчетливое изображение отдельных элементов корня легкого, уточнять рентгенологические симптомы вовлечения в туберкулезный процесс бронхов: сужение просвета, выпячивание стенки бронха в его просвет, различные деформации стенок, а также связь поражений бронхов со специфическими изменениями внутригрудных лимфатических узлов.

Томобронхография, томофистулоплеврография. Сочетание послойной рентгенографии с введением контрастного вещества в тра-хео-бронхиальное дерево — бронхография — и в свищевые ходы и остаточные плевральные полости у больных, перенесших оперативные вмешательства, — фистулоплеврография — расширяют диагностические возможности указанных методик в распознавании патологических процессов органов грудной полости.

Для производства бронхотомографии не требуется никаких новых приспособлений, она может быть проведена на любом рентге-нодиагностическом аппарате, имеющем томографическую приставку. Оптимальными для анализа бронхотомограмм являются срезы, проходящие через корень или прикорневую зону. Как правило, томограммы производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях, при этом особую ценность имеют снимки в боковой проекции, особенно при локализации процесса в задних отделах легкого, что наиболее характерно для туберкулезного процесса.

Сочетание контрастного исследования с томографией позволяет избежать проекционной суммации отдельных бронхов.

При туберкулезе легких бронхотомография показана в тех случаях, когда необходимо уточнить связь между изменениями в бронхах и паренхиме легкого, а также распространенность и локализацию патологических изменений бронхов.

Томофистулоплеврография позволяет уточнять отдельные детали, не получившие отражений на фистулограммах. В основном это касается взаимосвязи остаточной полости с бронхами и характеристики последних, а также состояния культи бронха. В результате обе методики взаимно дополняют и обогащают друг друга.

Во всех случаях для правильной оценки рентгенологической картины необходимо сопоставлять ее с клиническими проявлениями и течением заболевания, учитывая проводимую терапию и данные предыдущих рентгенологических исследований. Должна быть выработана определенная тактика исследования, для которой характерно вынужденное применение нарастающих по сложности методик—от обзорной рентгенографии, томографии, кимографии к бронхцграфии, ангиографии. Часто после томографии необходимо провести комплексное бронхологическое исследование, включающее бронхоскопию (с катетеризацией и биопсией) и бронхографию.

Особенность легочных форм туберкулеза состоит в том, что смена вспышек и затихания процесса при них выражена ярче, чем при других заболеваниях легких. Во время вспышки появляются новые очаги и полости распада, вокруг старых очагов возникают зоны перифокального воспаления. При затихании процесса очаги рассасываются, уменьшаются и приобретают более четкие очертания. Полости распада делаются меньше или закрываются. Мысль о туберкулезе должна возникнуть особенно при расположении изменении в верхних и задних отделах легких у взрослых (1-й, 2-й, 6-й сегменты) и в области корней легких у детей. Возможность туберкулеза обычно отпадает, если рентгенологическая картина нормализуется в течение короткого времени. Наоборот, затяжной характер изменений указывает чаще всего на специфические изменения. Для длительно текущих форм туберкулеза характерно разнообразие рентгенологических изменений, что при большинстве других легочных заболеваний наблюдается значительно реже. Признаком туберкулеза является и то, что почти при всех его формах рентгенологическое исследование обнаруживает более обширное поражение, чем можно было ожидать по данным аускультации. Важной особенностью туберкулеза у взрослых является редкость типичных обтурационных ателектазов. При туберкулезе у детей они бывают чаще.

ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ; ПЕРВИЧНЫЙ КОМПЛЕКС. Первичный пневмонический фокус может быть обнаружен в любых участках легкого, включая и область верхушек. Рентгенологическая картина его определяется протяженностью и характером патоморфологических изменений в легких в зависимости от периода развития инфильтративно-пневмонического процесса. Начальные изменения в легких могут иметь характер мелких очагов. Если эти очаги множественны и сгруппированы или если раздельно расположенные очаги объединены перифокальным воспалением, развиваются субсегментарные, сегментарные и более обширные долевые инфильтративно-пневмонические процессы.

Рентгенологически первичный легочный очаг может иметь округлую, неправильную форму или повторять форму сегмента, доли легкого. Тень его обычно однородна, без плотных включений (иначе что обострение очагов или фаза рассасывания с формированием очагов), сосудисто-бронхиальный рисунок определяется плохо. При процессах субсегментарной, сегментарной и большей протяженности сосудисто-бронхиальный рисунок по направлению к корню легкого хорошо выражен, имеет тяжеобразный характер, нечеткие очертания, просветы бронхов подчеркнуты. Очертания фокуса четкие, если он отграничен анатомической границей (доли, сегмента), чаще нечеткие, размытые. Как правило, на уровне пневмонических изменений выявляется утолщение плевральных оболочек. Наличие туберкулезного фокуса в легком сопровождается воспалительными изменениями в области регионарных лимфатических узлов. При слабой степени выраженности их можно обнаружить лишь при томографическом исследовании корня.

В начальном периоде развития первичного очага и при своевременно начатом лечении изменения лимфатических узлов корня легкого могут не проявляться. Поэтому в ранней фазе формирования первичного очага особенно необходимо тщательное клиническое и динамическое рентгено-томографическое наблюдение.

В более поздних периодах — от 1 до 2,5 мес — первичный легочный фокус уже редко имеет круглую форму тени: фокус приобретает грушевидную или треугольную форму с вытянутой к корню вершиной. Лучше всего это заметно при многоосевом исследовании. Такое изменение формы первичного фокуса обусловлено нарастанием перифокальных и ателектатических явлений, а также развитием лимфангита и грануляционной ткани вдоль стенок регионарных бронхов и сосудов в направлении к лимфатическим узлам корня. Интенсивность тени первичного фокуса на этом этапе развития уже значительна, особенно в центральных участках; здесь нельзя дифференцировать наслаивающийся легочный рисунок. В периферических Отделах тень остается более мягкой и размытой.

Тень корня легкого, играющая существенную роль в диагностике первичной туберкулезной пневмонии, проявляется различной степенью уплотнения и расширения указанной области. При этом могут быть ясно выражены характерные элементы первичного комплекса: пневмонический фокус в легком, отводящая дорожка и реакция со стороны корня (рис. 1). Кроме того, довольно часто обнаруживаются плевральные изменения вследствие расположения первичного фокуса в кортикальном слое легкого, под плеврой или вблизи междолевых борозд. При неосложненной, гладкотекущей первичной пневмонии и планомерном лечении пневмонические изменения в легких по ходу сосудисто-бронхиального пучка рассасываются. При рассасывании и уплотнении уменьшается перифокальное воспаление вокруг осумковывающегося и уменьшающегося в разменах легочного фокуса, становится видимым центральный очаг легочного первичного фокуса как ясно очерченная интенсивная и однородная тень диаметром от одного до нескольких сантиметров.

Пневмоническая фаза первичного туберкулезного комплекса

Начало кальцинации первичного фокуса рентгенологически характеризуется изменением структуры его тени. Это намечается чаще к 10—15-му месяцу существования первичного очага. В этом периоде можно довольно ясно заметить мелкие более или менее интенсивные очаговые тени от крошковидных известковых включений на фоне тени уплотненного, казеозного первичного легочного фокуса. Изменения корня легкого в период кальцинации первичного очага дают чаще всего рентгенологическую картину частичного обызвествления регионарных лимфатических узлов, нередко со значительным Рубцовым уплотнением корня и корневой зоны.

Патологические изменения в лимфатических узлах можно диагностировать лишь в тех случаях, когда они топографически расположены более или менее удачно Для рентгенологического выявления. Чтобы правильно судить о ширине корня и состоянии бронхиального дерева, следует пользоваться более жесткими снимками. На них яснее видны проекции трахеи, бифуркационная группа, которая при прямых направлениях лучей не поддается определению. При обызвествлении этих групп лимфатических узлов они легко определяются в первом и втором косом положении, так же как и на более жестких рентгенограммах грудной клетки при обычном прямом направлении лучей. Лимфатические узлы боталлова протока и дуги аорты, т. е. левые трахеобронхи-альные группы, так же как и паратрахеальные, при широком сосудистом пучке могут быть скрыты за тенью средостения и поддаются выявлению только при большом их увеличении. Правые паратрахеальные и трахео-бронхиальные группы и особенно корневые — бронхо-пульмональные — могут быть обнаружены легче других групп. При этом из всех методов рентгенологического исследования предпочтение следует отдавать томографии.

К туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов относится опухолевидный и инфильтративный бронхоаденит. При более частой форме опухолевидного бронхоаденита воспалительные перифокаль-ные явления в прилегающей легочной ткани обычно отсутствуют. Рентгенологические признаки аденита бронхо-пульмональнон группы характеризуются увеличением тени корня в ширину и в длину. Тень корня становится менее структурной, вследствие чего отдельные сосудистые стволы корня плохо различимы. На обзорных рентгенограммах светлые проекции бронхов отображаются неясно, и тень корня почти сливается со средостением. Наружная волнообразная или бугристая граница деформированного корня проецируется в виде отчетливой, хотя и не всегда резкой линии, что зависит от отсутствия или наличия воспалительных изменений за пределами лимфатических узлов (рис. 2).

Опухолевидный бронхоаденит

При туберкулезе лимфатических узлов, когда в процесс втягивается и медиастинальная плевра, бугристые наружные контуры корня или средостения могут исчезать. В этих случаях тень средостения расширена и имеет гладкие и выпрямленные контуры.

При явлениях опухолевидного бронхоаденита нередко отмечаются менее выраженные изменения в области корня на противоположной стороне. Кроме того, выявляются некоторое усиление легочного рисунка на стороне поражения и уплотнение прилежащих листков междолевой плевры. Инфильтративный бронхоаденит — туберкулез бронхиальных лимфатических узлов, при котором возникают воспалительные процессы в легочной ткани за капсулой лимфатических узлов.

Инфильтративный бронхоаденит

 

При наличии однородной тени в области прикорневой зоны необходимо тщательное многоосевое исследование. Такой характер тени скорее указывает на паренхиматозные воспалительные изменения, которые только наслаиваются на область корня из передних или задних участков легочной ткани и симулируют корневые процессы. Томографическое исследование в подобных случаях приобретает решающее значение.

Картина опухолевидного и инфильтративного аденита сменяется при благоприятном течении процесса Рубцовым уплотнением корней. В этом периоде начинают проявляться признаки кальцинации в отдельных группах лимфатических узлов.

Размер тени рубцового корня уже не бывает резко измененным. Очертание наружного его контура обычно четкое, если нет значительных линейных Рубцовых тяжей в корневой зоне. Интенсивность тени превышает нормальную его плотность, поэтому тени продольных и поперечных проекций сосудов нечетки. Наоборот, бронхиальные просветы, которые в свежих случаях аденита не выявляются, при Рубцовых изменениях более резко подчеркнуты парными полосками уплотненных стенок бронхиальных стволов. Тени корней яснее отделены от тени средостения и иногда смещены в сторону или вверх. На тени уплотненного корня часто начинают выделяться более интенсивные, частично или полностью обызвествлен-ные лимфатические узлы. Явления кальцинации представляются отдельными мелкими плотными тенями или сгруппированы в более крупные конгломераты.

Наиболее простым способом дифференцирования сосудистой тени от обызвествлений в лимфатическом узле является многоосевое просвечивание: тень от кальцината в корне легкого при поворотах исследуемого не выходит за его границы и интенсивность ее также не изменяется; тень от осевой проекции сосуда при движении больного вытягивается вначале в овал, а затем в продольную линейную проекцию и исчезает из тени корня. Кроме того, тени кальцинированных лимфатических узлов редко бывают монолитно плотными и правильно округлой формы с ровными краями. Это более характерно для осевых проекций сосудов. Наиболее четко эти изменения дифференцируются при томографии.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При диагностике свежих диссеминированных процессов в легких, в частности милиарной формы, крайне важно учитывать клиническую картину заболевания и меньше — рентгенологически выявляемые изменения. Правильнее не давать рентгенологическое заключение о наличии милиарного туберкулеза, а выделять и подчеркивать лишь наличие свежей гематогенной диссеминации. Последняя имеет ряд типичных рентгенологических признаков, которые при наличии соответствующей клинической картины могут характеризовать и острый милиарный туберкулез.

Единицей рентгеновской тени при свежих диссеминациях является не очаговая теиь, а комплексное теневое изображение очага и уплотненной соединительнотканной основы легкого, где разыгрывается воспалительный процесс (мелкопетлистая сетка), т. е. очаги, располагаясь в измененной межуточной ткани, образуют с ней суммарную неразделимую тень.

При выраженной картине свежей гематогенной диссеминации по всем полям легких отмечаются мелкие очаговые тени. Собственно, их следует относить к патологическим образованиям только потому, что они чрезвычайно множественны и расположены во всех монах легочных полей. Единичные тени не отличаются от теней поперечных сечений мелких сосудов, но из-за множественности и особенно периферического расположения в легочных полях, где, как нрапило, не может быть видно большего числа сосудов в осевой проекции, они являются характерными для мелкоочаговых гематогенных дпссеминаций.

Мри свежих гематогенных процессах очаговые тени в громадном большинстве случаев имеют незначительную величину — 1 мм, реже наблюдаются формы, при которых диаметр очагов меньше 1 мм.

Нередко встречаются остаточные явления диссеминации, расположенной симметрично только в верхних отделах легких. Для этих форм гематогенных процессов типична также большая густота высыпаний. Наряду с раздельно расположенными отдельными очаговыми тенями имеются небольшие или большой величины конгломераты очагов; в отдельных местах последние часто объединены мягкой полутенью ателектатических или воспалительных изменений. Кроме того, для подострых и хронических гематогенных диссеми-нированных форм очень характерна различная величина и разная интенсивность очагов. Наиболее крупные тени очагов встречаются в над- и подключичных пространствах; в средних и особенно в нижних полях размер их бывает обычно меньше. Интенсивность теней очагов, находящихся вверху, также значительно больше, чем расположенных ниже. Количество очагов, как мелких, отдельно лежащих, так и групп сливающихся очагов, больше в верхних отделах обоих легких.

Таким образом, при хронических диссеминированных гематогенных процессах можно выявить определенную закономерность, противоположную свежим высыпаниям. В основном она выражается в том, что с обеих сторон более пораженными являются верхние участки, а по направлению книзу количество, величина и интенсивность очаговых теней постепенно уменьшаются.



Для форм хронического диссеминированного туберкулеза легких характерно и уплотнение соединительнотканной основы легкого. Рентгенологически это выражается нежными тенями, образующими сетчатый рисунок. Наличие последнего также чрезвычайно затрудняет определение нормального ветвления, особенно более мелких сосудистых стволов. В свежих случаях ячейки сетки имеют диаметр 2—4 мм и перегородки ее представлены нежными, нерезко очерченными и короткими переплетающимися линиями. При старых процессах обычно в средних и нижних участках легочных полей, где уже почти нет очаговых теней, ячейки крупнее и сетка имеет более тонкие и резко контурированные перегородки. Этот сетчатый фиброз нередко сочетается с явлениями эмфиземы: повышенной прозрачностью небольших участков легочной ткани между отдельными группами очагов, а также более горизонтальным расположением ребер при выраженных явлениях эмфиземы, особенно в нижних отделах легких. При эмфиземе имеется более низкое стояние и ограничение подвижности уплощенного купола диафрагмы (рис. 4).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких

В отличие от свежих гематогенных диссеминаций, а также подострых диссеминированных форм при хронических процессах положение корня обычно резко изменено. Тени корней не расположены на уровне второй дуги левого контура сердца, как это отмечается в норме; они бывают симметрично подтянуты вверх, нередко достигают уровня аортальной дуги и несколько оттянуты в сторону от срединной тени. Нормальная форма тени сердца также меняется: она занимает более срединное положение с умеренным увеличением конуса легочной артерии и размеров правого желудочка сердца.

Довольно часто плевральные изменения в виде небольших скоплений экссудата в реберно-диафрагмальных или междолевых заворотах, а также утолщения отдельных листков плевры дополняют пеструю, но типичную рентгенологическую картину подострых и хронических диссеминированных процессов гематогенного происхождения.

Справочник фтизиатра

При благоприятном обратном развитии гематогенных диссеминнрованных процессов, особенно периода первичного туберкулеза (ранней генерализации), в дальнейшем довольно часто образуются единичные или множественные кальцинированные очаги. Они представлены крупными или средней величины мягко очерченными очаговыми тенями до 1,5 см в диаметре. Интенсивность их тени равна или немногим превышает сосудистый рисунок в продольной его проекции. Тени чаще всего бесформенны, иногда неправильно округлы или продолговаты. При ограниченных процессах они чаще немногочисленны, изолированы или частично сливаются друг с другом. Граница тени свежих очагов нерезкая и постепенно переходит в нормальный легочный рисунок. В отдельных случаях удается ясно видеть эти очаговые тени, расположенные пристеночно у бронха. В таких случаях при осевой проекции тени крупных очагов, как футляры, окружают округлый просвет, бронха или тени от этих очагов делятся продольно проекцией бронха на отдельные вытянутые теневые образования.

При некоторой давности процесса очаговые тени характеризуются меньшей величиной — малыми и средними размерами (до 3—6 мм). Очертания их границ становятся более резкими: почти не видно той краевой полутени, которая при более свежих очагах занимает довольно значительный участок их тени. При отсутствии отложения кальция в очагах тень однородна, плотна и ее интенсивность несколько превышает тень продольной проекции сосудов. Форма тени уплотненных очагов обычно становится овальной или вытянутой. Там, где нет явлений рубцового сморщивания, т. е. тонких тяжиков, тени таких более уплотненных очажков расположены довольно далеко друг от друга; там же, где явления фиброза выражены значительно, очаги собраны в более крупные очаговые конгломераты. В последних случаях между группами очагов хорошо заметны тени рубцового уплотнения легочной ткани. Это представлено парными полосками уплотненных стенок бронхов или переплетающимися разной интенсивности и толщины тяжиками, нередко идущими к утолщенной и уплотненной костальной плевре.

К очаговым процессам относится и значительное число случаев единичных или множественных метастатических очагов, возникших в свое время в период первичного туберкулеза. Сюда также включаются остатки рассосавшихся и уплотнившихся инфиль-тративных процессов.

Рентгенологическая картина послепервичных очагов довольно типична. Тени таких плотных обызвествленных очажков (типа Симона) очень интенсивны. Очертания их резки, форма при небольших размерах очагов (до 2—3 мм) чаще неправильно округлая, иногда овальная или вытянутая. Очаги более крупных размеров (до 1 см) имеют неровные и зазубренные границы. В последних случаях нередко можно .отметить щелистый или зернистый характер более крупных очаговых образований. Окружающий эти очаги легочный рисунок обычно не представляется измененным, если очаги лежат единично. При значительной сгруппированности их в каком-нибудь определенном участке или при относительно крупной их величине заметны тяжистые тени от Рубцовых изменений. Это отмечается чаще в области верхушек, где и количество очагов обычно больше. Здесь к ним присоединяются тени от выраженных плевро-апикальных наслоений и межлобулярных уплотнений, которые могут уменьшить высоту верхушек (рис. 5).

Очаговый туберкулез легких

К очаговым формам следует также относить и рассосавшиеся инфильтраты, которые при обратной инволюции нередко смещаются в область верхушек из подключичного пространства. При значительном их рассасывании на фоне остаточных фиброзноочаговых измений не видно.

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Характеризуется разнообразием рентгенологических картин. Последние определяются патоморфологической сущностью процесса, т. е. степенью и протяженностью казеозных изменений и перифокального воспаления. В настоящее время казеоз редко является основным морфологическим выражением процесса — развивается казеозная пневмония. Но всегда следует иметь в виду, что тип реакции определяется не на основании данных рентгенологического исследования, а клиническим течением и особенно динамикой процесса и его исходов.

Рентгенологически различают ограниченные инфильтративно-пневмонические поражения и обширные, разлитые.

Единицей рентгеновской тени при инфильтративно-пневмонических процессах является бронхо-лобулярный фокус, т. е. уплотнение дольковой протяженности. Бронхо-лобулярные фокусы редко являются единичными образованиями, чаще они множественные. Форма их округлая, неправильно округлая, интенсивность средняя или слабая. Структура фокусов однородная, очертания ясные. Они мало изменяют легочный рисунок, не перекрывают просветов бронхов.

Наиболее часто инфильтративно-пневмонические уплотнения располагаются кортикально, в верхних и задних отделах легких, где больше всего скапливается остаточных изменений после благоприятно протекающих различных форм туберкулеза легких.

К ограниченным инфильтративно-пневмоническим процессам относятся группы нескольких компактно расположенных бронхо-лобулярных инфильтративно-пневмонических фокусов, имеющих протяженность небольшой части сегмента, субсегмента. При удачной проекции на снимке можно видеть просветы продольных сечений бронхов, которые разделяют весь теневой комплекс на 2—3 крупных образования, объединенных диффузной тенью перифокального воспаления. Наружные границы этих неправильной формы участков размыты, в прилежащей ткани легкого видны свежие очаговые изменения, а в направлении к корню отмечаются перибронхиальные явления. На тени этих ограниченных инфильтративных процессов часто видны более старые уплотненные очаги (рис. 6). Часто через тень инфильтративно-пневмонического уплотнения или в непосредственной близости к нему ясно проецируется тяжистая тень от уплотненной межсегментарной или междолевой борозды.

Ограниченный инфильтративно-пневмонический туберкулез легких

Инфильтративно-пневмонические уплотнения субсегментарной, сегментарной протяженности, располагающиеся в периферическом слое легкого, в ряде случаев имеют характер довольно крупных округлых теневых образований (инфильтрат Ассмана). Как очертание, так и интенсивность этих фокусов варьируют в довольно больших пределах и зависят от величины, положения фокуса в легком и от его морфологического субстрата. Поэтому наблюдаются тени округлых фокусов, которые не полностью перекрывают сосудистый рисунок и иногда имеют более плотные включения, а иногда тень имеет совершенно однородный бесструктурный характер. Очертания теней нерезкие, иногда четкие. В прилежащих участках легочной ткани отмечаются очаговые изменения, перибронхиальные воспалительные изменения в направлении к корню легкого (рис, 7).

Инфильтраты Ассмана и туберкулома

Повторные рентгенологические исследования позволяют проследить явления прогрессирования и инволюцию процесса.

К обширным инфильтративно-пневмоническим поражениям легких относятся процессы, имеющие протяженность одного-двух сегментов или доли легкого. Они, как правило, захватывают периферические и центральные отделы ткани легкого и образуют уплотнения сегментарного, бисегментарного и лобарного характера. К этим процессам относятся инфильтративно-пневмонические, дающие полиморфные, неправильной формы, средней плотности, неравномерной структуры тенеобразования (так называемые облаковидные формы). В основе их лежат также множественные, но менее компактно расположенные бронхо-лобулярные фокусы, которые объединяются перифокальным воспалением (менее интенсивным по характеру тени). В целом тень характеризуется неравномерным строением, теряется по периферии, в сторону корня прослеживаются усиление легочного рисунка, тяжистые тени перибронхита. На фоне тени часто выявляются просветления — участки распада. Локализация подобных процессов довольно характерна — наружные отделы 1-го и 2-го сегментов.

Сегментарные, бисегментарные и лобарные уплотнения при инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза легких возникают в результате контактного роста и бронхогенного распространения процесса. Вначале тень может не иметь черт, указывающих на специфический характер изменения. Тень сегментита, лобита отличается значительной интенсивностью. В участках максимальных изменений (у основания верхней доли) структура отсутствует. На фоне интенсивной тени определяются проекции крупных и средних бронхов. Их выявлению способствуют жесткие рентгенография и томография. При преобладании казеозно-пневмонических изменений процесс обычно сопровождается явлениями спадения доли сегмента вследствие потери эластичности легочной ткани, ателектаза. Быстро возникает обсеменение отдаленных сегментов и долей. В окружающей легочной ткани сосудистый легочный рисунок усилен, определяются сетчатые тени, очаги, их слияние. Быстро появляются полости распада (единичные и множественные) неправильной формы, без оформленной стенки.

В зависимости от топографо-анатомической локализации процесса при рентгенологическом исследовании определяются различные, но довольно закономерные теневые картины.

Рентгеновская схема проекций уплотнений различных сегментов легкого представлена на рис. 8, 9. Сегментарные и особенно лобарные процессы хотя и протекают довольно остро и в настоящее время неплохо поддаются лечению, иногда приобретают более затяжное течение с развитием вторичных признаков фиброза — со смещением средостения, уменьшением объема сегментов, доли и образованием каверн с уплотненными стенками.

При множественных рассеянных бронхо-лобулярных фокусах, характерных для лобулярной казеозной пневмонии, отмечаются то ограниченные, то рассеянные крупноочаговые уплотнения во всех легочных полях. Форма их редко бывает округлой, чаще она неправильная, контуры нечеткие. Тени лобулярных казеозных фокусов, преимущественно перибронхиально расположенных, обычно интенсивны, даже при тесном их распределении и быстром слиянии между ними видны участки легочной ткани повышенной прозрачности.

Картина лобулярной казеозной пневмонии наблюдается главным образом при диссемннированном туберкулезе легких и аспирационной пневмонии.

ТУБГРКУЛОМЫ ЛЕГКОГО.

Рентгенологически это фокусные образования размером более 1,5 ем (более дольки легкого). В зависимости от величины фокуса уплотнения различают туберкуломы мелкие, средние и крупные.

Схема сегментарных уплотнений правого легкого

Локализуются туберкуломы преимущественно в кортикальных отделах легких, чаще в 1-м, 2-м и 6-м сегментах. Кортикальная локализация туберкулом обусловливает быстрое вовлечение в процесс плевры. Вследствие этого тени плевральных изменений в виде апикальных и костальных наслоений, уплотнений междолевой плевры и плевро-пульмональных рубцов вблизи туберкуломы являются частыми рентгенологическими признаками.

Схема сегментарных уплотнений левого легкого

Для туберкулом легких характерна округлая или неправильно округлая ф0Рма тени с четкими, но обычно фестончатыми контурами. Это зависит от того, что эти фокусы являются обычно конгломератами из казеозно-пневмонических очагов лобулярного характера (конгломератные туберкуломы). При прогрессировании туберкулом характер их очертаний изменяется вследствие явлений почкования или возникновения перифокальной инфильтрации (концентрический рост, создающий слоистое строение туберкулом).

Важным рентгенологическим признаком туберкулом легких является, за редким исключением, неоднородность структуры их тени. В фокусе отмечаются включения отдельных кальцинированных очагов, уплотнений, обусловленных фиброзом и гиалинозом соединительнотканных прослоек и просветлений, связанных с расплавлением, распадом фокуса, а иногда его рассасыванием. Полостные изменения в туберкуломах имеют следующие особенности: неправильная форма полостей в виде небольших краевых серповидных или бухтообразных участков просветления (в слоистых туберкуломах) или множественный и мелкофокусный характер распада (в конгломератных туберкуломах).

Располагаются полости эксцентрично, чаще вблизи устья дренирующего бронха, иногда содержат секвестроподобные включения, а в бухтообразных выступах могут наблюдаться кальцинаты (см. рис. 7).

Как при туберкуломах в стадии стабилизации, так и при их прогрессировании в окружающей легочной ткани часто наблюдаются различной плотности очаговые и фиброзные изменения.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ КАВЕРН.

В основе рентгенодиагностики каверн лежит выявление основного признака — кольцевидной, иногда неправильной формы тени различных размеров, ограничивающей участок просветления, т. е. определение дефекта ткани легкого. Контур этой кольцевидной тени должен определяться при рентгеноскопии не менее чем в двух проекциях. Она также должна смещаться при дыхании или покашливании больного, не изменяя формы и величины.

Второй признак каверны — особенности характера ее стенки: внутренние контуры кольцевидной тени (стенки), как правило, не повторяют ее наружных очертаний.

Симптомами каверны являются также уплотненные стенки дренирующих бронхов и очаговые образования в окружающей легочной ткани, а также локализация очагов в характерных для бронхо-генных метастазов участках легкого. Одним из признаков каверны считается симптом мениска (скопление небольшого количества жидкости на дне каверны). Но так как для обнаружения каверн и настоящее время большое значение приобрела томография, которая производится в основном в положении больного лежа, симптом мениска потерял свое значение.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.

Процесс уплотнения сопровождается смещением и деформацией межлобарных границ, подтягиванием кверху тени корня и изменением в нижележащих отделах легочного рисунка. Сосудистые тени в нижних полях принимают более прямолинейное и вертикальное направление. Выделяются отдельные участки воспалительного характера, вкрапленные между фиброзно-индуративными изменениями, это объясняется более прозрачным диффузным характером и наличием на их фоне средних и крупных очагов. В нижних полях
отмечаются сетчатые и тяжистые тени от воспалительно и рубцово уплотненной межуточной ткани с различного типа очаговыми образованиями. Над диафрагмой как на более пораженной стороне, так и в другом легком заметно увеличение прозрачности легочной ткани, обусловленное эмфиземой. На менее пораженной стороне, где обычно имеются ограниченные или распространенные фиброзно-очаговые изменения, обнаруживаются более свежие очаги аспира-ционных метастазов. Они располагаются преимущественно в кортикальных отделах долей и у междолевых границ в той или иной доле.

Так как при этой форме отмечается склонность к периодическим вспышкам, то прежние и вновь выявившиеся метастатические группы очагов дают диффузные тени. Свежие полости распада могут иметь как округлую, так и неправильную форму. Они окружены широкой зоной прилежащей к каверне воспалительной ткани (рис. 10).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

ПНЕВМОФИБРОЗЫ. При инволюции различных форм туберкулеза легких развиваются пневмофиброзы. Рентгенологическая характеристика фиброзных изменений в легких отличается большим полиморфизмом и тесно связана с их топографо-анатомической локализацией и формой заболевания.

Связь пневмофиброза со специфическим процессом в известной мере определяется его характером, а главное — наличием типичных дли туберкулеза очаговых теней, в большинстве случаев значительно уплотненных.

Па основании данных рентгенологического исследования можно различать:

  • а) интерстициальный фиброз;
  • б) паренхиматозный фиброз;
  • в) плевральный фиброз.

Чаще фиброз при туберкулезе имеет смешанный характер.

Диффузными интерстициальными изменениями определяются более интенсивно измененные места. Значительная уплотненность последних обусловливает несколько однородный характер этих участков, а эмфизематозный прозрачный фон вследствие контраста создает впечатление более резкого их очертания. Однако как по периферии, так и в толщине этих более уплотненных участков заметны всегда хорошо выраженные тяжи-стые изменения, принимающие вид лучистых полосок. Последние связывают между собой отдельные более компактные фиброзные поля и более нежные тени от вкрапленных ателектазированных мест.

В верхних отделах легочных полей отмечаются обычно выраженные плевро-апикальные наслоения в виде пристеночных полосок или линейных и клиновидных теней, отходящих от утолщенных плевральных листков верхушки в сторону легочной ткани. Тени уплотненных корней легких часто симметрично смещены вверх и нередко несколько оттянуты в сторону от средостения.

При массивных, преимущественно односторонних цирротических процессах изменения в легких локализуются чаще в верхних долях и имеют протяженность больше одного поля. Интенсивность тени таких уплотненных участков значительна: она почти закрывает передние концы ребер, которые плохо на ней дифференцируются. Эта тень не вполне равномерна. На ней определяются мелкие, более светлые места округлой или овальной формы. Видны также отдельные парные линейные полоски от широких проекций расширенных просветов бронхов. Все это указывает на наличие брон-хоэктатических изменений. При специфическом циррозе, кроме тэго, заметны единичные или множественные типичные плотные очаговые тени.

Так как цирротическое уплотнение ведет к резкому сморщиванию, то объем пораженного участка легкого намного уменьшается. Так, например, нижняя граница верхней правой доли, цирротиче-ски измененной, может стоять на уровне II—III ребра с выпуклой кверху междолевой границей. Корень легкого, втянутый в большой рубцовый процесс, смещается вверх, частично закрывается или теряется в тени уплотнения. Если цирротическое уплотнение и смещение корня значительны, то сосудистые тени в нижних полях прямолинейно и вертикально спускаются вниз. Освободившееся пространство в грудной клетке выполняется соседними долями и органами грудной клетки. Непораженные легочные поля расширяются, отчего отмечается повышенная прозрачность в нижележащих участках легкого, преимущественно на стороне поражения (эмфизема). Сердце, трахея и пищевод меняют свое нормальное положение и смещаются в сторону цирроза. Так как при развитии цирроза плевра активно вовлекается в процесс, то легочное поле на стороне поражения обычно суживается, межреберные промежутки становятся более- узкими и ребра приобретают более наклонное положение. При очень резких степенях цирроза могут возникнуть явления сколиоза. Контур диафрагмы, как правило, бывает изменен из-за сращений: он может представлять собой неправильную, изломанную линию с отдельными зубцами и облитерацией того или иного синуса, купол диафрагмы может быть бугрист и резко поднят кверху. При выраженной эмфиземе отмечаются низкое стояние и плохая подвижность уплощенных куполов диафрагмы. Для эмфиземы легких при рентгенологическом исследовании характерно также отсутствие изменений в прозрачности легочной ткани при глубоком вдохе и полном выдохе (рис. 11).

Массивный паренхиматозный пневмофиброз с циррозом легкого

При цирротических процессах патоморфологи довольно часто находят в толще уплотненного участка большой давности.

При больших экссудатах плотность тени может быть настолько интенсивной, что скрывает тени не только передних, но и задних отрезков ребер. Форма затемнения обычно имеет вид треугольника, ограниченного снаружи реберными дугами и снизу тенью диафрагмы; наружно-внутренняя часть этого треугольника имеет вогнутую книзу и размытую границу, которая идет сверху и снаружи книзу и кнутри (рис. 12).

Свободный костальный выпот и осумкованный междолевой плеврит

Следует запомнить три типичных вида экссудативных плевритов в костальной плевральной полости со свободным выпотом:

  • 1)    если жидкость достигает уровня VI ребра, считая по реберным дугам, наружного контура грудной клетки, наружно-внутренняя граница подходит к середине тени купола диафрагмы;
  • 2)    если наружная наиболее высоко стоящая граница экссудата начинается с уровня IV ребра, то внутренняя—достигает области сердечно-диафрагмального угла;
  • 3)    если выпот покрывает небольшим слоем верхушку, то верхняя наружно-внутренняя граница тени подходит к средостению у места прикрепления конца III—IV ребра к грудине.

Отклонения от этих основных трех направлений и положений наружно-внутренней границы следует рассматривать как выражение осумковапия выпота из-за происходящих сращений листков париетальной и висцеральной плевры.



При дифференцировании свободных плевритов От осумкован-ных костальных выпотов следует учесть:

  • 1) наличие быстрого перемещения тени экссудата (через 3—5 мин) из нижне-наружных участков в другие отделы плевральной полости при положении больного на спине или боку;
  • 2) свободное перемещение кверху верхней границы тени выпота в момент выдоха с сохранением той же вогнутости и очертаний.

В случае осумкования реберно-диафрагмальных выпотов вогнутая наружно-внутренняя граница тени экссудата в момент полного выдоха становится значительно более резкой и интенсивной, выпуклой в сторону средостения. Тень сердца при осумкованных костальных выпотах хотя и оттесняется в противоположную сторону в момент выдоха, но в значительно меньшей степени, чем при свободных плевритах.

При наличии плевро-костальных наслоений не меняются очертания наружно-внутренней границы при различных фазах дыхания. Кроме того, при фибринозных плевральных наложениях интенсивность тени меньше, она менее однородна и яснее бывают выражены линейные пристеночные полоски по наружному краю легочного поля. При наслоениях можно наблюдать также перетяжку средостения и значительное ограничение подвижности купола диафрагмы.

Плеврит междолевой осумкованный

Рентгенодиагностика осумкованных костальных выпотов и ограниченных скоплений жидкости в других заворотах плевральной полости базируется ие только на функциональных симптомах, основанных на акте дыхания, но и на выборе наиболее выгодных проекций при просвечивании и боковых снимках. Так, довольно разнообразные по форме н интенсивности при обычной прямой проекции тени осумкованной жидкости в междолевых пространствах приобретают при боковом (или косом) исследовании характерные линзообразные резкие очертания. Их длинник при этом должен совпадать с направлением междолевых борозд, которые должны быть резко очерчены (рис. 13).

Медиастинальные плевриты

Диафрагмальные и медиастинальные осумкованные выпоты, также затруднительные для диагностики при обычных прямых проекциях, дают типичные тени в боковых положениях: диафрагмальные плевриты образуют чаще треугольные тени у места стыка главной междолевой щели с диафрагмальной; парамедиастинальные плевриты дают овальной формы затемнения в области переднего или заднего средостения. Последнее определяется в зависимости от локализации процесса кпереди или кзади от проекции корня легкого и легочной связки, т. е. от границы средостения в боковой проекции (рис. 14).