Вы здесь

Проблема туберкулеза и алкоголизма

Наблюдения последних лет показывают, что проблема туберкулеза и хронического алкоголизма приобретает все большую актуальность. Она выходит за рамки чисто клинических аспектов, так как имеет одновременно большое социально-эпидемиологическое значение. Проведенным нами исследованием установлено, что показатели заболеваемости и болезненности при туберкулезе органов дыхания у больных хроническим алкоголизмом заметно превышают аналогичные показатели для всего населения взрослых и подростков. Настолько же велика разница тех же двух эпидемиологических параметров хронического алкоголизма среди больных туберкулезом и всего населения.

Многие лица, страдающие хроническим алкоголизмом, уклоняются от профилактических флюорографических осмотров; детальное обследование выявленных при таких осмотрах больных показало, что у половины из них наблюдались клинические проявления туберкулеза легких, однако и они не обращались за врачебной помощью. Все это является одной из причин того, что у больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем, как правило, выявляются распространенные деструктивные процессы, а алкоголизм препятствует проведению эффективного лечения. Это приводит к накоплению таких лиц в контингентах противотуберкулезных диспансеров, особенно в группе с хроническими процессами. Так, по нашим данным, злоупотребляющих алкоголем в 3—5 раз больше среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, чем среди впервые выявленных; среди больных с неблагоприятным течением туберкулеза алкоголизм встречается в 2,5 раза чаще, чем среди лиц, у которых лечение эффективно.

Проведенное нами изучение особенностей вновь выявленного туберкулеза у алкоголиков показало, что более чем у половины заболевших обнаруживались распространенные процессы, а у 13,4% имела место казе-озная пневмония. Заболевание сопровождалось деструкцией легочной ткани в 72,9% случаев и выделением микобактерий туберкулеза в 82,9%, что не имеет места среди вновь выявленных больных туберкулезом легких, не страдающих хроническим алкоголизмом, даже при использовании самых совершенных методов рент-гено-томографического и бактериологического обследования. В равной мере это касается частоты специфического поражения бронхов. Если учесть, что бактерио-выделение у этих лиц, как правило, обильное и многие больные алкоголизмом не соблюдают санитарно-гигиенических правил, то со всей очевидностью выступает эпидемическая опасность, которую они представляют для окружающих.



Побочное действие противотуберкулезных препаратов

Больные туберкулезом, злоупотребляющие алкоголем, представляют собой неоднородную группу с точки зрения как степени выраженности у них симптомов алкоголизма, так и перспектив их оздоровления. Часть таких больных состоит на учете в психоневрологическом диспансере как страдающие хроническим алкоголизмом (в основном тяжелыми его формами). Но истинная доля больных алкоголизмом среди больных туберкулезом остается фактически неизвестной, поскольку многие из них, в том числе с начальными признаками алкоголизма, выпадают из поля зрения наркологов. Между тем именно эти лица при сочетанном лечении обоих заболеваний наиболее перспективны с точки зрения их излечения от туберкулеза.

При изучении контингентов противотуберкулезного диспансера нами было установлено, что только у небольшой части больных в диспансерных историях болезни имелись сведения, что они состоят под наблюдением нарколога по поводу хронического алкоголизма. Для выявления алкоголизма у остальных больных туберкулезом необходимо использовать следующие пути:

  • 1) сопоставление списков указанных лиц с картотекой психоневрологических диспансеров;
  • 2) обследование наркологом больных, лечившихся в стационаре противотуберкулезного диспансера;
  • 3) активное привлечение больных к обследованию у нарколога непосредственно в данном диспансере.

В результате такой работы нами было установлено, что лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, в составе I группы диспансерного учета в 10 раз больше, чем по первоначальным данным. Следовательно, неотложная задача всех противотуберкулезных учреждений (диспансеров, диспансерных отделений, больниц и туберкулезных кабинетов) должна состоять в улучшении их осведомленности о всех больных, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом. Работа в этом плане должна проводиться с использованием всех укл занных выше путей.

Более половины больных с установленным диагнозом хронического алкоголизма состоит на учете в 1Б подгруппе, около 20% составляют впервые выявлен ные. Удельный вес больных алкоголизмом среди боль ных с хроническими формами туберкулеза (1Б подгруппа) почти в 3 раза выше, чем в IA подгруппе. Более 2/3 больных алкоголизмом состоит на учете по поводу деструктивных форм туберкулеза.

Среди контингентов больных туберкулезом и хрони ческим алкоголизмом преобладали мужчины (93,6%) в основном (в том числе и впервые выявленные) трудо способного возраста. Более 70% больных были моложе 50 лет, 1/4 — в возрасте 50—59 лет. Между тем более 40% этих больных — инвалиды (главным образом II группы), а каждый пятый не работает в связи с ал коголизмом.

Существует прямой параллелизм между тяжестью вновь выявленного туберкулеза легких и стадиями хро нического алкоголизма. Хронические же деструктивные формы туберкулеза легких у подавляющего большим ства больных, страдающих хроническим алкоголизмом, имеют прогрессирующее течение, часто сопровождаются осложнениями и сопутствующими заболеваниями У 4/б больных туберкулезом легких и алкоголизмом обнаруживаются II и III стадии хронического алкоголизма с выраженной психопатизацией и деградацией личности и частым развитием алкогольных психозои Клинические симптомы алкоголизма у больных тубер кулезом легких проявляются значительным снижением толерантности к алкоголю, выраженными психопатоло гическими расстройствами при синдроме абстиненции н атипичностыо симптомов алкогольного делирия.

Весьма существенным является и тот факт, что сре ди больных туберкулезом легких и хроническим алко голизмом сопутствующие заболевания встречаются м 2 раза чаще, чем среди лиц, не отягощенных алкоголиз-мом. Они утяжеляют течение туберкулезного процесса, как и факторы, ограничивающие эффективность терапии (побочные реакции противотуберкулезных препаратов, которые наблюдались, по нашим данным, в 1,6 раза чаще, и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, отмеченная также чаще — в 1,2 раза).

Изучение возможностей сочетанной терапии осуществлялось нами на базе стационаров противотуберкулезных диспансеров. При этом целью противоалкогольного лечения являлось достижение возможно длительной ремиссии алкоголизма для проведения в этот период эффективной противотуберкулезной терапии. Подбор лекарственных средств для проведения соче-танной терапии должен быть дифференцированным. Большое значение имеет также изучение личностных особенностей больных. В нашем исследовании знание этих особенностей оказалось крайне важным при отборе больных для противоалкогольного лечения в условиях свободного режима с применением психотерапии наряду с другими методами.

У части леченных нами больных отмечались травматическая энцефалопатия и атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. Среди больных преобладали лица с преморбидными чертами характера истерического, неустойчивого и возбудимого типа, у некоторых имелись признаки глубокой деградации личности. Все это в значительной мере отражалось на результатах лечения.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза

Комплексная терапия больных включала как противотуберкулезные, так и противоалкогольные методы.

Анализ результатов примененной комплексной терапии обоих заболеваний позволяет условно объединить все методы и средства в разные группы, используемые:

  • а)    только в связи с наличием хронического алкоголизма — для купирования абстинентных явлений и запоя (дезинтоксикационные средства — тиосульфат натрия, унитиол и др.), а также психотропные препараты (мел-лерил, неулептил, мепробамаг, эуноктин и др.); для сенсибилизации организма к алкоголю — тетурам и трихопол; метод эмоционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову (в бодрствующем состоянии и в гипнозе) с учетом личностных особенностей больного в пре-морбидном состоянии; метод аутогенной тренировки;
  • б)    только в связи с наличием туберкулеза — тубер-кулостатические препараты I и II ряда, а также этам-бутол и рифампицин, коллапсотерапия и такое специфическое патогенетическое средство, как туберкулин;
  • в)    лечение, показанное при обоих заболеваниях,— массивная витаминотерапия (В6, В1, В12, С), пирогенал для купирования запоя при хроническом алкоголизме и как патогенетическое средство для лечения туберкулеза (правда, методика применения этого препарата при каждом заболевании имеет некоторые различия), а также другие патогенетические средства (алоэ, ФиБС, инсулин, гормоны анаболического действия, продигиозан и др.).

Имеются, однако, такие средства, которые должны быть с осторожностью использованы при сочетании этих двух заболеваний. Апоморфин и эметин, применяемые некоторыми исследователями для выработки отвращения больного к алкоголю (условнорефлекторная терапия), нередко вызывают при туберкулезе легких такие серьезные осложнения, как легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс и гипоксия. При сочетании хронических форм деструктивного туберкулеза и тяжелых стадий алкоголизма применение циклосерина и ри-фампицина следует признать противопоказанным, так как у больных часто отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы и печени. Что же касается других противотуберкулезных препаратов, то, как было нами установлено, больные хроническим алкоголизмом также переносят их хуже, чем не страдающие этим заболеванием, причем проявления побочного действия имеют преимущественно токсический характер. Поэтому всякий раз при выборе тех или иных лекарственных средств или их комбинации для комплексной терапии туберкулеза и хронического алкоголизма необходимо тщательно изучить и предусмотреть вероятность возникновения побочных реакций. Необходимо иметь в виду, что обследование больного с целью выявления у него лекарственной непереносимости желательно проводить вне состояния абстиненции, так как дифференцирование ее с проявлениями побочного действия ту-беркулостатических препаратов токсического характера нередко затруднено из-за сходства этих явлений с состоянием абстиненции (тошнота, рвота, понос, головная боль, шум в ушах, нарушение статики, бессонница, повышение артериального давления, боли в области сердца).

Из общего числа наших больных, первоначально согласившихся на противоалкогольную терапию, 38% вскоре от нее отказались и в последующем были выписаны за нарушение режима (употребление алкоголя). Однако эффективность лечения туберкулеза среди выразивших согласие находилась в прямой зависимости от продолжительности ремиссии хронического алкоголизма, достигнутой применением противоалкогольных средств. Так, при сроках терапии от 2 до 12 мес было достигнуто прекращение бактериовыделения у 70,6% больных, закрытие полостей распада — у 43,1%. Среди тех, у кого удалось достигнуть ремиссии хронического алкоголизма продолжительностью 6 мес и более и, следовательно, применить противотубекулезное лечение в стационаре в течение указанного срока, эти показатели были значительно выше (соответственно 92,8% и 69,8%).

При изучении результатов отдаленного наблюдения (через 4—5 лет) установлено, что благоприятный исход вновь выявленного туберкулеза легких у больных алкоголизмом имел место только в 48,2% случаев. У 7збольных в связи с прогрессированием специфического процесса и неполноценным лечением развился хронический деструктивный туберкулез легких. Из общего числа больных с далеко зашедшими деструктивными формами специфического процесса значительное улучшение (заживление каверн и стойкое абациллирование) было достигнуто лишь у 12,5%. К сожалению, оперативному вмешательству удалось подвергнуть незначительное число больных (5,9%) из-за отказа от операции и имевшихся у части из них противопоказаний к такому лечению.

Как известно, в отличие от ранее сдержанного отношения фтизиохирургов к оперативному лечению туберкулеза у больных хроническим алкоголизмом, который увеличивает риск неблагоприятных исходов, в настоя-щее время показания к хирургическим вмешательствам в значительной мере расширены. Анализ имеющихся сообщений по использованию данного метода лечения указывает на необходимость не только расширения показаний к операции в отношении этих больных, но и изучения отдаленных результатов такого лечения, уточнения показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам с учетом характера туберкулезного процесса, стадии хронического алкоголизма, а также сроков и особенностей предоперационной подготовки больных.



Проведенный нами анализ причин смерти больных, страдающих одновременно туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, показал, что большинство этих лиц (72,2%) умирает от прогрессирования специфического процесса и его осложнений преимущественно в возрасте 40—49 лет, и средняя продолжительность жизни у них от момента выявления туберкулеза до смерти значительно меньше, чем у лиц, не отягощенных хроническим алкоголизмом. Казеозная пневмония нередко является причиной смерти больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

Наш опыт позволил прийти к выводу, что большинству больных алкоголизмом, страдающих туберкулезом легких, показано лечение в условиях специализированного стационара. В обычном же стационаре может быть с успехом применена комплексная терапия обоих заболеваний при хроническом алкоголизме I и II стадий больным преимущественно с астеническими, возбудимыми и синтонными чертами характера при отсутствии в преморбидном состоянии психопатии, наличии длительно сохраняющейся социальной стабильности личности, с твердой установкой на противоалкогольное лечение.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что удельный вес больных алкоголизмом среди контингента противотуберкулезного диспансера велик. У них выявляются, как правило, распространенные деструктивные изменения с массивным бактериовыделением, что резко ухудшает их лечебно-трудовой прогноз и свидетельствует об их высокой эпидемической опасности. Изучение возможностей сочетан-ной терапии в условиях обычного стационара с учетом стадии алкоголизма, характера туберкулезного процесса и личностных особенностей больных показало, что большинству больных алкоголизмом, страдающих туберкулезом легких, может осуществляться лечение лишь в условиях специализированного стационара. Имеющееся пока еще небольшое число исследований, в которых подведены итоги терапии в таких стационарах, показывает, что данный путь является во многих случаях весьма перспективным.

Комплексное лечение больных, страдающих одновременно туберкулезом и алкоголизмом

Такими данными располагаем и мы (Н. М. Рудой, Г. И. Подолинный, О. С. Емельянов, К. М. Полихович, В. В. Тавасиев). В стационаре для принудительного лечения под нашим наблюдением находился 161 больной (150 мужчин и 11 женщин) в возрасте преимущественно моложе 50 лет (2/3 общего числа больных). Деструктивный туберкулез легких был установлен у подавляющего числа больных (82,4%), а фиброзно-кавернозная форма имела место у 37%.

Из всех наблюдаемых в указанном стационаре лиц алкоголизм I стадии был диагностирован лишь у 6,8% больных, II стадии — у 73,3%, III стадии — у 19,9%. У 75% больных, кроме туберкулеза и алкоголизма, имели место другие заболевания (печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и нервно-психической сферы), которые в большинстве своем были обусловлены алкоголизмом. Особенности туберкулезного процесса, его распространенность и давность, а также выраженность алкоголизма и наличие у части больных сопутствующей патологии других органов и систем вызывали значительные трудности при лечении.

Подавляющее большинство больных (133, или 83%) противоалкогольной терапии не подвергались. Они получали только туберкулостатические препараты и часть из них — патогенетические средства, применяемые при туберкулезе (первая группа); остальным 28 (17%) больным (вторая группа) проводилось комплексное лечение туберкулеза и алкоголизма. Эффективность терапии туберкулеза у больных первой группы (не получавших противоалкогольные средства) была ниже результатов, полученных во второй группе. Показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада составили соответственно: 80,4 и 54,5% в первой и 92,3 и 72,2% во второй группе. Тем не менее разница этих показателей статистически недостоверна (Р>0,05).

Частота побочных реакций, вызванных противотуберкулезными препаратами и имеющих преимуществен-j но токсический характер, была в обеих группах примерно одинаковой. Ремиссия хронического алкоголизма, вызванная в ряде случаев противоалкогольными средствами, в большинстве своем достигнутая только помещением больных в специализированный стационар и тем самым лишением их возможности употреблять спирг-1 ные напитки (первая группа), привела у большей части больных к нормализации функции ряда органов и систем, что снизило частоту побочных реакций от туберкуло статических средств и позволило провести им длитель-I ное антибактериальное лечение.

Таким образом, излечение части больных от туберкулеза при сочетании его с хроническим алкоголизмом I представляется возможным осуществить в обычном противотуберкулезном стационаре. Однако в отношении ; большинства таких лиц оптимальным решением является госпитализация их в учреждения со специальным режимом.

Значение такого решения велико не только для достижения лечебного эффекта, но и противоэпидемического. Поскольку проблема эпидемиологической опасности уклоняющихся от лечения больных, страдающих туберкулезом и алкоголизмом, ранее не изучалась, мы (Рудой Н. М. и Емельянов О. С.) провели специальное исследование, в котором основными критериями указанной опасности были показатели заболеваемости и инфицированное™ лиц, находившихся в семейном контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза. С этой целью из нескольких районов, откуда поступали больные на принудительное лечение, нами были отобраны 133 бактериовыделителя (I группа), в семейном контакте с которыми находились 399 здорвых лиц. Для сравнительной оценки эпидемиологической опасности указанных больных нами на тех же территориях была отобрана группа больных, не уклоняющихся от лечения в обычных стационарах. Эта контрольная группа (II группа) была сформирована таким образом, чтобы по ряду показателей (обильность бактериовыделения больными, длительность их заболевания, возрастно-половой состав и в определенной мере степень родства между больными и лицами из их семейного окружения) она была в основном идентична I группе. Контрольную группу составили 162 больных, в семейном контакте с которыми находились 462 человека. Идентичность групп по ряду основных показателей определила правомерность сравнительного анализа эпидемиологических показателей обеих групп. Для этого мы определили уровень заболеваемости взрослых лиц, состоявших в семейном контакте с больными I либо II группы, а также уровни заболеваемости и инфицированное™ детей и подростков в указанных группах. Оказалось, что уровень заболеваемости взрослых лиц, находившихся в семейном контакте с больными I группы, был в 4,9 раза выше уровня заболеваемости лиц, контактировавших с больными II группы. Уровень заболеваемости детей и подростков, находившихся в контакте с больными I группы, был в 3,4 раза выше этого показателя у детей и подростков, состоявших в контакте с больными II группы. Показатель инфицированности детей и подростков, находившихся в контакте с больными I группы, превышал таковой в 2 раза у детей и подростков, контактировавших с больными II группы. Различие между эпидемиологическими показателями в обеих группах статистически достоверно (р<0,01).

Лечение хронического алкоголизма у больных туберкулезом легких

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значительно более высокой эпидемиологической опасности уклоняющихся от лечения больных, страдающих туберкулезом легких и алкоголизмом, по сравнению с эпидемиологической опасностью больных, принимавших адекватное лечение в условиях стационара.

Мы поставили также своей задачей определить основную причину такой повышенной эпидемиологической опасности больных, уклоняющихся от лечения. С этой целью мы определили, какую часть времени от общей продолжительности заболевания больные I и II групп проводили в противотуберкулезном стационаре обычного типа, тем самым не вступая в контакт с родственниками, и какую часть времени они находились дома, контактируя с ними, самовольно прервав лечение. Эти данные приведены ниже.
Большинство больных I группы (72,2%) большую часть времени от общей продолжительности болезни проводили дома, вне стационара, тогда как большинство больных II группы (95,7%) большую часть времени провели в стационаре. Следовательно, контакт с родственниками у больных I группы был более продолжительным и тесным, чем у больных II группы. Именно это, по-видимому, и определило более высокую степень эпидемиологической опасности больных I группы, т. е. уклоняющихся от лечения, по сравнению с опасностью больных II группы, которые лечились добросовестно. Нельзя, разумеется, также исключить значение поведения больного алкоголизмом, который не только уклоняется от лечения, но и в домашних условиях, как правило, не соблюдает санитарно-гигиенических норм. Это безразличное отношение к своему здоровью и здоровью окружающих усугубляет эпидемиологическую опасность таких больных в условиях семьи.



Известный интерес представляет анализ зависимости эпидемиологической опасности бактериовыделителей обеих групп от обильности выделения ими микобактерий туберкулеза. Ранее нами было показано, что в окружении больных туберкулезом легких со скудным бакте-риовыделением случаев заболевания не было. Материалы настоящего исследования показали, что эта закономерность сохраняется также в очагах, где проживают больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом и уклоняющиеся от лечения. Из этого однако не следует, что такие больные в эпидемиологическом отношении не опасны. Так, в очагах, где проживали больные, уклоняющиеся от лечения (I группа), удельный вес инфицированных детей и подростков, контактировавших с ними, был выше аналогичного показателя в очагах с источником бактериовыделения, принимавшего адекватное лечение в условиях стационара (II группа) — соответственно 35% и 21,7%. Эти результаты подтверждают правильность отнесения очагов, в которых проживают больные со скудным бактериовыделением, при наличии такого отягощающего фактора, как алкоголизм у источника инфекции, к наиболее опасным в эпидемиологическом отношении очагам I категории.

Из изложенного следует, что основным путем снижения эпидемиологической опасности уклоняющихся от лечения больных, страдающих теберкулезом легких и алкоголизмом, является их принудительная госпитализация на возможно более ранних этапах заболевания, что предотвратит их контакты с окружающими.

Наряду с перечисленными практическими задачами по выявлению, лечению больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом и диспансерному их наблюдению возникает ряд научных задач, связанных с возможностью сочетания этих двух заболеваний, которые пока еще следует признать полностью не решенными. Не претендуя на исчерпывающий перечень необходимых исследований, отметим некоторые, на наш взгляд, наиболее актуальные.

Необходимо накопление значительного опыта по лечению таких больных в специализированных стационарах, использованию в терапии их таких противоалкогольных средств, которые применяются мало из-за опасения осложнений. Эпидемическую опасность больных с указанным сочетанием заболеваний необходимо изучать, используя не только показатель заболеваемости контактирующих в очагах туберкулезной инфекции, но и их инфицирования, особенно детей и подростков. Следует уточнить истинную частоту туберкулеза среди всего контингента больных наркологических диспансеров, подвергнув их сплошному флюорографическому обследованию. При этом важно одновременно пополнить VII группу учета противотуберкулезного диспансера всеми контингентами «рентгеноположительных» больных алкоголизмом, изучить среди них частоту заболеваемости и рецидивов, а также эффективность применения предупредительных курсов лечения препаратами группы ГИНК. Параллельно необходимо изучить частому и структуру хронических неспецифических заболеваний легких среди больных алкоголизмом с остаточными туберкулезными изменениями в легких и разработать меры профилактики возможных обострений заболевания.

Лечение туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом

Безусловный интерес представят также исследования с использованием лабораторных тестов для изучения иммунологического статуса больных с сочетанием туберкулеза и алкоголизма и причинной взаимосвязи этих двух заболеваний, а также фармакодинамики ряда противотуберкулезных препаратов в организме таких больных с последующим применением различных, пока еще малоизученных при данном сочетании заболеваний патогенетических средств с целью более совершенного заживления специфического процесса.

Решение перечисленных вопросов, по нашему мнению, будет способствовать лучшему выявлению и лечению больных туберкулезом среди страдающих алкоголизмом и уменьшению их эпидемической опасности для окружающих.