Вы здесь

Побочное действие противотуберкулезных препаратов

Побочное действие противотуберкулезных препаратов, проявляющееся в процессе химиотерапии на разных его этапах, ограничивает возможность ее продолжения по той схеме и в том режиме, которые являются наиболее показанными. Значение побочных реакций определяется различными показателями и прежде всего их частотой. Этот показатель, согласно литературным данным, обнаруживает значительные колебания — от 13%, что в основном объясняется неодинаковой оценкой клинических проявлений побочных реакций и результатов лабораторного исследования. Естественно поэтому, что в предпринятом изучении побочного действия препаратов при сочетании туберкулеза и хронического алкоголизма нами также проанализированы соответствующие показатели в специально подобранной контрольной группе, особенности которой представлены ниже. Можно полностью согласиться с Э. С. Степаняном и В. П. Колосовской, что риск возникновения побочных реакций увеличивается в условиях применения современных методов лечения комбинациями различных препаратов, в том числе противотуберкулезных, арсенал которых в последние годы заметно расширился.

Работ, посвященных изучению лекарственной непереносимости у больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, мало. По данным различных авторов, частота побочных явлений при лечении противотуберкулезными препаратами в клинике туберкулеза в сочетании с алкоголизмом варьирует от 17 до 63,7%.

Большое число побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и нервно-психической сферы при приеме препаратов ГИНК. Плохо переносят больные алкоголизмом и прием препарата ПАСК из-за явлений гастрита и патологии печени. По данным разных авторов, частота побочных реакций, возникающих при приеме ПАСК, колеблется от 18 до 25%.



Ранние формы туберкулеза легких

В ряде работ указывается, что большинство больных хорошо переносят стрептомицин. Однако исследования A. И. Ершова выявили значительную частоту побочных реакций при лечении этим антибиотиком (у 30,7% больных).

У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, циклосерин может вызвать психические расстройства, поэтому он противопоказан им.

B. В. Уткин не считает этот препарат совершенно противопоказанным, но отмечает, что к назначению его лицам, страдающим хроническим алкоголизмом. следует проявить известную осторожность. D. Kozma и сотр. отметили, что побочные явления у больных хроническим алкоголизмом нередко вызывают пиразинамид и этионамид вследствие их гепатотоксического действия.

В работах A. Entz и сотр. подчеркивается, что больным, страдающим алкоголизмом, назначение рифампицина противопоказано. Другие авторы не считают, что хронический алкоголизм является противопоказанием к лечению рифампицином. Они рекомендуют тщательный контроль за функцией печени перед назначением этого препарата и в период лечения им либо уменьшение суточной дозы.

Для выяснения частоты и характера побочного действия туберкулостатических препаратов мы провели клинические наблюдения за двумя группами больных в условиях стационара противотуберкулезного диспансера. Первую группу составили 266 больных, у которых наблюдался одновременно туберкулез и хронический алкоголизм, во вторую (контрольную) группу были включены 183 больных туберкулезом легких, не страдающих хроническим алкоголизмом. По возрастно-половому составу обе группы были примерно идентичны.

Изучение побочного действия лекарственных препаратов на биохимическом и клеточном уровне привело к усложению классификации этого действия. Мы пользовались наиболее распространенной и простой классификацией, рассматривающей 3 типа побочных реакций: аллергические, токсико-аллергические и токсические.

Общие сведения о частоте и характере побочных реакций в сравниваемых группах представлены в табл. 12.

Частота и характер побочных реакций, вызванных туберкулостатическими препаратами

Как видно из табл. 12, возникновение побочных реакций у больных туберкулезом легких в значительной степени обусловлено хроническим алкоголизмом. Частота этих реакций в первой группе отмечалась более чем в 1,5 раза чаще, чем во второй. Обращает на себя внимание тот факт, что в первой группе аллергические реакции наблюдались не чаще, чем во второй, а токсико-аллергические реакции — несколько чаще. Основная разница в преобладании частоты побочного действия противотуберкулезных препаратов у больных хроническим алкоголизмом (в 2 раза) относится к побочным реакциям токсического характера (45,8% в первой группе, 22,4% — но второй). Причина этого состоит, по-видимому, в нарушении функции различных органов и систем при хроническом алкоголизме, при которых может в большей степени проявиться отрицательное влияние противотуберкулезных препаратов, связанное с их фармакологическими I нойствами.

Клинико-рентгенологические проявления ранних форм туберкулеза легких

Не является ли большая частота побочных реакций и первой группе причиной большего удельного веса (по сравнению с таковым во второй группе) тяжелых форм туберкулезного процесса? Известно, что возникновение побочных реакций нередко зависит от этого фактора. Такая зависимость, как показали наши данные, распространяется также на больных туберкулезом, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом. Так, у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, у которых определялись в основном очаговые и инфильтративные формы, побочные реакции в пределах первой группы встречались в 1,4 раза реже, чем у больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких (соответственно 53,8% и 75%). Подобные различия были выявлены у больных второй I руппы, но они были более выражены (в 2,1 раза; соответственно 35,7% и 74,9%).Удельный вес больных хроническим деструктивным туберкулезом легких в первой I руппе превышал таковой во второй почти в 3 раза (48 человек в первой группе и 17 — во второй).



Надо сказать, что подбор больных второй группы с небольшим числом лиц, страдающих хроническим деструктивным туберкулезом легких (всего 17 человек) был в известной мере «вынужденным», так как в эту группу мы отбирали больных без сопутствующих заболевапий. Поэтому для ответа на поставленный выше вопрос мы сравнивали частоту побочных реакций в обеих группах при том условии, что из них были исключены больные с хроническими формами туберкулеза легких. Результаты такого сравнения отражены в табл. 13, и они ныявляют ту же тенденцию при менее выраженной разнице, хотя и статистически достоверной по итоговым данным и по удельному весу побочных реакций токсического характера.

Частота и характер побочных реакций, вызванных туберкулостатическими препаратами у больных с вновь выявленным туберкулезом

Частота и характер побочных реакций при применении отдельных химиопрепаратов представлены в табл. 14.

Частота и характер побочных реакций при применении отдельных противотуберкулезных препаратов в обеих группах

Анализ этих данных позволяет констатировать следующее. Переносимость различных препаратов группы ГИНК больными хроническим алкоголизмом неодинакова: фтивазид и метазид вызывают у них побочные реакции реже, чем тубазид. Реакции преимущественно токсического характера сопровождаются обострением сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и нервно-психической сферы). Побочные реакции, как правило, токсического характера и полная непереносимость наблюдались чаще применительно к ПАСК и этионамиду, сопровождаясь преимущественно нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта и печени.

Реже отмечены побочные действия от стрептомицина, которые проявляются не только токсическими, но и аллергическими реакциями. Наиболее часто побочное действие выявлено при назначении циклосерина и рифампи-цина. Есть все основания утверждать, что эти препараты оказываются наименее адекватными для лечения туберкулеза у больных алкоголизмом. Хотя мы назначали циклосерин преимущественно лицам без явных клинических признаков нарушения со стороны центральной нервной системы, а рифампицин — больным без явных симптомов гепатита (учитывая фармакологические особенности этих препаратов и значительную вероятность побочных реакций), удельный вес больных с проявлениями токсического воздействия на эти системы оказывался высоким (соответственно 66,6% и 21,9%). Вывод о необходимости соблюдать особую осторожность при назначении больным хроническим алкоголизмом циклосерина и рифампицина подтверждается и результатами проведенного нами сравнительного анализа частоты побочных реакции токсического характера в указанных выше двух группах больных. Показатель частоты таких реакций в первой группе оказался выше, чем во второй при лечении циклосерином в 4 раза, рифампицином - в 3 раза, остальными препаратами - в 2 и 2,5 раза, за исключением протионамида, по отношению к которому данный показатель соответствовал 1,5. Следует еще раз подчеркнуть, что для анализа побочных реакций на рифампицин (рифа-дин) в табл. 14 включены в основном больные, у которых клинических проявлений патологии печени не отмечалось. Однако даже у них реакции возникли у каждого пятого больного и сопровождались отклонениями от нормы показателей содержания билирубина, активности аминотрансфераз в сыворотке крови, тимоловой, сулемовой проб, клиническими проявлениями. Особенно выраженные реакции на циклосерин и рифампицин отмечались в тех случаях, когда больные возобновляли прием алкоголя на фоне лечения указанными препаратами.

Возвращаясь к характеристике проявлений лекарственных реакции аллергического, токсико-аллергического и токсического характера у больных алкоголизмом, отметим, что они не отличались от таковых у лиц не страдающих алкоголизмом. Эти реакции общеизвестны в отношении каждого препарата. Обращают на себя вни мание нарушения нервно-психической сферы у больных алкоголизмом при химиотерапии циклосерином, стрептомицином и тубазидом, проявляющиеся головными болями, депрессиеи, раздражительностью, страхом, расстройством сна, а в единичных случаях развитием острых психотических явлений и эпилептиформных припадков. В настоящее время доказано, что при хроническом алкоголизме повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Можно предположить, что этот фактор является одной из причин усиления токсического влияния химиопрепаратов на центральную нервную систему больных, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом и туберкулезом легких.



Мы установили, что употребление спиртных напитков па фоне химиотерапии тубазидом у части больных, страдающих хроническим алкоголизмом, снижает толерантность организма к алкоголю и меняет характер опьянения, при этом часто наблюдаются амнестические его формы. Интересно отметить, что у некоторых больных, лечившихся тубазидом и принимавших алкоголь, разви-нались реакции, по клиническим проявлениям напоминавшие таковые при алкогольно-тетурамовой провокации (гиперемия кожи и слизистых оболочек, тахикардия, затрудненное дыхание и т. д.). Это объясняется способностью некоторых лекарственных препаратов (в том числе тубазида) ингибировать ацетилдегидрогеназу и вызывать реакцию типа тетурамовой, на что указывал М. Boyrd. Фармакологическое взаимовлияние тубазида и алкоголя представляет научно-практический интерес и требует детального изучения. Однако факт тетурамоподобного действия тубазида позволяет прийти к выводу о желательности назначения больным туберкулезом н хроническим алкоголизмом этого препарата не только как ингибитора микобактерий туберкулеза.

Определение активности туберкулезных изменений

Дифференцирование лекарственной непереносимости токсического характера с реакциями со стороны центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта п период выраженной абстиненции представляется особенно трудным, так как эти реакции нередко идентичны. Более того, они усиливаются у больных, принимающих туберкулостатические препараты в период абстиненции. Поэтому важно обследовать больного на наличие у него лекарственной непереносимости вне состояния абстиненции.

Значительную роль в развитии побочных реакций, вызываемых химиопрепаратами у больных алкоголизмом, играют хронические сопутствующие заболевания. Так, побочное действие туберкулостатических препаратов установлено у 65,1% больных, у которых алкоголизм сочетался с различными сопутствующими заболеваниями, и лишь у 45,1% больных, у которых такие заболевания не отмечались.

Почти у 2/3 больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, страдающих другими сопутствующими заболеваниями, обострение последних можно было в той или иной степени связать с применением туберкулостатических препаратов. При этом отмечена прямая зависимость побочных реакций от количества сопутствующих заболеваний. Так, побочное действие химио-препаратов отмечалось в 45,1% случаев при наличии только хронического алкоголизма и туберкулеза легких; частота побочных явлений оказывалась выше при одновременном наличии еще одного или двух сопутствующих заболеваний, достигая 100% при трех и большем их числе.

Проведенное нами исследование также показало, что у больных алкоголизмом с побочным действием туберкулостатических препаратов значительно чаще наблюдались побочные явления при лечении тремя и более препаратами, чем у больных, не страдающих алкоголизмом (соответственно 7,1% и 4,1%), двумя препаратами (30% и 19,2%) и реже — одним препаратом (33,1% и 62,5%).

Из представленных данных следует, что около 2/3 больных, страдающих одновременно туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, плохо переносят химиопрепараты. В развитии побочных реакций большую роль играют сопутствующие заболевания. При решении вопроса о назначении больным туберкулезом и хроническим алкоголизмом туберкулостатических препаратов или комбинации противотуберкулезных препаратов следует помнить о возможности возникновения в этих случаях побочных реакций. При сочетании хронических деструктивных форм туберкулеза и далеко зашедших стадий хронического алкоголизма применение цик-лосерина и рифампицина следует признать в значительной мере противопоказанным, поскольку часто это приводит к расстройствам функции печени, а также к нарушениям со стороны центральной нервной системы.