Вы здесь

Неотложная помощь при туберкулезе легких

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких действуют угнетающе на психику больного и часто ведут к прогрессированию болезни, а в отдельных случаях кровотечения бывают смертельные.

По современным статистическим данным, около 70—80% всех легочных кровотечений наблюдаются при туберкулезе легких. У подавляющего большинства легочных больных кровотечение является следствием прогрессирующего распада легочной -ткани и вовлечения р процесс артериальных и венозных ветвей.

При кровохарканье и легочном кровотечении наблюдается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет предположить, что в данном случае было не кровоизлияние вследствие разрушения стенки сосуда, а паренхиматозное кровохарканье с диапедезом форменных элементов крови. Такой симптом служит одним из проявлений воспалительного процесса.



Отхаркивание пенистых, алых кровяных масс в количестве 5—10—60 мл крови и более указывает на кровотечение. В этих случаях предположение о нарушении целости сосудов становится наиболее вероятным. Подразделение легочных кровотечений на два указанных типа имеет весьма существенное практическое значение, так как они определяют совершенно различную врачебную тактику.

При кровохарканье больной должен соблюдать постельный режим, ему необходимо обеспечить физический и психический покой. Положение больного в постели должно быть несколько возвышенным. Абсолютная неподвижность в период отсутствия кровохарканья противопоказана, так как она способствует развитию аспира-ционной пневмонии. Несмотря на кровохарканье, во всех случаях необходимо тщательное физикальное (при обычном дыхании, без покашливания) и ренгенологическое обследование.

Назначения сильных наркотических средств следует избегать, так как они, угнетая кашлевый рефлекс, способствуют развитию гемоаспирационной пневмонии и ателектаза. Не рекомендуется применение сосудосуживающих средств (эрготин и др.), под действием которых возникает гипертеизия в малом круге и усиливается кровохарканье. Не обосновано применение холода (пузырь со льдом на грудь, глотание кусочков льда, холодная пища и т. д.).

С целью перераспределения крови (разгрузка малого круга кровообращения) следует наложить на нижние конечности (бедра) жгут на один час с контролем за пульсацией артерий. Инъекции атропина сульфата, вызывая расширение сосудов брюшной полости, также уменьшают давление в малом круге кровообращения. Показано применение 20% раствора камфоры в количестве 2 мл под кожу.

Для повышения свертываемости крови и воздействия на сосудистую стенку (уменьшение ее проницаемости) следует внутривенно и внутрь назначить 10% раствор хлорида кальция или хлорида натрия. Аналогичным действием в данном случае обладает 40% раствор глюкозы, который следует вводить внутривенно в количестве 20 мл. Витамин К (викасол) применяют внутрь по 0,015 г и внутримышечно (5 мл 1% раствора).

Определенное действие на сосудистую стенку в смысле уменьшения ее проницаемости оказывает витамин С, который применяют обычно внутрь.

Хорошим гемостатическим мероприятием является переливание 50—200 мл одногруппной крови и 100—150 мл сухой плазмы крови. Положительный гемостатический эффект может иметь место при применении раствора эпсилонаминокапроновой кислоты. Препарат купирует действие активаторов плазминогена и вызывает в ряде случаев снижение интенсивности, а иногда и остановку кровотечения. Препарат обычно хорошо действует в случаях повреждения мелких сосудов на небольшом протяжении; 6% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты вводят внутривенно капельно со скоростью 50—60 капель в минуту.

Во время кровохарканья комбинированная химиотерапия обычно продолжается, если нет особых противопоказаний или выраженной непереносимости.

При легочном кровохарканье следует придерживаться специальной диеты. Пищу следует давать теплой, но не горячей.

Врачебная тактика при значительных кровохарканьях и легочных кровотечениях должна характеризоваться быстрыми активными лечебными мероприятиями, направленными на немедленное прекращение кровотечения, с целью предупреждения массивной крово° потери, а также с целью предотвращения бронхогенного распространения процесса.

Угрожающие жизни легочные кровотечения чаще всего имеют место при кавернозном туберкулезе легких, когда антибактериальная, а тем более консервативная гемостатическая терапия имеет ограниченное действие. Наиболее реальным в отношении остановки кровотечения, а следовательно, и оправданными будут лечебные мероприятия, цель которых — ликвидация или спадение каверны — основного источника кровотечения.

Лечебный пневмоторакс

Хирургические, в том числе и коллапсотерапевтические, вмешательства с целью остановки легочного кровотечения могут быть успешно применены у больных с односторонними кавернозными процессами. При двустороннем поражении показания к хирургическому вмешательству с целью остановки легочного кровотечения должны совпадать с показаниями к хирургическому лечению данной формы туберкулеза легких.

Обязательным условием хирургического лечения легочных кровотечений является точное установление источника кровотечения (какое легкое дает кровотечение). При одностороннем процессе это нетрудно.

Лучшим диагностическим средством является рентгенологическое исследование, дополненное аускультацией.

Для рентгенографии больных с легочными кровотечениями каждое хирургическое отделение, где проводятся операции на легких, должно иметь портативный рентгеновский аппарат (например, аппарат 8-Л-З или 12П5 отечественного производства). К томографии следует прибегать во всех случаях, когда рентгенограмма не позволяет установить источник кровотечения. Часто сам больной безошибочно указывает кровоточащую сторону. В затруднительных случаях надежным методом является бронхоскопия, которую следует производить после остановки кровотечения. Об источнике кровотечения судят по наличию крови в бронхиальном дереве кровоточащего легкого.

Одним из самых старых и имевших заслуженное распространение методов хирургического лечения легочных кровотечений был искусственный пневмоторакс. Гемостатическое действие его лучше всего проявляется в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими ограниченными процессами, при наличии деструкции, без выраженного фиброза.

Определенное место в арсенале борьбы с легочными кровотечениями занимает пневмоперитонеум, что объясняется простотой метода и хорошим гемостатическим действием в случае, когда источником кровотечения являются свежие нижнедолевые туберкулезные поражения.

Однако в настоящее время в связи с широким и эффективным применением химиотерапии туберкулеза и изменениями показаний для хирургического лечения легочных кровотечений у больных туберкулезом искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум с целью остановки легочного кровотечения применяется нечасто.

С целью остановки легочного кровотечения применяют и такие коллапсотерапевтические вмешательства, как экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз. Торакопластику целесообразно использовать у больных хроническим фиброзно-ка-вериозным туберкулезом легких с наличием очагового инфильтра-тивного или ограниченного кавернозного туберкулеза другого легкого. Экстраплевральный пневмолиз целесообразно проводить у больных с легочным кровотечением при следующих формах туберкулеза легких:

  • 1) одностороннем верхнедолевом кавернозном туберкулезе легких и при наличии очаговых изменений в контралатеральном легком;
  • 2) двустороннем ограниченном кавернозном процессе при условии выявления источника кровотечения.

Во всех случаях экстраплеврального пневмолиза с целью остановки легочного кровотечения необходима тампонада экстраплевральной полости. Этим предотвращается опасность вторичного кровотечения в экстраплевральную полость у ослабленных кровопоте-рей больных и достигается фиксирование отслоенного легкого в спавшемся состоянии. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз, как и искусственный пневмоторакс, для остановки легочного кровотечения применяется редко.

Современные достижения грудной хирургии дают возможность оказывать экстренную помощь больным туберкулезом с легочным кровотечением наиболее совершенным способом — резекцией пораженной части или целого легкого.

Сегментарная резекция бесспорно является наиболее совершенной операцией, так как в функциональном отношении она наносит наименьший ущерб больному. Однако при процессах, ограниченных одним сегментом, профузные кровотечения встречаются нечасто. Показания к сегментарной резекции для группы больных следующие:

  • 1) старые ограниченные толстостенные каверны независимо от локализации и крупные туберкулемы с распадом;
  • 2) небольшие каверны под пневмотораксом;
  • 3) ограниченные вторичные бронхоэктазы, занимающие один или два сегмента.

Наличие ограниченных плотных очаговых изменений в другом легком не является противопоказанием к сегментарной резекции у больных с легочным кровотечением.

У ряда больных характер процесса таков, что результат от хирургического лечения может быть достигнут только применением более обширной резекции легкого — лобэктомии и билобэктомии.

У больных с обширными изменениями одного легкого (с гигантскими или множественными кавернами) при массивном легочном кровотечении возникает необходимость в удалении всего пораженного легкого по жизненным показаниям. В таких случаях невозможно рассчитывать на ликвидацию обширного патологического процесса в легком путем создания коллапса и тем более под влиянием антибактериального лечения. Кроме того, тяжелые кровотечения при обширных поражениях обычно рецидивируют.

Ограниченные плотноочаговые поражения в оставшемся легком не являются противопоказанием к удалению разрушенного кровоточащего легкого. Противопоказанием служит распространенное поражение или функциональная неполноценность другого легкого.

В тех случаях, когда нз-за тяжелого состояния больного резекция легкого невозможна, целесообразно произвести операцию перевязки легочной артерии.

Предоперационная подготовка, методика операции и послёбпё-рационное ведение больных, оперированных по поводу легочного кровотечения, имеют некоторые особенности. В случаях массивных кровоизлияний перед операцией обязательна заместительная гемо-трансфузия. В ряде случаев профузное легочное кровотечение является жизненным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Возрастной предел в таких случаях 65—70 лет.



Аспирационная пневмония не всегда может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству при продолжающемся кровотечении. Показатели внешнего дыхания при жизненно важных операциях по поводу легочного кровотечения обычно не определяются вследствие тяжести состояния больного, однако следует осторожно относиться к решению вопроса о хирургическом лечении больных с выраженной одышкой в покое.

Предпочтительно, но не обязательно оперировать больного в интервале между кровотечениями. Выбор метода операции зависит от формы и распространенности туберкулезного процесса, но торакотомия и пережатие бронха при резекции должны быть сделаны с максимальной быстротой.

Больных туберкулезом по поводу легочного кровотечения следует оперировать под интратрахеальным наркозом. Под этим наркозом желательно выполнение не только резекции легкого, но и коллапсотерапевтических вмешательств. Интратрахеальный наркоз дает возможность в ходе операции и после ее окончания проводить тщательную аспирацию содержимого бронхов, что в сочетании с антибактериальной терапией в значительной мере предотвращает возникновение гемоаспирационной пневмонии.

В послеоперационном периоде для профилактики и лечения аспирационной пневмонии следует стимулировать откашливание мокроты. Эффективной мерой предупреждения и борьбы с дыхательной недостаточностью является современная трахеостомия.

Хорошее действие оказывает водный раствор трипсина (10 мг трипсина на 2—3 мл физиологического раствора), вводимый в бронхи в количестве 2—3 мл и отсасываемый вместе с мокротой через трахеостому.

Легочное кровотечение может возникнуть в самых различных условиях. Больные с легочным кровотечением часто попадают в лечебные учреждения, где нет условий для оказания экстренной хирургической помощи. Таких больных необходимо срочно транспортировать в учреждения, в которых может быть проведена операция.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС (СП) возникает вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки, когда воздух поступает в свободную плевральную полость. Он может возникнуть в любом возрасте. Различают симптоматический спонтанный пневмоторакс, возникающий при воспалительных и разрушающих легкое процессах, и идиопатический (доброкачественный).

Туберкулез легких как причина симптоматического СП не играет главенствующей роли (20% случаев). Чаще всего СП у больных туберкулезом возникает при распространенных процессах, а также при острых, казеозных формах, но он может возникнуть и в начальных стадиях заболевания, когда размягчение субплев-рально расположенного очага обусловливает перфорацию плевры. При лечении искусственным пневмотораксом вследствие разрыва плевральных сращений, своевременно не разрушенных хирургическим путем, также может возникнуть СП. Абсцесс, гангрена, Пневмония, кисты, новообразования легкого и возникающие вторичные воспалительные процессы плевры могут осложняться СП.

Идиопатический (доброкачественный) СП внезапно поражает кажущихся здоровыми людей, преимущественно мужчин, в возрасте 20—40 лет.

Обе стороны грудной клетки поражаются приблизительно одинаково. Следует подчеркнуть, что СП при здоровых легких исключен, но обычными физикальными и рентгенологическими методами легочная патология, как правило, у больных с идиопатическими СП не выявляется. В действительности в легких при этом заболевании имеются изменения (мелкие, субплеврально расположенные, метатуберкулезные рубцовые образования; локализованная буллезная эмфизема, наблюдающаяся чаще всего при склерозах и циррозах легочной ткани), которые определяются при анатомогистологиче-ском исследовании.

В зависимости от наличия и характера плевральных сращений различают частичный или пристеночный СП и полный СП, когда воздух полностью прижимает легкое к средостению. Частичный СП возникает чаще у больных туберкулезом, у которых воспалительный процесс поражает оба плевральных листка.

Как частичный, так и полный СП бывает открытым, т. е. отверстие, по которому поступает воздух, допускает движение последнего в обоих направлениях. Давление в полости плевры при открытом СП колеблется в пределах атмосферного (—2+3). Закрытый СП характеризуется одномоментным поступлением воздуха в плевральную полость и отсутствием сообщения между плевральной полостью и наружным воздухом. Это наиболее доброкачественная форма СП. В случаях, когда воздух поступает только во время вдоха с нарастанием давления в плевральной полости, возникает так называемый напряженный клапанный пневмоторакс.

Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях СП очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхо-пульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует возможность самостоятельного закрытия фистулы. Легкое долгое время остается тотально коллабированным, ткань его перерождается и постепенно исчезает способность к растяжению, плевра теряет свою эластичность. Возникает так называемый ригидный пневмоторакс (неподвижный СП).

Клиническая картина симптоматического и идиопатического СП имеет много общего. Непосредственной причиной перфорации у больных туберкулезом может служить сильный кашель, физическое напряжение при закрытой голосовой щели, падение и т. д. Часто причины, вызывающие СП, не выявляются. Идиопатический СП, например, как правило, возникает внезапно, среди полного здоровья, часто при полном покое.

Известно, что симптомы дыхательной недостаточности, вызванные закрытым СП, с течением времени сравнительно быстро развиваются обратно, так как снижение газового обмена крови компенсируется путем повышенной работы другого легкого и дополнительной работой сердца. Однако если функциональные резервы сердца значительно редуцированы, то вследствие внезапного выключения из дыхания легочной ткани из-за СП может возникнуть острая респираторная недостаточность. Эта опасность особенно возрастает при двустороннем СП, а также при контралатеральном СП, возникающем как осложнение после внутригруДнои операций, особенно после пневмонэктомии.

Клинические симптомы при СП соответствуют объему воздуха в плевральной полости. Чем больше воздуха, тем выраженнее симптомы. Грудная клетка при дыхании отстает на стороне поражения. Инспираторные втяжения межреберных промежутков отсутствуют или сглажены. При перкуссии определяется тимпанический звук, дыхание ослабленное или выслушивается. В то же время, если количество воздуха мало, результаты физикалыюго обследования скудные или совсем отсутствуют.

Рентгенологическое исследование является обязательным добавлением к клиническому, так как в большинстве случаев диагноз ставят на основании рентгенологической картины, которая при СП чрезвычайно характерна. Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. В месте нахождения воздуха легочный рисунок отсутствует. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. Рентгенограмма необходима, так как она обнаруживает даже незначительное количество воздуха, которое не выявляется при рентгеноскопии. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочный рисунок более интенсивен на здоровой стороне. Иногда исключительно трудна дифференциальная диагностика между СП, каверной, кистой и диафрагмальной грыжей. Здесь помогает клиническое наблюдение.

Очень существенны для диагностики показания манометра пневмотораксного аппарата. Колебания манометра показывают при закрытом пневмотораксе отрицательное давление, при открытом пневмотораксе или при наличии каверны—давление около нуля,

В каждом случае необходимо определение характера СП (симптоматический или идиопатический), так как от этого зависят лечебные мероприятия, применяемые с целью ликвидации СП. При свежем, остром идиопатическом СП с незначительным спадением легкого целесообразны консервативные мероприятия.

Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Более чем в половине случаев такого рода лечение ограниченного идиопатического СП на 3—6-й неделе приводит к расправлению легкого.

В случаях клапанного напряженного пневмоторакса со смещением средостения, одышкой, циррозом показана немедленная деком-прессионная терапия.

Удаление воздуха пневмотораксным аппаратом при клапанном СП дает временный эффект. Поэтому более целесообразно введением иглы или троакара перевести пневмоторакс в открытый, что приносит больному облегчение. Эффективна предложенная В. Н. Лельчицким экспираторная игла для клапанного пневмоторакса. Целесообразно также через троакар (во втором-третьем межреберье по средне-ключичной линии или в третьем-четвертом межреберье по средне-подмышечной линии) ввести тонкий резиновый катетер, укрепив герметично на его конце надрезанный резиновый напальчник, помещенный в дезинфицирующий раствор и работающий как клапан (дренаж по Бюлау). В этом случае воздух из плевральной полости удаляется на выдохе. При вдохе резиновый напальчник закрывается вследствие спадения его стенки. С этим герметизированным дыхательным клапаном очень быстро выравнивается давление в плевральной полости.

Применение всех описанных выше способов декомпрессионной терапии приносит облегчение больному, когда количество поступающего из дефекта воздуха равно объему удаляемого. Но так бывает не всегда. Поэтому для лечения СП, особенно клапанного, показано постоянное, длительное удаление воздуха, для чего резиновый катетер необходимо соединить с водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом.

Постоянное удаление воздуха из плевральной полости целесообразно сочетать с введением веществ, раздражающих плевру и вызывающих асептическое воспаление (плевродез). Наличие воспалительного экссудата должно способствовать облитерации плевральной щели. С этой целью рекомендуется вводить в плевральную полость 10—15 мл крови больного, взятой из вены, 10—12 мл 40% (гипертонического) раствора глюкозы, а также в смеси с 1—1,5 мл настойки йода и тальк.



Иногда бывает достаточно одномоментного, по продолжительного откачивания воздуха с последующим введением раздражающих веществ в плевральную полость для того, чтобы возникло асептическое воспаление и наступило склеивание плевральных листков (облитерация плевры).

При перечисленных способах лечения нужно строго придерживаться таких правил: вводить раздражающее вещество в плевру после удаления воздуха; после введения раздражающих веществ отключать катетер от отсасывающего аппарата и начинать повторную эвакуацию воздуха только после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии.

К активному лечению принадлежат закрытые и открытые хирургические вмешательства. К закрытому вмешательству следует отнести плевроскопию (торакоскопию); ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и петлей каутера присечь участок дефекта до образования струпа. После извлечения инструмента через троакар вводят резиновый катетер, троакар удаляют, одно из отверстий грудной стенки ушивают, а через резиновый катетер, оставшийся во втором отверстии, отсасывают воздух и вводят раздражающие вещества. Последующие 2—3 сут необходим тщательный рентгенологический контроль, извлечение образующегося экссудата и удаление воздуха, что приводит к ликвидации СП.

В случаях, когда СП обусловлен надрывом плевральных сращений, одно пережигание спаек приводит к устранению причины СП. Наконец, плевроскопия при СП необходима с целью ревизии плевральной полости. Большое количество тонкостенных пузырей (буллезное легкое) требует открытого хирургического лечения (торакотомия).

При торакотомии удается ушить бронхоплевральную фистулу, выполнить резекцию больших буллезных эмфизематозных пузырей или их инвагинацию с ушиванием. Сама по себе торакотомня с интраплевральным пневмолизом способствует в дальнейшем тотальной облитерации и образованию спаечного процесса.

Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда СП обусловлен разрывом каверны. В этих случаях резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетании с одномоментной торакопластикой и возможно быстрым последующим расправлением оставшихся отделов легкого предотвращает развитие эмпиемы. При производстве резекций легкого показания остаются обычными для этого вида операций.

При наличии хронического СП, осложненного эмпиемой и брон-хо-пульмопальным свищом, показана операция удаления всего плеврального мешка — плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.