Вы здесь

Морфология туберкулеза в современных условиях

Понятие с патоморфозе, получившее широкое распространение в современной медицинской литературе, явилось существенной поправкой к представлению об известной стабилизации болезней.

Эпидемиология, медицинская статистика, клиника и патологическая анатомия на протяжении десятилетий накапливают фактический материал, отражающий ряд динамических сдвигов как в общей структуре заболеваемости — «панораме болезней», так и и проявлениях отдельных нозологических форм. Соответственно термин «патоморфоз» используется с различным смысловым оттенком. В широком смысле патоморфоз означает общее изменение заболеваемости и летальности в больших группах населения (иными словами, динамику «панорамы болезней»), обусловленное уровнем экономической жизни и культуры общества, развитием науки, внедрением в практику научных достижений, проведением массовых профилактических и лечебных мероприятий и пр. В таком толковании патоморфоз включает широкий круг вопросов, охватывающих изменение в эпидемиологии инфекций, статистику летальности, основные демографические сдвиги, закономерности эволюции болезней. В более узком смысле патоморфоз связан с эволюцией конкретной нозологической формы.

Формы и границы патоморфоза, а также взаимоотношения их с совокупностью основных факторов, меняющих клииико-анатомические особенности заболевания, достаточно полно определены (рис. 1).

Схема развития изменений в течении и проявлениях заболевания

Различают две формы патоморфоза: идиопатический, естественный, или спонтанный, и индуцированиый, или терапевтический. К идиопатическому патоморфозу относятся сдвиги в течении нозологической формы, которые обусловлены изменением внешних причин заболевания, отношений человека с внешней средой (экология), внутренних причин болезни (конституция, особенности реактивности организма), изменения свойств возбудителя заболевания, не связанные с применяемой терапией. Индуцированный патоморфоз со всеми многогранными его проявлениями обусловлен методами терапевтического воздействия и имеет особую актуальность для клиницистов, располагающих ныне арсеналом эффективных лекарственных средств и методов лечения.

Туберкулез как международная проблема здравоохранения

Четкие проявления терапевтического патоморфоза, особенно р. области инфекционных болезней, возникли в период широкого применения антибиотиков, химиоирепаратов и проведения специфических профилактических мероприятий. Необходимо указать, что от патоморфоза следует отграничить «патологию терапии», ее осложнения в форме лекарственной непереносимости с развитием токсико-аллергических реакций, дисбактериоза и др. Последнее тем более важно, что так называемые проявления «побочных» терапевтических воздействий выявляют, согласно, в 10% всех секций, и только в 40% от общего числа подобных наблюдений указанная форма патологии не имеет отношения к клиническим проявлениям и танатогенезу основного заболевания. К патоморфозу не относятся также те «псевдоизменения» особенностей заболеваний и их структуры, которые вызваны новым уровнем наших знаний, изменением патогенетической трактовки различных болезней, особенно в области медицинской генетики. Критерии дифференцировки идиопатического патоморфоза от терапевтического по нозологическим формам заболеваний в настоящее время не разработаны. В условиях социально-экономического прогресса, активного воздействия человека на среду обитания существование «спонтанного» патоморфоза представляется весьма условным.

Патоморфоз как один из важных разделов современной клинической патологии, несмотря па многочисленные публикации, не нашел достаточного освещения в систематических исследованиях, посвященных изучению особенностей отдельных нозологических форм. Вместе с тем в изучении различных аспектов патоморфоза туберкулез — одно из наиболее сложных по совокупности социальных и клинико-морфологических особенностей заболеваний — может служить своего рода моделью.

За последние три десятилетия в фтизиатрии произошел ряд важных изменений. Система социально-профилактических мероприятий, использование высокоэффективных антибактериальных препаратов при туберкулезе обусловили благоприятную динамику ведущих эпидемиологических показателей. Сущность их сводится к уменьшению распространенности туберкулеза: сокращению инфицированности, заболеваемости и смертности.

Отмечено улучшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу, особенно значимое на экспериментальных территориях, где достигнуто сокращение общей численности больных этим заболеванием на 38,2, заболеваемости — на 33,5 и смертности — на 35%. В то же время темпы изменения эпидемиологических показателей туберкулеза далеко не равнозначны. Так, снижение инфицирован-иости наиболее выражено среди детей, подростков и лиц молодого возраста. Количество туберкулино-отрицательных лиц среди студентов-медиков в 1970 г. составило 90%, а в 1934—1956 гг. было 99,1-96,9% положительно реагирующих на туберкулин (реакция Пирке). С помощью сравнительного анализа заболеваемости по исследованным группам выявлено снижение показателя более чем в 100 раз. Следовательно, неинфицированные в условиях сокращения источников и опасности массивной инфекции перестали быть наиболее угрожаемой группой населения в отношении заболевания туберкулезом. Не менее 50% от контингента больных туберкулезом составляют лица старше 50 лет. Заболевание у них развивается, как правило, не вследствие первичного инфицирования, а в форме рецидива. Показатель заболеваемости в этой группе не меньше чем в 4 раза превосходит общий. С начала XX столетия туберкулез переместился в нисходящем ряду причин смерти с 1-го на 9—11-е место, а в младших возрастных группах даже на последнее. В общей сложности непосредственно от туберкулеза ныне умирает менее 1/4 больных, и в условиях успешной реализации комплексной программы противотуберкулезных мероприятий заболевание перестает рассматриваться как причина смертности, превращаясь в проблему нетрудоспособности. Не меньшие изменения произошли г. клинико-морфологических проявлениях туберкулеза, резко возрос процент клинического излечения. Почти исчезли острые генерализованные формы и тяжелые специфические осложнения.

Сравнительный анализ общих данных о развитии, течении, об исходах туберкулеза в современных условиях и в доантибактериальном периоде ярко отражает проявления естественного и терапевтического патоморфоза в фтизиатрии.

Всестороннее изучение особенностей современного туберкулеза в аспекте патоморфоза не только позволит с новых позиций осветить его клинико-морфологическую сущность, но и явится фундаментом дальнейшего развертывания рационального и целенаправленного комплекса организационных, социальных, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию этого заболевания.

Туберкулез как гранулематозная болезнь. В настоящее время туберкулез, как и все микобактериозы, отнесен к группе грануле-матозных болезней (ГБ). В эту большую группу, объединяющую более 60 болезней, входят ряд инфекционных и неинфекционных болезней, а также страдания с неустановленной этиологией. Все они характеризуются тем, что их морфологическим субстратом являются гранулемы. Возникающие при ГБ гранулемы по своей морфологической сущности относятся к продуктивному воспалению, а точнее к хроническому гранулематозному воспалению (ХГВ). Boros (1980) и некоторые другие авторы считают, что ХГВ, возникающее при ГБ, является длительно протекающей реакцией на нерсистпрующий в органах и тканях и медленно разрушающийся клетками макрофагально-фагоцитарной системы патогенный раздражитель, который может быть биологической, органической, неорганической или иммунной природы. Однако наряду с хроническими существуют острые формы продуктивного воспаления, также сопровождающиеся формированием гранулем, что несколько противоречит данному выше определению ГБ, так как здесь имеет место острое гранулематозное воспаление (ОГВ). В их число входят гранулемы, наблюдаемые при сыпном и брюшном тифе, бешенстве, листериозе, вирусном энцефалите. Несмотря на морфологическое сходство, между ХГВ и ОГВ имеются некоторые патогенетические различия. Так, весьма характерной в механизме ХГВ при ГБ является гранулематозная гиперчувствительность, рассматриваемая как разновидность гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Другими словами, по ходу возникновения и развития ХГВ подключаются иммунопатологические механизмы. При ОГВ их участие пока не доказано. В то нее время известно, что в остро возникающей по ходу ОГВ обычно пеиммун-иой гранулеме, когда заболевание принимает длительное, рецидивирующее течение, возможно подключение в процесс гранулемо-образования иммунопатологического механизма по типу ГЗТ, ч1о сопровождается изменением клеточного состава гранулем, появлением эпителиоидных клеток и приближением неиммунных гранулем к иммунным. Такая картина может наблюдаться в гранулемах при листериозе, сапе, хронической гранулематозной болезни у детей и взрослых. Все вышеизложенное позволяет расширить группу ГБ за счет ряда острых инфекций, несмотря на несколько ортодоксальное определение ГБ, приведенное выше и сформулированное Boros и др.



До сих пор в литературе нет единой классификации гранулем, учитывающей их морфологические и биологические особенности, пo которым определялась бы та или иная ГБ. Boros и Jochida (1980) разделяют все гранулемы на инфекционные и неинфекционные. Turk (1980) выделяет в особую группу иммунные гранулемы. Hecht и соавт. (1979) разделяют гранулемы на туберкулезоподобные и нетуберкулезоподобные. По мнению Williams (1983), создать классификацию гранулем очень трудно из-за многообразия составляющих их признаков. Мы полагаем, что наиболее рациональной может быть классификация гранулем, составленная с учетом их этиологии и патогенеза.

Рабочая классификация гранулем

Классификация объединяет гранулемы, возникающие при ХГВ (их большинство) и при ОГВ и группирует их по принципу этиологии часть А и патогенеза — часть Б. По этиологии (часть А) гранулемы разделены на пять групп. При этом этиология части гранулем остается невыясненной — ГБ этой группы имеют описательно-морфологическое обозначение (например, саркоидоз, лимфоматоидный гранулематоз легких) или называются по фамилии автора, выделившего их (например, болезнь Крона, пневмонио-генный гранулематоз Вегенера). В части Б дано подразделение гранулем по патогенезу. Здесь все гранулемы разделены на две большие группы: I — иммунные гранулемы с четырьмя подвидами в зависимости от характера иммунопатологического механизма, на основе которого они возникают (сюда входят ГБ, возникающие при наличии ХГВ); II — неиммунные гранулемы с двумя подвидами в зависимости от этиологии, характера воздействия па ткань патогенного фактора и неучастия иммунопатологических механизмов. В эту последнюю группу входят ГБ, развивающиеся при наличии ОГВ (острые инфекции с гранулемами — АЛ., Б.II. и гранулемы инородных тел — А.1.2.4., Б.II.2.1). В данной книге нет необходимости детализировать предложенную классификацию. Вместе с тем она необходима для получения представления о ми^отубер-кулезной гранулеме как морфологическом субстрате грануЛематоз-ноц микотуберкулезной болезни. По предложенной классификации микотуберкулезная гранулема может быть квалифицирована как инфекционная (А.1.1.), а по патогенезу- как иммунная, возникающая чаще на основе ГЗТ (Б.1.1.), реже ГНТ (Б.1.2.). По своим морфологическим признакам микотуберкулезная гранулема близка к гранулемам, наблюдаемым при туберкулоидной лепре, бруцеллезе, туляремии, сходна с саркоидной и бериллнозной гранулемами и некоторыми гранулемами грибковой этиологии (например, при крпптококкозе).

Указанная особенность в значительной мере объясняется тем, что независимо от этиологии и патогенеза все гранулемы, в том числе и микотуберкулезные, построены по общему гистогенетическому плану. Основной клеткой каждой гранулемы являются макрофаг, мононуклеарная клетка, фагоцит, потомок клеточной моноцитарной линии, возникающей из стволовой клетки костного мозга. Здесь клетки этой линии проходят развитие от монобласта до промоноцита и моноцита. Из костного мозга моноциты попадают в общий кровоток и капилляры тканей и органов, а затем через стенку венулярного колена микроциркуляторного русла эмигрируют в ткани, где преобразуются в фиксированные макрофаги и приобретают новые качества и наименования применительно к данной территории, представляя собой довольно гетерогенную группу клеток. При формировании гранулем макрофаги накапливаются в очаге повреждения ткани и в иммунной гранулеме, постепенно трансформируются в энителиоидные клетки. Последние рассматриваются как маркеры наличия иммунного механизма их появления. Это хорошо видно в гранулемах, вызванных туберкулезной микобакте-pueii или вакциной БЦЖ, яйцами шистосом, и саркоидных и берил-лиозных гранулемах и других иммунных гранулемах, возникающих на основе ГЗТ. При слиянии эпителиоидных клеток возникают гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лаигханса с упорядоченным периферическим и виде подковы расположением ядер.

В неиммунных инфекционно-токсических гранулемах (Б.П.1.), например при сыпном и брюшном тифе или в гранулемах от воздействия на ткани инертных в иммунном отношении инородных тел, эпителиоидные клетки не образуются. В этом следует усматривать основное отличие иммунных гранулем при ГБ от неиммунных. Несмотря на неоднородную этиологию, гранулемы при ГБ подчинены общим закономерностям возникновения, течения и исходов воспалительного процесса. Считаем важным отметить, что каждая отдельно взятая гранулема при любой гранулематозной болезни приобретает некоторые структурноклеточные особенности, выраженные, однако, не в такой степени, чтобы ими руководствоваться в морфологической, этиологической диагностике гранулем, т. е. признать их специфическими. Хорошо известно, что проблема специфичности выходит далеко за пределы не только морфологического проявления сущности болезни, но и включает в себя обязательно свойства возбудителя или вообще патогенного фактора, инициатора воспаления, реактивность организма, динамику течения болезни и составляющих ее процессов в целом, их проявления и исходы. Р. Кох писал еще в 1882 г., что для диагностики туберкулезного воспаления в тканях более достоверным является метод бактериологический, чем морфологический. Об этом напоминает Altwood (1983) в статье, посвященной Р. Коху. Следует отметить, что во всех работах о гранулемах и ГБ последних лет подчеркивается, что для установления этиологии ГБ, помимо морфологических методов, при изучении гранулем необходимо проведение бактериоскопических (окраска срезов на бактерии), бактериологических (посевы), серологических реакций, что относится прежде всего к инфекционным гранулемам. При неинфекционных гранулемах необходимы биохимические, спектрографические, минералогические и другие специальные методы для установления этиологии гранулематозной болезни. Далее мы остановимся на морфогенезе и морфологии микобактериальпой гранулемы.

Изложенные выше материалы показывают, что морфология микотуберкулезного воспаления самым тесным образом связана с состоянием иммунной системы организма больного и в значительной степени определяется ею. Туберкулезная микобактерия принадлежит к группе микобактериозов, вызывает в организме сложное многообразие иммунных клеточных реакций, к числу которых относится выраженная клеточная гиперчувствительность к туберкулопротеинам. Важно отметить, что клеточная гпнерчувствптельность представляет собой тот тип иммунного ответа, который играет важную роль в борьбе организма с туберкулезом и составляет сущность ГЗТ. При попадании в ткани туберкулезной микобактерии возникает воспаление, которое характеризуется образованием микобактериальной гранулемы, является проявлением гранулематозной гиперчувствительности и очень близко примыкает к ГЗТ. Так возникает характерное для туберкулеза ХГВ, в связи с чем туберкулез и отнесен к группе гранулематозных болезней. Как при любых других гранулемах, воспаление начинается с различной степени повреждения ткани вплоть до некроза, в дальнейшем к очагу повреждения мигрируют нейтрофилы, служащие как бы первой линией защиты, и очень скоро вслед за ними появляются моно-нуклеарные клетки — активные макрофаги. Оба вида клеток обладают большой фагоцитарной активностью и сдерживают размножение бактерий, что постепенно ведет к нарастанию клеточного иммунитета. Последний выражается клеточной трансформацией макрофагов в эиителиоидные клетки, располагающиеся «частоколом» вокруг очага повреждения ткани. Путем слияния эпителиоидных клеток, как сказано выше, образуются гигантские клетки Пирогова — Лангханса. По периферии возникшего воспалительного очага (гранулемы) появляются Т- и В-лимфоциты с преобладанием первых, а также фибробласты. В возникшей таким образом микобактериальной гранулеме почти полностью отсутствуют капилляры, как кровеносные, так и лимфатические.

В связи с этим, а также с высвобождением лизосомальных гидролаз из разрушенных макрофагов в центре гранулемы легко возникают дистрофические и некробиотические изменения, которые при туберкулезе представлены казеозньтм некрозом. Туберкулезные микобактерии имеют сложный химический состав, компоненты которого оказывают определенное влияние на ткани и составляющие их клетки. Особенно активное прямое и иммуноло-гически опосредованное воздействие па клетки оказывают липиды и лшгидосодержащне структуры. Они способствуют образованию гранулем, активизируют макрофаги. В микобактериях обнаружен фактор вирулентности, содержащий сульфатиды, которые стимулируют выработку макрофагами лизосомальных ферментов. Гистогенез микотуберкулезного воспаления очень хорошо изучен на модели гранулемы, вызванной культурой вакцины БЦЖ при подкожном введении ее крысам. Авторы изучали БЦЖ-гранулему в трех сериях опытов: 1 — гранулему вызывали подкожным введением вакцины БЦЖ и изучали на 49-й день опыта; 2 — реинфекция той же вакциной через 8 мес после первичного заражения и изучение реинфекционной подкожной гранулемы на 7-й день опыта; 3 — подкожное заражение смесью БЦЖ с избытком апти-БЦЖ-антитело (комплекс антиген — антитело) и изучение возникшего туберкулезного очага через 10 дней после начала опыта. Во всех трех сериях опытов формировалась туберкулезная гранулема с концентрическим расположением мононуклеарных, главным образом эпителиоидных, клеток вокруг аморфного очага поражения. Использованные варианты эксперимента позволили получить новые данные о быстроте выделения из очагов антигена - микобактерий. Оказалось, что наиболее быстрое выделение антигена отмечалось во втором опыте с реиифекцией и наиболее длительное — при первичном подкожном введении вакцины. Общая архитектоника полученных гранулем оставалась однотипной, но различия выявлялись только при электронной микроскопии. Так, в первом опыте (первичное введение вакцины) было меньше активированных макрофагов, преобладали зрелые эпите-лиоидные клетки типа А и типа В, отмечался центральный некроз, фиороз по периферии. Во втором опыте (реинфекция) преобладали моноциты, макрофаги, было много активированных макрофагов и незрелых эпителиоидных клеток, больше типа А, чем типа В При введении иммунного комплекса (антиген БЦЖ — антитело БЦЖ) в гранулеме было много моноцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток с пузырьками в цитоплазме. Во всех опытах в гранулемах обнаруживались лимфоциты, плазмоциты, фибробласты. В опыте с реинфекцией отмечены увеличение сенсибилизированных макрофагов, единичные лнмфобласты. В условиях сенсибилизации повышались биохимическая, секреторная, фагоцитарная функции всех мезенхимальных клеток. В подкожной ткани проявлялись иитерди-гитирующие ретикулярные клетки, отмечался усиленный круго-ооорот макрофагов, происходила ускоренная элиминация антигена. Hidley и соавт. (1983) обращают внимание на то, что в условиях сенсибилизации усиливается васкуляризация. Все это надо рассматривать как проявление иммунных процессов, возникающих ^формировании гранулем после введения в ткани вакцины БЦЖ. В пользу этого говорит также факт сенсибилизации макрофагов.

Таким образом, три типа гранулем, полученных при введении одного и того же антигена вакцины БЦЖ, но в разных иммунных условиях, оказываются неоднородными на электронно-микроскопическом уровне. Одним из возможных выражений иммунного ответа является тесный контакт лимфоцитов и активированных макрофагов. Установлено, что лимфоциты являются главными распознающими клетками в иммунном ответе. Особо важную роль играют активированные Т-лимфоциты, выделяющие нолыпое число лимфокинов, способствующих реализации иммунных реакций замедленного типа, характерных для туберкулезного воспаления и формирования гранулем. Клеточный состав туберкулезной гранулемы, как отмечает Clmperas (1982), находится в состоянии динамики и меняется на разных стадиях их образования и инволюции. «Плотно упакованные» клетки гранулем позволяют отдавать или получать усиливающие или угнетающие сигналы или вещества, вызывающие деструкцию ткани. На высоте грану-' лематозной реакции преобладают Т-клетки, хотя присутствуют также и В-клетки, множество макрофагов, осуществляющих активную фагоцитарную функцию. Макрофаги превращаются в эпителиоидные клетки, менее способные к фагоцитозу, по они активно осуществляют пиноцитоз и выработку гидролитических ферментов и путем слияния превращаются в многоядерные гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Доминирующая тканевая иммунная реакция при туберкулезном воспалении носит характер АГВ возникает при персистировании в ткани туберкулезных микооактерий и развивается по типу ГЗТ. Известно, однако, что тканевые реакции при туберкулезе отличаются большим разнообразием. В ряде случаев при заболевании у человека, а также в эксперименте начинает преобладать сосудисто-экссудативная тканевая реакция. При этом отмечается появление В-лимфоцитов, их трансформация в плазматические клетки, продукция ими специфических антител против туберкулезных микобактерий. В эксперименте показано, что многократная сенсибилизация кроликов мико-бактериямн приводит к развитию не только клеточного, но и гуморального иммунитета, образованию в больном организме иммунных комплексов, состоящих из IgG- или IgM-антител и антигенов микобактерий туберкулеза. Эти комплексы активируют систему комплемента, что способствует выделению анафилактоидных, воспалительных медиаторов и хемотаксических факторов, определяющих возникновение воспалительной реакции, протекающей по типу ГИТ. Хотя механизм этой реакции при туберкулезе выяснен недостаточно, но показано, что по мере успешного лечения и клинического улучшения уровень циркулирующих иммунных комплексов у больного начинает снижаться. Как известно, тканевая реакция ГИТ проявляется морфологически поражением сосудов, выраженном в повышении сосудистой проницаемости, выпоте плазмы, эмиграции нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов. Происходит усиленное размножение микобактерий как в ткани, так и в фагоцитировавших их клетках. В целом при ГНТ возникает преимущественно экссудативная тканевая реакция при микотуберкулезцом воспалении, которая при повышении защитных сил организма и клеточного иммунитета может снова смениться продуктивной, гранулематозной, с появлением эпителиоидных клеток. Такая смена видов тканевой реакции по ходу развития микотуберкулезного воспаления составляет одну из его характерных особенностей и в известной мере отражает волнообразное клиническое течение болезни: клиническая вспышка процесса соответствует преобладанию экссудативной тканевой реакции, а затихание — продуктивной, гранулематозной. Необходимо также отметить, что отягощающие течение туберкулеза казеозпый некроз и его расплавление наблюдаются при преобладании экссудативных явлений. Высказывается предположение, что иммунные комплексы также могут играть определенную роль в образовании казеозного некроза, стимулируя лизосомальную активность нейтрофилов и макрофагов.

Таким образом, общая картина морфологических проявлений туберкулеза как болезни в целом складывается из сочетания воспалительных изменений трех типов: 1-й тип реакции развивается на основе ГЗТ, характеризуя собой воспалительные реакции продуктивного типа; 2-й — ГНТ; 3-й тип реакции — смешанный. В основе 2-го типа реакции лежат экссудативно-некротические изменения, сущность 3-го составляет смешанный тип воспалительного ответа. В исходе каждого типа реакций может наступить фиброзное превращение воспалительного туберкулезного очага и его полное рубцевание. Развитие соединительной ткани в очаге микотуберкулезного воспаления каждого из трех типов клеточных реакций осуществляется только за счет фибробластов как местных клеток ткани, нролифернрующих по ходу его. В настоящее время доказано, что синтетическая функция фибробластов в очаге мико-туберкулезного воспаления стимулируется лимфокинами, продуктами секреции активированных Т-лимфоцитов. Кроме того, Turk и Narayama (1982) доказали, что эпителиоидные клетки гранулемы, вызванной вакциной БЦЖ, продуктами своей секреции способствуют пролиферации фибробластов и усиливают их синтетическую волокнообразующую деятельность. Сами же эпителиоидные клетки и макрофаги не способны к синтезу коллагеновых волокон и никаким фибробластическим трансформациям в очаге микотуберкулез-ного воспаления не подвергаются. Фибробласт в любом очаге воспаления, в том числе и гранулематозного, является единственной клеткой, продуцирующей в туберкулезной гранулеме волокна соединительной ткани.

В структуре гранулемы, в частности микотуберкулезной, привлекают внимание эпителиоидные клетки. Теперь уже точно доказано их моиоцитогенно-макрофагалыюе происхождение. Показано что эпителиоидные клетки — это особая форма мононуклеарной клетки фагоцитарной системы, отражающая своим присутствием иммунные процессы, возникающие в ткани, и являющаяся, о чем оыло сказано выше, как бы иммунным маркером для гранулем, возникающих на основе ГЗТ. Наличие эпителиоидных клеток в гранулемах любой этиологии является показателем участия иммунных механизмов в происхождении гранулем. При электронной микроскопии определяется два типа эпителиоидных клеток, отражающих их различное функциональное состояние. При первом типе (А) в цитоплазме преобладает хорошо выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум — показатель процессов синтеза. При втором тине (В) в цитоплазме преобладают везикулы, что отражает, видимо, активные секреторные процессы, происходящие в эпителиоидных клетках. До сих пор продолжается дискуссия о некоторых деталях их происхождения: возникают ли они в ткани из только что мигрировавших из крови моноцитов или же из сформированных макрофатов? Пока остается открытым вопрос о судьбе эпителиоидных клеток в очаге воспаления.

В. И. Пузик и соавт. (1973) без достаточных оснований предполагают возможную трансформацию эпителиоидных клеток в фибробласты, что отрицается большинством исследователей.

Туберкулез как болезнь определяется совокупностью клинических и морфологических проявлений. Соответственно патоморфоз туберкулеза складывается как из патоморфоза клинического, так и морфологического субстрата, обусловливающего клиническое течение болезни. Субстратом туберкулеза являются возникающие при нем тканевые воспалительные изменения, детерминированные процессом сложного взаимодействия туберкулезной микобактерпи с организмом больного человека и особенностями иммунного гомеостаза последнего. Надо полагать, что явления патоморфоза, какого бы происхождения они не были, начинаются с тканевых изменений, и синхронно с ними изменяется и клиника туберкулеза. Совершенно очевидно, что патоморфоз клинический не может вызываться, возникать и быть познан без патоморфоза морфологического, так же как и структура клетки, тканей и органов организма в целом не могут быть оторваны от их функций, а должны рассматриваться в единстве и сопряженности структурно-функциональных отношений. Если с помощью лечебных препаратов удается ликвидировать перифокальное воспаление вокруг обострившегося старого очага, остановить обострение заболевания, улучшить состояние больного, то это и можно рассматривать как доказательство высказанного выше положения.