Вы здесь

Лечение больных туберкулезом специфическими антибактериальными препаратами

Применение специфически действующих на микобактерии медикаментов является основным методом лечения больных туберкулезом.

Антибактериальные препараты обладают бактериостатическим эффектом, т. е. прекращают размножение микобактерий туберкулеза. В значительной мере снижается и вирулентность возбудителя, его способность вызывать воспалительные изменения и интоксикацию организма. При этом микобактерии частично отмирают. Резко повреждая обмен веществ у микобактерий, бактериостатические препараты не вызывают значительных функциональных нарушений у человека. Однако полное обезвреживание продуктов метаболизма лекарственных веществ и удаление их из организма требуют известного напряжения отдельных ферментативных систем, функции печени и иногда почек. Поэтому при слабости некоторых звеньев обменных процессов макроорганизма антибактериальные препараты могут вызывать токсические и аллергические реакции. Введение определенных катализаторов обмена веществ в виде витаминов, гормонов, дезаллергизирующих препаратов способно устранить значительную часть этих побочпых явлений химиотерапии.

Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинической формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема химиопрепаратов, длительности основного курса химиотерапии и др.



Абациллирование и закрытие каверн к 12 мес достигаются приблизительно в 90% случаев. Небольшое число больных нуждается в более длительном сроке химиотерапии или дополнительных хирургических вмешательствах. У больных хроническими деструктивными формами туберкулеза с малообратимыми патоморфологическими изменениями в легких и нарушениями функций различных органов н систем вследствие длительной интоксикации организма эффективность химиотерапии ниже. Но даже и у них применение рациональных методов терапии позволяет получить клиническое излечение в 30-35% случаев. Одновременное использование туберкулостатиче-скои терапии с различными методами патогенетического воздействии на организм, иногда в сочетании с оперативным вмешательством, обеспечивает успех лечения.

При выборе медикаментов следует сохранять в комбинации один два препарата I ряда, особенно изониазид, если нет к этому Противопоказаний. Переходя на лечение препаратами II ряда, необходимо учитывать, что наиболее эффективным средством является пноиамид и его гомолог протионамид. За ним следуют циклосерин п его гомолог теривалидин, канамицин и виомицин (флоримицин).

Нельзя сочетать стрептомицин, канамицин и виомицин, так как все они обладают однотипным токсическим действием на слуховой нерв. Эти препараты необходимо использовать в следующей последовательности: сначала назначается стрептомицин, за ним канамицин и после него виомицин. При устойчивости к стрептомицину активны канамицин и виомицин; при устойчивости к стрептомицину и канамицину эффективен виомицин, тогда как при устойчивости к виомицину канамицин и стрептомицин неэффективны.

Малоэффективно сочетание друг с другом таких относительно слабых препаратов, как ПАСК, этоксид, пиразинамид (а также его гомолог морфазинамид) и тибон.

На первом этапе основного курса лечения сочетанное применение туберкулостатиков дрлжно проводиться систематически и ежедневно. На втором этапе, главным образом и условиях санатория или амбулаторно, применение химиопрепаратов в зависимости от характера их переносимости и клинического состояния больных может продолжаться в виде ежедневных приемов (дробных и одноразовых) или различными интермиттирующими методами.

Химиотерапия впервые выявленных больных

Лечение всех вновь выявленных больных должно начинаться в стационаре и проводиться тремя препаратами I ряда (изониазид+стрептомицин+ПАСК). При регулярном приеме этих препаратов химиотерапия позволяет излечивать в течение 12 мес около 90% таких больных.

При ограниченных формах туберкулеза (очаговом и инфильтративном процессе без явной полости распада) используют три препарата I ряда до прекращения бацилловыделения, рассасывания свежих очагов и перифокальных изменений. Когда наметится рентгенологическая стабилизация процесса, обычно к 3— 4-му месяцу лечения, больной может быть направлен для продолжения лечения двумя препаратами в санатории или на дому под контролем диспансера, чаще всего изониазидом и ПАСК.

При очаговом, инфильтративн о-п невмониче-ском и диссеминированном туберкулезе легких с полостью распада лечение тремя препаратами I ряда продолжают до тех пор, пока сохраняется отчетливый положительный клинический и рентгенологический эффект. На начальном этапе химиотерапии при выраженном экссудативном компоненте показано использование преднизолона. Когда регрессия патологических изменений останавливается или обнаруживается лекарственная устойчивость, приходится заменять отдельные препараты или все препараты I ряда препаратами II ряда. Кроме того, если наступило рассасывание инфильтративных изменений, но сохранились небольшие остаточные полости распада, для стимуляции репаративных процессов можно использовать туберкулин в сочетании с химиопрепара-тами (см. соответствующие разделы).

Лечение в стационаре таких больных продолжается до прекращения бацилловыделения и закрытия полостей распада. В дальнейшем в санаторных и амбулаторных условиях должна продолжаться терапия двумя препаратами (изониазидом в сочетании с ПАСК или изониазидом в сочетании с одним из препаратов II ряда). Различные методы применения антибактериальных препаратов продолжаются не менее 9—12 мес после закрытия каверны и абацилли-рования. Если после 6 мес химиотерапии не выявляется тенденция к уменьшению каверн и к абациллированию, необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении таких больных.

Туберкуломы. На начальном этапе лечения туберкулом также применяют три препарата I ряда, причем целесообразно вместо HACK использовать этнонамид или пиразинамид как препараты, лучше проникающие в казеозные массы. Если вновь выявленные туберкуломы сопровождаются перифокальной реакцией или контактным образованием очагов, рекомендуется к химиопрепа-ратам присоединить преднизолон.

Туберкулостатическую терапию продолжают, пока наблюдается инволюция фокуса вплоть до образования на месте туберкуломы нпдуративных или небольших очаговых изменений. Однако, принимая во внимание, что этот процесс очень длительный, химиотерапия при таких регрессирующих туберкуломах должна проводиться не менее 10—12 мес с последующим амбулаторным приемом лекарств. Учитывая иммуноморфологическое своеобразие этой формы туберкулеза и вследствие этого известную ограниченность химио-терапевтических возможностей, значительное место в лечении туберкулом принадлежит хирургическим, в основном резекционным методам. В первую очередь вопрос о хирургическом вмешательстве встает у больных с крупными (свыше 4 см) или прогрессирующими туберкуломамн. 11ч следует оперировать после снятия перифокального воспаления, т е обычно через 2 4 мсс химиотерапии.

Экссудативный плеврит. В первый период лечения вплоть до полного рассасывания экссудата применяют три препарата I ряда с включением преднизолона. После ликвидации плеврального выпота лечение продолжают тремя или двумя препаратами (нзониазид+ПАСК) в течение еще 2—4 мес в стационаре, затем в санатории или амбулаторно. Общая длительность химиотерапии в стационаре и амбулаторно должна быть не менее О 12 мсс.

Очаговый туберкулез неясной активности (фиброзноочаговые изменения). Выявляется чаще всего при профилактических обследованиях, и сразу установить его активность обычно трудно. В связи с этим, как правило, в условиях стационара одновременно с клиническим, бактериологическим и биохимическим обследованием с целью определения активности процесса необходимо провести химиотерапию ex. jvantibus в среднем около 2—3 мес тремя препаратами I ряда. Если под влиянием химиотерапии наблюдается некоторая регрессия рентгенологических изменений, то процесс следует рассматривать как активный и терапию продолжать до стабилизации изменений. При неясной динамике в период стационарного лечения активность процесса оценивают амбулаторно при дополнительном лечении двумя препаратами в течение 2—3 мес. При отсутствии динамики химиотерапию прекращают и больного переводят в VI! группу диспансерного наблюдения при наличии больших остаточных изменений.

При возникновении рецидива туберкулеза легких принципы химиотерапии должны быть такими же, как при лечении больных с вновь выявленным туберкулезом. Однако при лечении рецидивов необходимо учитывать, какие препараты больной длительно принимал в прошлом, переносимость этих препаратов, а также данные о лекарственной устойчивости.

Химиотерапия больных хроническим деструктивным туберкулезом легких

К этой категории относятся преимущественно больные фиброз-но-кавернозным туберкулезом легких, а также больные с хроническим течением гематогенно-диссеминированного и кавернозного туберкулеза, которые в прошлом получали те или иные туберку-лостатические препараты, чаще всего бессистемно.

В настоящее время в лечении больных хроническими деструктивными формами туберкулеза легких главной задачей следует считать абацнллирование. В связи с этой проблемой необходима госпитализация больных фиброзно-кавернозным туберкулезом на возможно более длительный период. В стационаре для различных групп таких больных должны быть определены следующие конкретные задачи.

  • 1.    Уточнение возможности хирургического лечения и его проведения. В первую очередь это относится к больным с ограниченным (в пределах одной доли) фиброзно-кавернозным процессом, у которых в значительной степени исчерпаны химиотерапевтические возможности. Вопрос о хирургическом лечении таких больных должен быть решен в стационаре в течение 3—4 мес применения химиопрепаратов. Если процесс сопровождается значительными инфильтративно-пневмоническими наслоениями и диссеминацией, то оперативное вмешательство следует рекомендовать после ликвидации инфильтративных явлений, очагов засева и санации бронхов (приблизительно к 6-му месяцу химиотерапии). Больные с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом также нуждаются в хирургической консультации для решения вопроса о возможности кавернотомии, торакопластики или других методов нерезекционной хирургии.
  • 2.    Проведение длительной (10—12 мес и более) химиотерапии в условиях стационара с целью стабилизации процесса и прекращепия бацилловыделеиия у больных, которым на данном этапе не показано хирургическое лечение. К ним относятся больные:
    • а) с распространенным двусторонним поликавернозным процессом;
    • б) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и возрастными изменениями;
    • в) с выраженной рентгенологической и бактериологической тенденцией к заживлению процесса под влиянием туберкулостатических препаратов.
  • 3.    Налаживание в стационаре схемы лечения туберкулостатиче-скими препаратами (определение лекарственной устойчивости и проверка переносимости препаратов) для продолжения химиотерапии На дому под контролем врача диспансера больным, которым невозможно длительно находиться в стационаре.
  • 4.    Проведение повторных курсов химиотерапии (длительностью 2-3 мес) больным хроническим деструктивным туберкулезом легких н фазе ремиссии, а также больным с так называемыми сани-ронаипыми полостями распада для профилактики обострения. Эти повторные курсы возможно проводить и в амбулаторных условиях. Принципы проведения п стационаре химиотерапии у больных хроническими формами туберкулеза сводятся к следующим основным положениям.

Если у больных сохранилась чувствительность к препаратам I ряда, то лечение проводят этими средствами.

Иногда следует пользоваться различными прерывистыми, чередующимися или интермиттирующими курсами химиотерапии. В зависимости от степени лекарственной непереносимости и характера резистентности микобактерий у больного эти курсы имеют следующие варианты.

Ежедневный прием двух препаратов + третий препарат 2; 3 или 5 раз в неделю.

Например:

  • 1)    ежедневно тубазид и этокснд, а канамиции 2; 3 или 5 раз в неделю;
  • 2)    ежедневно циклосерин и пиразииамид, а протионамид 2; 3 или 5 раз в неделю.

Ежедневный прием одного препарата, который хорошо переносится, в сочетании с двумя или тремя туберкулостатиками, чередующимися между собой через 2—4 дня.

Например:

  • 1) ежедневно тубазнд+3—4 дня протионамид, а следующие 3—4 дня пиразииамид;
  • 2) ежедневно циклосерин+ 2—3 дня этионамид+следующие 2—3 дня каиамицин.

В дальнейшем сохраняют ту же последовательность чередований.

Ежедневно в течение 4 дней прием двух—трех препаратов и последующий перерыв в течение 3 дней.

Например:

  • 1) 4 дня подряд стрептомицин-fэтионамид+пира-зинамид, затем 3 дня перерыв;
  • 2) 4 дня подряд тубазид+ПАСК, затем 3 дня перерыв.

Если в результате длительного и настойчивого лечения в стационаре у больных хроническими формами туберкулеза прекращается бацилловыделение и закрываются полости распада, то таких больных для заканчивания основного курса химиотерапии можно перевести на амбулаторное лечение.

Амбулаторная химиотерапия

Амбулаторная химиотерапия больных туберкулезом легких приобретает в последние годы все большее значение. Это определяется прежде всего расширением флюорографических обследований, что помогает выявить значительную часть больных с сохранившейся трудоспособностью, с ограниченными малыми формами без симптомов интоксикации и без распада легочной ткани. Такие больные не нуждаются в длительном стационарном лечении, и некоторые из них при благоприятных домашних условиях и достаточной дисциплинированности могут большую часть курса лечения проводить амбулаторно.

Кроме того, увеличилась роль амбулаторной химиотерапии в предупреждении реактивации процесса у лиц с благоприятным исходом после полноценной антибактериальной терапии или успешного хирургического лечения.

Хотя амбулаторное лечение туберкулостатическими препаратами по своей методике мало отличается от лечения в стационаре, оно имеет свои особенности и трудности. При амбулаторном лечении затруднен учет переносимости химнопрепаратов, вследствие чего в комплекс способов выявления побочного действия препаратов необходимо включить наиболее доступные для диспансера, несложные объективные лабораторные методы (анализ крови, агломерационная проба, печеночные пробы и др.).

Больным, главным образом работающим, сложнее соблюдать гигиено-диетический режим и регулярность приема препаратов, они нередко преждевременно прекращают лечение (особенно малодисциплинированные больные), что снижает эффективность терапии. Поэтому основным условием амбулаторной химиотерапии является контроль за лечением. Формы его могут быть следующими.

1.    Препараты выдают больному в диспансере, туберкулезных кабинетах поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктах не более чем на 7—10 дней. Для такого контроля удобнее всего пользоваться картотекой (форма № 30 или произвольной). Карточки ставят в картотеке на тот день месяца, когда больной в следующий раз должен явиться за препаратами, и в случае неявки его необходимо вызвать для продолжения лечения.

Помимо этого, регулярность приема препаратов контролируют периодически (1 раз в 2—4 нед) путем определения их в моче пробой с ванадиевокислым аммонием для изониазида и реакцией Диксона для ПАСК.

Для определения в моче препаратов ГИНК к 5 мл мочи добавляют 5 мл реактива следующего состава: ванадиевокислого аммония 0,1 г, уксусной кислоты ледяной 4 мл, серной кислоты концентрированной 2,2 мл, дистиллированной воды до 100 мл. При наличии п моче препаратов ГИНК появляется коричневая окраска.

Для определения в моче ПАСК к 5 мл дистиллированной воды добавляют 5—10 капель мочи и 3—5 капель 3% раствора хлорного железа Пели в моче содержится ПАСК, раствор окрашивается в красно фиолетовый цвет.

В ряде случаев контроль может быть осуществлен также путем подсчета таблеток врачом или медицинской сестрой, посещающими больного на дому; контроль могут проводить и родственники больного, в присутствии которых он должен принимать препараты, а также работники общемедицинской сети и санитарный актив.

2.    Наиболее эффективным способом контроля является прием препаратов больным в присутствии медицинских работников. Для /того может быть использован метод однократного приема всей суточной дозы препаратов в процедурных кабинетах диспансеров, в поликлиниках по месту жительства больных, на здравпунктах и в медико-санитарных частях предприятий, на фельдшерско-акушерских пунктах и на дому с помощью медицинских работников диспансеров, общей лечебной сети, а также специально подготовленных лиц из санитарного актива, членов Красного Креста и Красного Полумесяца.

Контролируемым лечением в условиях диспансеров и поликлиник охватывают лиц, проживающих поблизости от этих учреждений или имеющих больничный лист. В большинстве случаев амбу-латорно могут лечиться лица, продолжающие работать. Это касается больных с малыми формами туберкулеза, а также больных, выписывающихся из больниц и санаториев с благоприятным исходом и восстановлением трудоспособности. Приобщение к жизни, работа по специальности (если она не противопоказана) являются мощным стимулом к выздоровлению. Это ставит перед диспансерами задачу организовать регулярное лечение таких больных в амбулаторных условиях.

В целях проведения контролируемой химиотерапии работающим больным необходимо также использовать дневные или ночные санатории при диспансерах или предприятиях (так называемые профилактории).

Антибактериальные препараты в амбулаторных условиях назначают четырем группам лиц, состоящих на учете диспансера.

Первая группа — больные с впервые диагностированным туберкулезом легких или его реактивацией. Они должны в соответствии с клиническими показателями в первую очередь направляться в стационар. Если по различным причинам невозможно сразу госпитализировать больного, химиотерапию начинают на дому; как правило, при этом назначают три препарата I ряда, что не отличается от тактики химиотерапии таких больных в условиях стационара.

После выписки из стационара амбулаторное лечение больных продолжают по схеме, установленной в стационаре. Больным, выписывающимся без полости распада легочной ткани и после прекращения бацилловыделения, лечение, как и при малых формах, должно проводиться двумя препаратами I ряда. Для удобства контроля и при плохой переносимости может быть использован интермиттирующий метод введения препаратов (4 дня в неделю с трехдневным перерывом или 2—3 раза -в педелю с перерывом соответственно 2—3 дня и один день).

У больных, выписанных из стационара по различным причинам раньше необходимого срока, терапия должна продолжаться по методике, выработанной в стационаре. Изменения лечебной тактики должны определяться общим состоянием больного и динамикой локального процесса.

Курс непрерывной химиотерапии для больных, впервые выявленных с наличием полости распада и бацилловыделения, может быть закончен не ранее чем через 9—12 мес после исчезновения микобактерий и заживления полости распада, а для больных без деструкции и бацилловыделения — после стабилизации процесса, но не ранее 9—12 мес от начала лечения.

Вторая группа — больные хроническими деструктивными формами. Амбулаторное лечение проводится им как продолжение терапии, начатой в стационаре. В связи с наличием у большинства таких больных лекарственноустойчивых микобактерий туберкулеза и у многих—плохой переносимости препаратов выбор их рациональной комбинации и дозировки на амбулаторном этапе имеет исключительное значение. Замену их производят в зависимости от лекарственной устойчивости и переносимости.

Предпочтение отдают длительному (1,5—2 года) лечению, но если его проведение невозможно из-за лекарственной непереносимости и других обстоятельств, назначают короткие курсы, рассчитанные на предупреждение или лечение вспышки. Эти курсы проводят амбулаторно при невозможности повторно госпитализировать больных. Несмотря на неполноценность таких курсов, они способствуют снижению массивности бацилловыделения и уменьшению вероятности заболевания лиц из семейного контакта.

В амбулаторных условиях химиотерапия хронически больным должна проводиться ежедневно, а при плохой переносимости может быть использован интермиттирующий метод.

У большинства больных хроническими формами деструктивного туберкулеза встречается лекарственная устойчивость микобактерий к препаратам I ряда. В связи с этим у таких больных чаще, чем у больных с впервые выявленным туберкулезом, возникает необходимость в применении препаратов второго ряда. Как правило, их назначают после определения переносимости в стационаре.

Методика приема препаратов II ряда и их дозы такие же, как и рекомендуемые для стационара. Лицам с неустойчивой психикой, злоупотребляющим алкоголем, а также больным, профессия которых связана с риском травматизма (водители транспорта, монтажники-высотники, крановщики, электрики и др.), назначение циклосе-рина амбулаторно противопоказано.

Амбулаторное лечение канамицином и биомицином (флоримицином) возможно лишь при организации аудиометрического контроля, а этамбутола — контроля со стороны офтальмолога.

Третья группа — больные с затихающим процессом. Всем таким больным до признания их клинически излеченными после основного курса химиотерапии с благоприятным исходом (контингенты второй группы диспансерного учета) назначают повторные профилактические курсы химиотерапии, преимущественно в амбулаторных условиях. Эти курсы проводят в течение 2 мес 2 раза в год — весной и осенью, а также в период возникновения угрозы обострения: при острых респираторных инфекциях, аборте, при применении рентгенотерапии или стероидных гормонов по поводу сопутствующих заболеваний и после хирургических вмешательств. Для такого лечения наиболее показаны изониазид в сочетании с ПАСК. Суточную дозу нэоииазида (0,45—0,6 г) и ПАСК (6—9 г) назначают в один или два приема. При плохой переносимости ПАСК его заменяют этоксидом (1,5—2 г в сутки) и в некоторых случаях — тибоном (0,1— 0,15 г а сутки). Профилактические курсы проводят в течение 1 года больным с малыми остаточными изменениями в легких и при наличии больших остаточных изменений или при перечисленных отнпинающих факторах.

При проведении профилактических и противорецидивных курсов лицам пожилого возраста суточные дозы препаратов могут быть уменьшены: изониазида — до 0,3 г, ПАСК — до 4—6 г, или может быть применена ионотерапия изониазидом. Если возникают симптомы побочного действия препаратов при ежедневной терапии, можно испытать интермиттирующий способ лечения (1 раз в 2—3 дня) и при хорошей переносимости продолжать его. Такую интермиттирующую терапию целесообразно назначать также работающим больным, осуществляя лечение на предприятиях или в диспансере н целях облегчения контроля за лечением.

Четвертая группа — больные, у которых пробная химиотерапия как одни из критериев определения активности процесса проводится н сроки от 3 до 6 мес (первые 3 мес возможно в стационарных условиях, а в дальнейшем — в амбулаторных условиях и без освобождения больного от работы).

Пробную химиотерапию проводят, как правило, тремя препаратами I ряда в оптимальной дозировке ежедневно, а на амбулаторном этапе — интермиттирующим методом двумя препаратами (изониазидом и ПАСК) с использованием всех форм контроля за лечением.

При всех формах амбулаторного лечения данные о дозах препаратов и длительности лечения каждым из них вносятся в карту химиотерапии.

Интермиттирующие методы лечения

Интермиттирующая химиотерапия, позволяющая осуществлять контроль за лечением, обладает несомненными организационными преимуществами, экономична и лучше переносится больными. В настоящее время изучены и могут быть рекомендованы для долечивания больных с вновь выявленным туберкулезом легких в амбулаторных условиях приемы антибактериальных препаратов 4 дня в неделю с трехдневным перерывом или введение стрептомицина и изониазида 2 раза в неделю (Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения, Московский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения, Ялтинский научно-исследовательский институт клинических методов лечения и медицинской климатологии имени И. М. Сеченова).

Больным с вновь выявленными малыми, ограниченными формами туберкулеза легких (очаговым и инфильтративным без бацилловыделения и полостей распада) проводят лечение в стационаре тремя препаратами I ряда (стрептомицин, изониазид и ПАСК) в течение 2 мес, затем изониазид+ПАСК. К концу 3—4 мес, когда обычно наблюдается значительное рассасывание свежих очагов и перифокального воспаления и намечается рентгенологическая стабилизация процесса, больные могут быть выписаны из стационара и продолжать химиотерапию амбулаторно. Назначается стрептомицин+изониазид 2 раза в неделю до окончания основного курса, продолжительность которого для таких больных составляет 9—12 мес от начала лечения. Время нахождения в стационаре может быть продолжено при наличии производственных вредностей, если в семье есть маленькие дети и если больной живет в общежитии.

При интермиттирующей химиотерапии больной 2 раза в неделю является в процедурный кабинет противотуберкулезного диспансера, в туберкулезный кабинет, на здравпункт или фельдшерско-акушерский пункт, где ему делают инъекцию 1 г стрептомицина и тут же дают внутрь 0,6 г изониазида. Больным весом свыше 80 кг доза изониазида может быть увеличена до 0,9 г, с весом ниже 50 кг доза должна быть уменьшена до 0,3 г. Медицинские работники, проводящие химиотерапию прерывистым методом, должны быть осведомлены о клинических проявлениях побочного действия стрептомицина и изониазида. При возникновении симптомов побочного действия противотуберкулезных препаратов должны быть предприняты меры по их устранению, а больной направлен в противотуберкулезный диспансер для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Для осуществления динамического наблюдения в период интер-миттирующего амбулаторного лечения больной должен являться на прием к врачу не реже 1 раза в месяц.

Бактериоскопическое и культуральное исследование мокроты или промывных вод бронхов проводят не реже 1 раза в 2—3 мес, повторные обзорные рентгенограммы и томограммы на оптимальных срезах — не реже 1 раза в 3 мес.

Больным с вновь выявленным деструктивным туберкулезом .легких с бацнлловыделением проводят лечение в стационаре до

Нрекращения бацилловыделения и закрытия полостей распада, после чего больные могут быть переведены па лечение стрептомицином (1 г) и изониазидом (0,6 г) 2 раза в педелю, которое продолжают не менее 9—12 мес в санатории или амбулаторно под наблюдением диспансера.

Таким больным в период проведения интермиттирующей терапии бактериоскопические и культуральные исследования мокроты и промывных вод бронхов проводят не реже 1 раза в 2 мес, повторные обзорные рентгенограммы и томограммы на оптимальных срезах — также не реже 1 раза в 2 мес. Метод интермиттирующего лечения сочетанием туберкулостатическнх препаратов в общепринятой дозировке в течение 4 дней с перерывом 3 дня в неделю применяют у больных без каверн и без микобактерий в мокроте для закрепления результатов лечения и предупреждения обострения (особенно возможного в условиях активного режима в санаториях и с использованием таких раздражителей, как солнце и море).

В индивидуальной карте лечения больного, который получает интермиттирукдцую химиотерапию, отмечают, кроме паспортных данных, место работы и профессию, диагноз, дату начала ежедневного курса лечения, дату перехода на интермиттирующий метод лечения, а также даты вызова и явки к фтизиатру для периодических обследований. Если больной не явился в назначенный срок для приема лекарства, медицинский работник на следующий день обязан посетить его и провести назначенное лечение.

Лабораторная диагностика при туберкулезе

Противотуберкулезные препараты I ряда

Изониазид (тубазид) и его производные. Наиболее активным противотуберкулезным средством является гидразид изоникотиновой кислоты, носящий международное название изониазид, которое принято и советской фармакопеей. В нашей стране он широко известен под названием тубазид. Легко всасываясь из желудочно-кишечного тракта, он быстро проникает в кровь и тканевые жидкости. Максимальная концентрация его в крови наблюдается через 2 ч после приема, но в постепенно убывающих концентрациях он определяется в крови до 24 ч.

При чувствительности к нему микобактерий и отсутствии побочных реакций изониазид (в сочетании с другими препаратами) назначают на весь период лечения туберкулезного больного.

Изониазид обладает высокой бактериостатической активностью только в отношении микобактерий туберкулеза. При наличии у больных туберкулезом смешанной инфекции надо вместе с изониазидом применять антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Средняя суточная доза изониазида 0,6 г в сутки; препарат дают перорально в один или два приема (по 0,3 г 2 раза). В начале лечения для лучшей адаптации больного и предупреждения побочных реакций препарат следует давать в два приема. У сильных инактиваторов изониазида необходимо переходить на одноразовый прием всей суточной дозы (0,6 г), чтобы создать достаточно высокую концентрацию препарата хотя бы на несколько часов. Таким же методом введения (по 0,6 г 1 раз в сутки) следует пользоваться при начальных степенях (до 2 мкг/мл) устойчивости микобактерий к изониазиду.

При хорошей переносимости изониазида суточную дозу его можно повышать до 0,9 г в сутки и вводить ее в три приема (по 0,3 г 3 раза). Она показана у отдельных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, особенно при повторных вспышках процесса.

При появлении побочных реакций от дозы 0,6 г изониазид следует давать в дозе 0,3 г в сутки в один прием; эта доза достаточно эффективна. У больных весом менее 50 кг, а также у лиц старше 60 лет оптимальной является доза изониазида 0,3 г в сутки, которую лучше давать в один прием.

Если одновременно с изониазидом принимают ПАСК, разложение и выделение изониазида замедляются и в крови создается более высокая и более длительно сохраняющаяся бактериостати-ческая концентрация изониазида.

Фтивазид является нерастворимым в воде препаратом, который медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта и дает в крови менее высокую, чем изониазид, концентрацию бактерио-статически активного вещества. В молекуле фтивазида приблизительно половину ее занимает не обладающий бактериостатическим действием ванилин. Если учесть, что фтивазид не всасывается из кишечника, то фармакологическим эквивалентом 1 г фтивазида надо считать приблизительно 0,3 г изониазида.

Средняя суточная доза фтивазида — 1—1,5 г, вводится в два или три приема (по 0,5 г 2—3 раза). При однократном приеме суточной дозы можно назначать 1 г фтивазида.

Наиболее выраженная бактериостатическая концентрация фтивазида наблюдается в первые 2—6 ч, но она значительно уступает той концентрации, которая наблюдается после приема вдвое меньшей дозы изониазида. Поэтому особенно у сильных инактиваторов препаратом выбора должен быть изониазид и метод введения суточной дозы — одноразовый.

Метазид представляет собой препарат, в молекуле которого две части гидразида изоникотиновой кислоты объединены метальной группой, т. е. в отличие от фтивазида в нем нет бактериоста-тически неактивной половины. По экспериментальным и клиническим данным он обладает несколько большей активностью, чем фтивазид. Однако метазид является нерастворимым в воде препаратом, он медленно и не всегда полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому его назначают в большей дозе, чем изониазид.

Суточная доза метазида 1 г (по 0,5 г 2 раза). При однократном приеме суточной дозы можно назначать 1 г препарата.

Салюзид растворимый не имеет преимуществ перед хорошо растворимым изониазидом. Однако, поскольку он выпускается в ампулах, содержащих стерильный раствор, им можно пользоваться в тех случаях, когда по специальным показаниям необходимы парентеральные введения изониазида.

Форма выпуска — 5% раствор по 1; 2 и 10 мл и 10% раствор по 10 мл.

Растворы можно применять для впрыскивания в казеозные лимфатические узлы, для промывания свищевых ходов различной локализации, введения в мочеполовые пути, впрыскиваний в шейку матки и своды влагалища, для промывания полостей при туберкулезных гнойных серозитах; при особых показаниях возможно введение в спинномозговой канал. Наиболее часто салюзид применяют для лечения туберкулеза бронхов в аэрозоле (по 2,5—3 мл 10% раствора для ингаляции) и в виде интратрахеальных и интра-бронхиальных введений (по 2—3 мл 5% или 10% раствора).

Во всех этих случаях можно также пользоваться 5% или 10% раствором изониазида, приготовленным в асептических условиях, кроме введения в спинномозговой канал.

Ларусан также является производным изоникотиноил-гид-разона, который по эффективности мало отличается от фтивазида. Применяют ларусан по 0,3 г 3 раза в день.

Различные производные гидразида изоникотинодой кислоты до сих пор иногда применяют в клинической практике при появлении побочных реакций от тубазида.

Сочетание различных производных гидразида изоникотиновой кислоты друг с другом нецелесообразно, так как повышенная доза ГИНК. ведет к заметному увеличению частоты и тяжести побочных реакций.

Стрептомицин и его производные. Стрептомицин является антибиотиком широкого спектра действия, но у больных туберкулезом, леченных стрептомицином, кокковая флора быстро становится устойчивой к нему прп неспецифической инфекции. Поэтому больным туберкулезом следует назначать другие антибиотики и химиопрепараты широкого спектра действия.

Стрептомицина сульфат вводят парентерально. Он чаще других препаратов I ряда способен вызывать аллергические реакции. В современной практике его применяют в первые месяцы комбинированной химиотерапии (от 2 до 6 мес). Растворы стрептомицина готовят ex temporae, вводя во флаконы 2—3 мл стерильного физиологического раствора или бндпстиллированной воды, а в случаях повышенной болезненности инъекций — 0,25—0,5% раствора новокаина.

Суточная доза стрептомицина 1 г. Обычно ее вводят в одной инъекции. Таким путем достигается более высокая концентрация препарата в крови и тканях; кроме того, этот способ введения (один раз в сутки) более удобен. Лишь в начале курса лечения, первые 3—5 дней, для лучшей адаптации организма больного стрептомицин целесообразно вводить по 0,5 г 2 раза в день.

При побочных явлениях от введения 1 г препарата в одной инъекции надо назначать его по 0,5 г 2 раза в день или ограничиваться введением 0,5—0,75 г в сутки.

Для больных с низким весом (ниже 50 кг) и лиц старше 00 лет оптимальная доза стрептомицина составляет 0,5 г в сутки.

При амбулаторном лечении некоторые больные лучше переносят стрептомицин, если инъекции делать не перед работой, а после нее.

Для субарахноидальных введений при менингите пригодным является только стрептомицина хлоркальциевый комплекс (двойная соль хлорида кальция и гидрохлорида стрептомицина). Его вводят взрослым по 0,075—0,15 г один раз в сутки. Субокципитальное введение в настоящее время не применяется, введение же путем люмбальных пункций производится весьма редко — при поздно диагностированных и тяжелых случаях туберкулезного менингита.

Дигидрострептомицина сульфат реже вызывает аллергические реакции, но обладает более выраженным токсическим действием на слуховой нерв. При лечении этим препаратом необходима регулярная ауДиометрическая проверка слуха не режё 2 раз в месяц. Суточная доза его — 1 г внутримышечно.

Дигидрострептомицина пантотенат (пантомицнн). Пантотеновая кислота снижает токсические реакции от стрептомицина и дигидрострептомицина, поэтому дигидрострептомицина пантотенат можно применять при побочных явлениях от стрептомицина, Однако пантотеновый компонент от токсического действия стрептомицина на слуховой нерв полностью не предохраняется.

Суточная доза дигидрострептомицина пантотената — 1 г внутримышечно однократно.

Пасомицин — соединение в виде соли 1 г дигидрострептомицина основания с 0,8 г пара-амииосалициловой кислоты. Несмотря на малое количество ПАСК в этом препарате, при внутримышечном введении 1 г пасомицина в крови выявляется бактериостатическая концентрация ПАСК, способная задерживать развитие устойчивости к стрептомицину.

Пасомицин вводят внутримышечно по 1 г в сутки однократно. Если из-за побочных явлений необходимо снизить дозу пасомицина до 0,5 г, следует добавочно вводить 6 г ПАСК пероралыю.

Стрептосалюзид — стрептомициповая соль салюзида. В 1 г препарата содержится 0,434 г салюзида и 38 000 ЕД стрептомицина. Средняя суточная доза для взрослых — от 0,5 г до 2 г препарата. Стрептосалюзид применяют внутримышечно, интратрахеально и в виде ингаляций.

Назначение стрептосалюзида и пасомицина наиболее показано больным туберкулезом, одновременно страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта, когда прием противотуберкулезных препаратов внутрь невозможен или сопровождается побочными реакциями. Назначение указанных препаратов показано также в диспансерной практике при лечении недисциплинированных больных, уклоняющихся от регулярного приема лекарств внутрь.

Нежелательно назначение стрептомицина и его производных лицам, перенесшим неврит слухового нерва, а также при значительном нарушении выделительной функции Почек, поскольку наступающая при этом кумуляция антибиотика в крови может быстро привести к развитию глухоты. У лиц с сопутствующим инфарктом миокарда, выраженной стенокардией, с нарушением мозгового кровообращения и облитерирующим эндартериитом противопоказано назначение стрептомицина ввиду его ангиоспастического влияния.

ПАСК и его производные. Парааминосалицилат натрия. Бактериостатическая активность препарата ниже, чем у тубазида и стрептомицина, поэтому его назначают в сочетании с ними. При таком введении ПАСК предупреждает развитие лекарственной устойчивости и усиливает действие сопутствующих препаратов.

Суточная доза ПАСК — 9—12 г (по 3—4 г 2—3 раза в день). _ ПАСК назначают после еды; препарат запивают молоком или щелочной минеральной водой. Для того чтобы ПАСК не вызывал побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, необходим правильный режим питания.

При плохой переносимости разовой дозы 12 и 9 г можно назначать разовую дозу 6 г.

Введение 0,6 или 0,3 г изониазида вместе с 6 г ПАСК один раз в сутки является эффективным и легко осуществимым методом химиотерапии, особенно удобным в амбулаторной практике.

Противопоказаниями для назначения ПАСК служат язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, поражения печени и почек (гепатит, цирроз печени, нефрит, амилоидоз).

Кальциевая соль пар а-ам и носалиц иловой кислоты (бепаск). «>то хорошо переносимый эффективный препарат, редко вызывающий побочные явления. Особенно показано его применение при диспепсических нарушениях, обусловленных приемом ПАСК, и при необходимости назначения больному солей кальция. Суточная доза — 9—12 г (по 0,3 г 3—4 раза).

Противотуберкулезные препараты II ряда

Препараты II ряда слабее, чем изониазид и стрептомицин, действуют на микобактерии туберкулеза и чаще вызывают токсические реакции. Положительные их качества заключаются в том, что они действуют на микобактерии, устойчивые к препаратам I ряда, в связи с чем их назначают больным с устойчивостью микобактерий к препаратам I ряда или полной их непереносимостью. Иногда перейти на препараты II ряда заставляет слабая эффективность лечения препаратами I ряда. Наиболее часто резервные туберкулоста-тики используются при хронических деструктивных формах туберкулеза легких.

Наиболее активным из препаратов II ряда являются этионамид, циклосерин и канамицин, менее активными — виомицин, пиразин-амид, этоксид и тиоацетазон (тибон).

Этионамид (трекатор, 13—14 Th) — тиоамид этилизоникотиновой кислоты. Разовая доза 0,25 г, суточная 0,75 г (по 0,25 г .'I раза). Некоторым больным из-за плохой переносимости приходится только 0,5 г в сутки (по 0,25 г 2 раза). Принимают препарат после еды. У лиц старше 60 лет и с весом менее 50 кг суточная доза, как правило, составляет 0,5 г. Этионамид может вызывать диспепсические расстройства. Препарат следует назначать с осторожностью при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени.

Для устранения побочного действия этионамид иногда вводят в свечах, при этом в организм всасывается только половинная доза препарата (0,5 г в свечах равны 0,25 г внутрь). Однако при применении этого способа введения побочные явления не всегда удается устранить; длительному применению свечей препятствует раздражение прямой кишки.

С целью усиления действия этионамида применяют его внутривенные введения, однако и при этом не удается полностью избежать расстройств желудочно-кишечного тракта.

Протионамид (тревинтикс, 13—21 Th) — гомолог этионамида, т. е. близок к нему по химической структуре. Микобактерии туберкулеза, устойчивые к этионамиду, резистентны и к протионамиду.

Основным достоинством препарата является его хорошая переносимость больными. Около 80% больных, не переносящих этионамид, могут длительно лечиться протионамидом. Оба тиоамида обладают практически одинаковой противотуберкулезной активностью и клинической эффективностью.

Рекомендуемая суточная доза протионамида — 0,75 г; при хорошей переносимости ее желательно увеличить до 1 г. Препарат назначают в два или три приема (по 0,25 г 3 раза или по 0,5 г 2 раза). У лиц старше 60 лет или с весом тела менее 50 кг не рекомендуется применять свыше 0,75 г препарата в сутки (чаще 0,5 г). Побочные явления во время лечения протионамидом сравнительно редки. По своему характеру оии сходны с наблюдаемыми при лечении этионамидом.

Показания к лечению протионамидом возникают при плохой переносимости этионамида, после ликвидации возникших расстройств. Не следует назначать протионамид при развитии у микобактерий туберкулеза лекарственной устойчивости к этионамиду.

Циклосерин — антибиотик, получаемый синтетическим путем. Разовая доза циклосерина, как правило, не превышает 0,25 г. Суточная доза циклосерина равна 0,75 г (по 0,25 г 3 раза). Некоторые больные хорошо переносят 1 г в сутки (по 0,25 г 4 раза). У больных старше 60 лет или с весом тела менее 50 кг следует назначать 0,5 г препарата в сутки.

Побочные явления обусловлены токсическим влиянием циклосерина на центральную нервную систему. Возникают головные боли, бессонница, иногда, наоборот, сонливость, повышенная раздражительность, беспокойство. Весьма редко встречается более тяжелая картина: безотчетное чувство страха, психастеническое состояние, галлюцинации, судороги, потеря сознания; в таких случаях продолжение лечения циклосерином противопоказано.

Осторожно надо подходить к назначению циклосерина у людей с неустойчивой психикой, после перенесенных нервно-пснхических заболеваний, травм черепа, при хроническом алкоголизме, у боль-пых с нарушением выделительной функции почек.

Препарат противопоказан при органических заболеваниях центральной нервной системы, эпилепсии. Не следует назначать циклосерин в комбинации с кортикостероидпыми гормонами, а также непосредственно перед хирургическими вмешательствами и после них.

Из-за возможных побочных реакций пользоваться циклосерином в амбулаторной практике следует с осторожностью, желательно после проверки его переносимости в стационаре. Дозы при амбулаторном лечении остаются теми же: разовая 0,25 г, суточная 0,75 (по 0,25 г 3 раза).

Теривалидин (теризидон) является гомологом циклосерина. В отличие от последнего значительно реже вызывает расстройства психики. Среди больных, не переносящих циклосерин, большинство (около 75%) могут продолжать лечение теривалидином. По интенсивности туберкулостатического действия и клинической эффективности оба препарата одинаковы. Микобактерии туберкулеза, устойчивые к циклосерину, резистентны и к теривалидину.

Рекомендуемая суточная доза теривалидина 0,75 г. При хорошей переносимости возможно ее увеличение до 1 г. Препарат, как правило, назначают в 2—3 приема в сутки (по 0,25 г 3 раза или по 0,5 г 2 раза). У лиц старше 60 лет или при весе тела менее 50 кг не. рекомендуется назначать в сутки более 0,75 г препарата (чаще в этих случаях суточная доза составляет 0,5 г). Возможны побочные явления со стороны центральной нервной системы, сходные по характеру с таковыми при лечении циклосерином, однако тяжелых нервно-психических нарушений обычно не отмечается.

Показания к назначению теривалидина возникают при плохой переносимости циклосерина и наличии состояний, при которых назначение циклосерина нежелательно (психастения, нарушения сна, эмоциональная лабильность, энцефалопатия и пр.). Теривалидин неэффективен при устойчивости микобактерий туберкулеза к цикло-серину. Может использоваться в амбулаторных условиях.

Этоксид применяют вместе с другими более активными ту-беркулостатиками для предупреждения лекарственной устойчивости к ним и некоторого усиления действия. Этоксид получил значительное распространение как заменитель ПАСК при плохой переносимости последней.

Этоксид принадлежит к той же группе соединений (тиокарбанилидов), что и применяемый на Западе изоксил. Суточная доза 1,5—2 г (в два приема). У больных старше 60 лет и при весе тела менее 50 кг следует назначать 1,0 г в сутки.

Этоксид практически нерастворим в воде, спирте и эфире. Чтобы повысить всасываемость этоксида, его лучше давать после еды. Препарат хорошо эмульгируется в жирах, поэтому целесообразно запивать его молоком.

Этоксид редко вызывает побочные явления: дерматит, головные боли, повышение температуры. Они легко исчезают после отмены препарата. Имеются сообщения о возможности развития у некоторых больных лейкопенических реакций (вплоть до агранулоцитоза), поэтому при лечении этоксидом не реже 4 раз в месяц необходимо производить анализ крови.

Возможна перекрестная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к этоксиду и тиосемикарбазонам. Назначать этоксид при устойчивости микобактерий туберкулеза к тибону не следует. Наилучший терапевтический результат дает сочетание этоксида с изониазидом и его производными.

Пиразинамид по активности уступает циклосерину и этноним иду. Входит как ингредиент в одно из наиболее распространенных сочетаний препаратов II ряда (этионамид+циклосерип+пиразинамид). Активность пиразинамида в отличие от других препаратов по снижается в кислой среде казеозных масс, поэтому его нередко назначают при казеозных лимфаденитах, периферических и висцеральных туберкулемах и казеозно-пневмонических процессах. Из-за этих свойств пиразинамид иногда вводят в сочетании с препаратами I ряда (изониазидом и стрептомицином).

Суточная доза пиразинамида 2 г, реже 2,5 г; разовая доза 0,5—1 г. У больных старше 60 лет и при весе тела менее 50 кг суточная доза составляет 1,5 г.

Так как описана некоторая гепатотоксичность пиразинамида, при лечении им надо следить за функцией печени и периодически проводить биохимические исследования (определение аминофераз, билирубина, тимоловая проба). При показателях выше нормы лечение прекращают. Если же после перерыва в несколько дней биохимические показатели нормализуются, можно вновь возобновить лечение пиразинамидом, иногда несколько снизив дозу.

При поражениях печени препарат противопоказан.

При лечении пиразинамидом у больных весьма редко наблюдаются боли в суставах подагрического характера.

Морфазинамид (пиазолин) является гомологом пиразинамида, т. е. близок к нему по химической структуре. Микобактерии туберкулеза, устойчивые к пиразинамиду, резистентны и к морфазинамиду.

По сравнению с пиразинамидом препарат обладает меньшей гепатотоксичностыо, реже вызывает диспепсические расстройства и артралгии.

Назначают в тех же дозах, что и пиразинамнд. Препарат особенно показан при плохой переносимости пиразинамида после ликвидации возникших расстройств.

Тноацетазон известен у нас под названием тибон (контебен, тубигал). Обладает относительно слабым туберкулостатическим действием, поэтому используется как один из заменителей ПАСК.

Наблюдается перекрестная устойчивость тиоацетазона с этион-амидом и этоксидом, поэтому его не следует применять при устойчивости микобактерий к этим препаратам.

Побочное действие тиоацетазона проявляется в виде головной боли, тошноты, дерматитов; в редких случаях, особенно при превышении дозы 0,15 г, развивается гепатит, альбуминурия и лейкопения (вплоть до агранулоцитоза).

При заболеваниях печени препарат противопоказан.

Суточная доза у взрослых 0,15 г в сутки (по 0,05 г 3 раза). Для лечения на дому назначают 0,15 г тиоацетазона в один прием (вместе с 0,3 г изониазида). У больных старше 60 лет или с весом тела менее 50 кг следует назначать 0,1 г препарата в сутки.

Солютизон, или тибон растворимый, применяют для ингаляций (в 1—2% растворе в количестве 2—3 мл) и для ннтратрахеальных введений (при помощи гортанного шприца вводят 1—2% раствор в количестве 2—5 мл).

Канамицина ди сульфат и виомицина сульфат (виомицин имеет отечественное название — флоримицин). Оба препарата принадлежат к антибиотикам, вырабатываемым одним и тем же родом грибов — актиномицетов, но относящихся к разным видам. Оба препарата близки по своим фармакологическим свойствам, действию на грамположительные и грамотрицательные микробы, специфическому туберкулостатическому эффекту. Они действуют также на микобактерии, устойчивые к химиопрепаратам I и II ряда.

Однако наблюдается частичная перекрестная устойчивость микобактерий к стрептомицину, канамицину и виомицину. При развитии устойчивости к стрептомицину активны канамицин и виомицин. Микобактерии, устойчивые к канамицину, сохраняют чувствительность только к виомицину. Культуры микобактерий, устойчивые к виомицину, имеют сниженную чувствительность к стрептомицину и канамицину.

Дозировка и способ употребления виомицина и канамицина одинаковы. Их суточная доза — 1 г (1 000 000 ЕД), применяют ее по 0,5 г 2 раза в день, возможно и одноразовое введение всей суточной дозы. Каждый 7-й день недели делают перерыв во введениях. При амбулаторном лечении иногда делают перерыв на 2 дня в неделю (подряд или через 2—3 дня по одному дню).

Выпускают канамицин и виомицин (флоримицин) во флаконах, содержащих по 1 г (1 000 000 ЕД) или 0,5 г (500 000 ЕД) антибиотика. Раствор готовят перед употреблением; для этого во флакон вводят 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,25—0,5% раствора новокаина, или дистиллированной воды для инъекций. Вводят антибиотик медленно, глубоко в ягодичную мышцу.

Нельзя сочетать канамицин и виомицин друг с другом, со стрептомицином, с дигидрострептомицином, а также с неомицином и мономицином из-за возможности суммированного токсического эффекта этих антибиотиков на слуховой нерв.

При лечении канамицином или биомицином надо тщательно следить за слухом и периодически проверять его аудиометрически. Если отменить антиботик при первых признаках снижения слуха, он обычно восстанавливается, но если затянуть лечение, несмотря на ототоксические симптомы, развивается необратимое снижение слуха или полная глухота.

Не следует назначать канамицин и виомицин больным, перенесшим неврит слухового нерва различного генеза, а также лицам с нарушенной функцией почек из-за нефротоксичности и возможности кумуляции препарата в организме.

Новые противотуберкулезные препараты

Рифампицин и этамбутол. Показания к назначению рифампицина и этамбутола возникают у больных хроническими кавернозными формами туберкулеза легких, когда исчерпаны терапевтические возможности туберкулостатических средств I и II ряда, при развитии полирезистентности микобактерий туберкулеза или при непереносимости других туберкулостатиков.

При монотерапии рифампицином и этамбутолом у большинства больных быстро (в течение 1,5—2 мес) развивается лекарственная устойчивость, в связи с чем эти препараты необходимо комбинировать с теми средствами I и II ряда, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза. Как наиболее эффективные рекомендуются комбинации рифампицина или этамбутола с тубази-дом. Одновременное назначение рифампицина и этамбутола целесообразно при потере эффективности или полной непереносимости других туберкулостатиков, такая комбинация имеет заметные пре-ймущества перед сочетанием некоторых менее эффективных препаратов II ряда. Как рмфампицнн, так и этамбутол можно применять в различных сочетаниях с одним или двумя из известных туберку-лостачикон. Рифампицин и этамбутол не имеют перекрестной устойчивое и между собой и с другими противотуберкулезными средствами.

Рифампицин (синонимы: рифадин, римактан) — полусинтетический антибиотик. Выпускается в капсулах по 0,15 и 0,3 г. Рекомендуемая суточная доза 0,45 г; назначают в один прием. У больных выше среднего веса (70 кг), особенно в период тяжелого обострения, суточная доза может быть увеличена до 0,6 г. В этом случае препарат чаще назначают в два приема (по 0,3 г). При хорошей переносимости возможен однократный прием суточной дозы. Наличие в желудочно-кишечном тракте пищевых масс ухудшает всасываемость препарата, поэтому его следует назначать за 30 мин или 1 ч до приема пищи при однократном назначении чаще всего утром, до завтрака.

Рифампицин обладает широким спектром антимикробного действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов, некоторых атипичных штаммов микобактерий туберкулеза и грамположительной флоры. Выводится из организма преимущественно с желчью через кишечный тракт и в значительно меньшей степени с мочой. Поэтому препарат можно назначать больным со сниженной выделительной функцией почек. При приеме рифампицина моча окрашивается, в красный цвет. Может наблюдаться розовое окрашивание мокроты.

По некоторым данным, рифампицин обладает гепатотоксиче-ским действием. Поэтому перед его назначением и в процессе лечения, не реже 1 раза в месяц, необходимо исследовать функций печени (определение в крови билирубина, активности аминофераз, тимоловой пробы). При наличии в анамнезе указаний на перенесенные заболевания печени рифампицин следует назначать с осторожностью. При выраженных нарушениях функции печени лечение препаратом противопоказано. Другие осложнения, в частности нарушения функции желудочно-кишечного тракта и аллергические реакции, редки.

Этамбутол (синонимы: миамбутол, тибутол). Выпускают в таблетках по 0,1—0,2—0,4 г. Обычно назначают внутрь вначале из расчета 25 мг на 1 кг веса, но не более 2 г в сутки.

Суточную дозу препарата, как правило, назначают в один прием. Этамбутол активен в отношении микобактерий туберкулеза человеческого, бычьего и птичьего типов, большинства атипичных и неклассифицированных штаммов. Поэтому он является препаратом выбора для лечения микобактериозов и туберкулеза, вызванного микобактериями птичьего типа. На другие микроорганизмы, кроме различных микобактерий, этамбутол не действует. Большая часть препарата выводится с мочой. Из-за опасности кумуляции в организме его не следует назначать при нарушении функции почек.

Среди осложнений, сравнительно редко наблюдающихся при лечении этамбутолом, наиболее специфичны расстройства зрения в виде снижения его остроты, сужения поля зрения и нарушения цветоощущения (особенно зеленого цвета). Поэтому перед назначением этамбутола больной должен быть осмотрен офтальмологом с определением остроты зрения, периметрии и цветового восприятия. Эти исследования должны проводиться и в процессе лечения не реже 1 раза в месяц. При заболеваниях глаз, сопровождающихся указанными выше нарушениями или затрудняющих контроль за зрением (например, катаракта), этамбутол противопоказан. В процессе лечения изредка наблюдаются периферические невриты и осложнения аллергического типа, в том числе астмоидные состояния.

Внутривенная химиотерапия

Внутривенная химиотерапия туберкулеза легких имеет в настоящее время ограниченное применение вследствие расширения арсенала туберкулостатических препаратов за счет новых средств (рифампицин, этамбутол) и синтеза лучше переносимых гомологов некоторых препаратов II ряда.

Внутривенный метод введения противотуберкулезных препаратов применяют у недисциплинированных больных, уклоняющихся от регулярных пероральных приемов препаратов, и у лиц с выраженными сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Методика. Для внутривенной химиотерапии используют следующие препараты: 3% раствор ПАСК (400—500 мл) со стабилизатором ронгалитом (0,5 г на 100 мл раствора), 6% раствор изониазида (10 мл), который может быть заменен 5% раствором салюзида, растворимого в количестве, не превышающем 10 мл. В особо показанных случаях внутривенно можно вводить хлоркаль-циевый комплекс стрептомицина в дозе 0,5—1 г, добавляя его к раствору ПАСК.

Внутривенное применение стрептомицина сульфата, канамицина сульфата, виомицина сульфата и стрсптосалюзида не разрешено.

Инфузии обычно проводит опытная процедурная медицинская сестра в стационаре под контролем врача.

Внутривенное лечение начинают с вливания 3% раствора ПАСК-ронгалита (100—200 мл). Другие препараты при необходимости присоединяют последовательно в течение 5—7 дней, сначала в половинной, затем в полной дозе. Продолжительность курса внутривенной химиотерапии зависит от ее эффективности.

Основным раствором является свежий изотонический 3% раствор ПАСК-ронгалита (400—500 мл), в который при необходимости непосредственно перед употреблением добавляют изониазид или салюзид.

Для приготовления раствора ПАСК используют только свежую апирогенную дистиллированную воду. Стерилизуют растворы ПАСК-ронгалита и изониазида текучим паром при 100°. Раствор ПАСК должен быть прозрачным, бесцветным, без запаха, комнатной температуры (20—22°).

Для иифузии обычно используют стерильную систему, предназначенную для переливания крови. Лекарственные смеси вводят ежедневно (кроме воскресных дней) капельно (не более 30—40 капель в минуту) в течение 2—3 ч в вены локтевого сгиба или тыла кистей рук через тонкие иглы. Скорость вливания следует поддерживать постоянной. Во избежание флебитов в процессе лечения необходимо чередовать вены. После окончания манипуляции больные сохраняют покой еще в течение 1—2 ч. После инфузии систему тщательно промывают сначала проточной водопроводной, а затем дистиллированной водой для удаления продуктов разложения



ПАСК.

Побочные реакции, возникающие в период внутривенной химиотерапии, зависят от дефектов техники проведения инфузий и пироггппости воды, а также токсико-аллергнческого воздействия вводимых препаратов. При увеличении скорости введения лекарственных смесей, применении слишком холодных или горячих растворов, недостаточной очистке системы после предыдущего вливания могут возникнуть кратковременные ознобы, повышение температуры, ощущение жара, тошнота, тяжесть в голове. Указанные симптомы бесследно исчезают при устранении дефектов в технике проведения инфузий.

Следует иметь в виду возможность развития тяжелых аллергических реакций типа анафилактического шока, особенно при введении стрептомицина. При этом больному должна быть оказана немедленная помощь. Внутримышечно вводят 1—2 мл 2,5% пипольфена или супрастина, 30—90 мг предиизолона и внутривенно — 10 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 0,5 мл строфантина и 10 мл 2,4% эуфиллина (последний только в том случае, если нет резкого падения артериального давления). Назначают ингаляцию кислорода. После этого больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 24—48 ч под тщательным врачебным наблюдением.

В период внутривенного лечения препаратами I ряда в редких случаях образуются склеротические изменения в стенках вен. Этого можно избежать при правильной технике венепункции.

Иногда возникает болезненность при введении в вену лекарственных смесей. Болезненность по ходу вены исчезает при вливании смеси в вену другой руки. Длительному внутривенному лечению изредка препятствует возникновение на месте пункции ограниченных тромбофлебитов. В таких случаях инфузии отменяют, а на область тромбофлебита накладывают повязку с гепариновой мазью. Внутривенное введение препаратов может быть возобновлено лишь после исчезновения признаков тромбофлебита.

Противопоказания: флебит и тромбофлебит, плохое развитие подкожных вен или их облитерация, нарушения свертываемости крови, медикаментозная аллергия, беременность, сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь II—III степени, распространенный атеросклероз, гепатит и цирроз печени (с ее дисфункцией), нефрит, нефроз, легочное кровотечение, эпилепсия, мик-еедема.

Интратрахеальный и ингаляционный методы введения лекарств

Лечение специфических и неспецифических поражений бронхов у больных туберкулезом должно быть комплексным —- общим и местным. При поражении слизистой оболочки бронхов, что устанавливается во время бронхоскопии или клинически (блокированные каверны, длительно не заживающие полости распада с бацил-ловыделением, упорные явления регионарного бронхита и пр.), показано местное лечение в виде интратрахеальных вливаний или аэрозольтерапии. Выбор того или иного вида местного введения лекарственных препаратов осуществляется с учетом индивидуальной переносимости его больными. Однако необходимо учитывать, что распространенные как специфические, так и особенно неспецифические поражения слизистой оболочки бронхов (двусторонние) более показаны для аэрозольтерапии, а локализованные изменения бронхов — для интратрахеальных вливаний лекарств. Противопоказаниями для местного введения лекарств могут служить общее тяжелое состояние больного, возникающее после процедуры, бронхоспа-стические состояния и сильный, не прекращающийся кашель, а также другие осложнения и сопутствующие заболевания, исключающие местную терапию.

Для осуществления ингаляций лекарственных средств существуют портативные и стационарные ингаляторы: АИ-1, ПАИ-2, 4, 6, 12 (точечная установка).

Ингаляции лекарственных препаратов проводят 1—2 раза в сутки, а при назначении бронхолитиков и протеолитических ферментов чаще. Продолжительность процедур не должна превышать 15—20 мин. Количество растворенного лекарства должно быть в среднем 4—5 мл, но не более 7 мл. Продолжительность срока лечения устанавливается индивидуально с учетом динамики изменений, определяемых клинико-рептгенологически и бронхоскопически. При туберкулезных изменениях курс может продолжаться до 6 мес, а при неспецифических эндобронхитах — не более 17г мес с обязательным учетом чувствительности микрофлоры, полученной в результате исследования мокроты или содержимого бронхов.

Интратрахеальные вливания растворов лекарств проводят различными способами: гортанным шприцем, через катетер с применением местных анестетиков и без них. Вливания осуществляют натощак в положении больного сидя пли лежа с последующим изменением положения в зависимости от локализации очага поражения.

Вещества, применяемые для аэрозольтерапии и вливаний

  • 1.    Антиспастические средства: эфедрин (0,5 мл 5% раствора)( солутан (50 капель), папаверин (0,5 мл 2% раствора), атропин (0,5 — 0,75 мл 0,1% раствора), новодрин (1 мл).
  • 2.    Протеолитические ферменты: трипсин (5—10 мг), химотрип-син (5—10 мг), химопсин (25 мг).
  • 3.    Препараты широкого спектра действия: норсульфазол растворимый (3—5 мл 5% раствора), этазол растворимый (3—5 мл 10% раствора), пенициллин (300 000—500 000 ЕД), тетрациклин (300 000—400 000 ЕД).
  • 4.    Противотуберкулезные препараты: стрептомицин (0,5—1 г), стрептосалюзид (0,5 г), тубазид (4—5 мл 10—15% раствора), са-люзид (3—4 мл 5% раствора), канамицина сульфат (0,5—1 г), салютизон (до 5 мл 2—5% раствора), флоримицииа сульфат (0,5—1 г).
  • 5.    Противогрибковые препараты: нистатина натриевая соль (300 000—400 000 ЕД). леворин- суспензия для внутритрахеально-го вливания (500 000 ЕД).

В тех случаях, когда доза препарата, вводимого интратрахе-алыю или в аэрозоле меньше суточной, то недостающее его количество вводят обычным способом.

Антиспастические средства назначают, как правило, в комбинации с другими лекарствами специфического или неспецифического спектра действия для ликвидации бропхоспазма, возникающего при любых воспалительных изменениях бронхов. Назначение этих средств особенно оправдано на первых этапах местного лечения (до 2 пед).

Протеолитические ферменты необходимо применять осторожно н покачанных случаях: при плохом отхождении вязкой мокроты, при гнойных и фибринозных эпдобронхнтах, при бронхонодулярном туберкулезе с перфорацией - для улучшения отторжения казеозных масс и ускорения рассасывания инфильтративных процессов. Срок местного лечения протеолитическими ферментами должен быть ограничен 10—14 днями. При плохо выраженном кашлевом рефлексе применение ферментов должно быть ограничено.

Препараты широкого спектра действия назначают для ликвидации неспецифического воспаления бронхов с обязательным учетом чувствительности выделенной микрофлоры к этим препаратам. Необходимо предусматривать чередование отдельных препаратов (через 12—15 дней) и комбинирование с противотуберкулезными средствами.

Выбор противотуберкулезных препаратов определяется характером чувствительности микобактерий туберкулеза. Желательна комбинация двух препаратов I и II ряда в оптимальных дозировках, Обычно назначают для местного лечения те же препараты, которые больной принимает и внутрь. Сроки лечения определяются динамикой вплоть до клинического излечения туберкулеза бронха (от 2 до 6 мес).

Противогрибковые препараты назначают при диагнозе микотического поражения легких и бронхов с обязательным наличием грибковых особен в содержимом бронхов, подтвержденным бактериологически.

При введении лекарственных препаратов в трахею и бронхи возможны побочные реакции в виде частичной или полной непереносимости. Могут наблюдаться такие симптомы и явлений, как кашель, сухость во рту, охриплость голоса, головокружение, повышение температуры, бронхоспазм. Решение о продолжении местной терапии принимают индивидуально. В части случаев лечение возможно после перерыва, смеиы лекарств, десенсибилизирующей терапии и т. д.

Лекарственная устойчивость микобактерий

Отсутствие клинического эффекта от химиотерапии наиболее часто связано с развитием лекарственной устойчивости микобактерий.

Среди большого количества вегетирующих в организме человека микобактерий при химиотерапии происходит селекция наиболее стойких к лекарственным препаратам форм. Происходит также мутация — внезапное изменение свойств микобактерий, передающееся по наследству.

Большинство обычных (диких) микобактерий под влиянием антибактериальных веществ перестает размножаться и отмирает, устойчивые микобактерии выживают и постепенно весь штамм становится устойчивым к антибактериальным препаратам.

У микобактерий, вегетирующих в организме больного, степень устойчивости неодинакова. Как показали бактериологические исследования резецированных легких, она может широко варьировать в различных по характеру очагах.

С мокротой также выделяются неоднородные по устойчивости микобактерии. Предложен специальный метод (метод пропорций), позволяющий учитывать удельный вес микобактерий разной степени устойчивости. Однако для практического применения этот метод сложен.

Широко применяемые методы определения устойчивости рассчитаны на преобладающие степени устойчивости микобактерий.

Наименьшая концентрация антибактериальных препаратов в питательных средах, не способная задержать рост культуры, является мерой устойчивости. Эти величины при определении устойчивости на жидких и плотных средах (которые применяются в лабораторной практике) несколько отличаются друг от друга.

Устойчивыми следует считать микобактерии, растущие при показателях, приведенных в табл. 2.

Критерии устойчивости микобактерий к туберкулостатическим препаратам

В эксперименте установлено снижение вирулентности изониазидоустойчивых микобактерий. Однако в клинической практике этот вопрос не получил четкого разрешения. При появлении устойчивости к изониазиду обычно эффективность лечения этим препаратом снижается.

Продоллшше лечения изониазидом в случаях устойчивости к нему микобактерий возможно при наличии клинического эффекта.

Микобактерии, устойчивые как к стрептомицину, так и к ПАСК, сохранят свою вирулентность, поэтому при устойчивости к этим препаратам продолжать лечение ими не следует. При появлении устойчивости к какому-либо препарату II ряда применение его также нецелесообразно.

При большом количестве микобактерий в мокроте возможно прямое определение устойчивости. В этих случаях ответ может быть получен через 3 нед.

Экспресс-методом (метод Прайса) ответ может быть получен к 10-му дню. При этом на кровяной среде, содержащей различные концентрации антибактериальных веществ, культивируют непосредственно мазки мокроты. Но технически этот метод мало пригоден для массовой работы и может дать только ориентировочные данные.

При скудном количестве микобактерий в мокроте и отделяемом бронхов или отсутствии их при бактериоскопическом исследовании сначала получают культуру микобактерий и потом определяют устойчивость, засевая их па среды, содержащие разные концентрации антибактериальных веществ. Ответ при таком непрямом методе может быть получен через 2 мес и больше. Непрямой метод является более точным.

Учитывая, что для получения ответа требуется значительное время, надо заранее планировать сроки направления материала для определения устойчивости. Посев материала и бактериоскопию необходимо производить у всех вновь выявленных больных. При этом бактериоскопию делают 3 раза через день. Таким путем чаще находят микобактерии туберкулеза.

При поступлении в стационар уже леченных больных необходимо также сразу направлять материал для посева, учитывая, что ответ может быть получен не ранее чем через 2—3 мес. При последующем лечении в стационаре бактериоскопию следует производить один раз в 1 мес, а посев — не реже одного раза в 2 мес.

В условиях амбулаторного лечения больных, особенно фиброз-по-кавернозным туберкулезом, бактериоскопию и посев обязательно проводят один раз в 3 мес. Изменение сроков контроля бациллярности и наличия устойчивости определяется клиническими показаниями.

При деструктивных формах туберкулеза прекращение бацилл.э-выделения должно быть подтверждено тремя отрицательными бак-териоскопическими исследованиями и тремя отрицательными посевами в течение следующего за отрицательной бактериоскопией месяца.

Побочные явления от противотуберкулезных препаратов.

Методы их профилактики и устранения

Характеристика побочных реакций

Побочные явления при применении противотуберкулезных препаратов могут быть аллергического и токсического характера. Когда их разграничение невозможно, их называют токснко-аллергическими.

Для клинической практики необходимо различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимыми считают такие реакции, которые можно полностью ликвидировать или уменьшить их интенсивность разнообразными корригирующими средствами, не прекращая курса химиотерапии. К неустранимым относятся клинически выраженные побочные реакции, не поддающиеся лечебным воздействиям, вследствие чего дальнейшее применение соответствующих препаратов становится невозможным. Их число не превышает 6% (по данным Центрального института туберкулеза и результатам коллективных исследований, проведенных в 62 учреждениях 11 союзных республик).

Целый ряд жалоб и клинических симптомов, симулирующих побочное действие лекарств, может быть обусловлен интеркуррентными заболеваниями, пищевой аллергией и различными причинами, не связанными с проводимой медикаментозной терапией. Этот факт доказан при сопоставлении данных двух групп здоровых лиц, принимавших изониазид с целью химиопрофилактики и получавших плацебо (индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусовым качествам сходное с тубазидом). Поэтому очень важна правильная оценка отклонений в самочувствии и объективном статусе больного, выявляемых в процессе химиотерапии.

Аллергические реакции. Клинические проявления. Клинические признаки аллергических реакций отличаются некоторой стереотипностью независимо от химической структуры туберкуло-статика. Они проявляются сыпью, подъемом температуры, эозино-филией, бронхоспазмом, редко отеком Квинке. Наиболее серьезным осложнением туберкулостатической терапии являются тяжелые аллергические реакции типа анафилактического шока. В этих случаях для спасения жизни больного требуется неотложная квалифицированная медицинская помощь. Такого рода осложнения наблюдаются крайне редко (см, в разделе, о внутривенной химиотерапии).

К тяжелым осложнениям туберкулостатической терапии относится также развитие аутоагрессивных пневмоний. В этих случаях требуется немедленная отмена туберкулостатика, действующего как аллерген, и назначение преднизолона и десенсибилизирующих средств при продолжении лечения противотуберкулезными препаратами, хорошо переносимыми больными.

Повышенная чувствительность к туберкулостатическим препаратам чаще всего проявляется изменениями со стороны периферической крови. Помимо эозинофилии, редко может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильиого ряда влево или лейкопения с агранулоцитозом. Еще реже отмечается тромбоцитопения и анемия.

Методы дезаллергизации. У больных, аллергически стигматизированных, плохо переносящих различные лекарства, а иногда и пищевые продукты, специфическую химиотерапию необходимо начинать с большой осторожностью. У них приходится чаще всего применять различные методы дезаллергизации, в том числе назначать кортикостероидные гормоны. Таким больным без специальных показаний не следует назначать какие-либо лекарства, особенно парентеральным путем.

Поскольку клинические проявления аллергических реакций от различных туберкулостатиков стереотипны, основные способы терапевтических воздействий до известной степени также однотипны.

Необходимо обеспечить полноценное питание с ограничением приема углеводов и поваренной соли, дополнительным назначением молочных продуктов, овощей и фруктов. При зуде, ограниченных кожных высыпаниях, энантемах, конъюнктивитах, бронхоспазме, температурной реакции, нарастающей эозинофилии (до 15%) показано применение внутрь глюконата кальция по 1 г 3 раза в сутки, антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен) по 0,025—0,05 г 2—3 раза в сутки в течение 10—20 дней, а также витаминов А и С. Витамин А назначают по 50 000 НЕ 1—2 раза в сутки во время еды, витамин С — по 0,3 г 3 раза в сутки.

При выраженных аллергических реакциях необходимо сделать перерыв в лечении до исчезновения клинических проявлений побочных реакций, а затем подключать препараты один за другим (вначале в пониженной дозировке). При длительной высокой эозинофилии (более 15%) необходимо, не ожидая развития клинически выраженных аллергических реакций, назначить другой препарат. Если проводимое лечение оказывается недостаточно эффективным или клинические симптомы аллергических реакций остаются выраженными (распространенный дерматит, отек Квинке, высокая эозинофилия), то показано назначение преднизолона в суточной дозе 10 20 мг. В первые 3—7 дней преднизолон можно применять один, обязательно последовательно включать туберкулостатические препараты.

С расширением арсенала туберкулостатиков методы специфической десенсибилизации больных (путем постепенного повышения доз назначаемых препаратов) утратили свое практическое значение. Они имеют еще некоторое значение у аллергизированных лиц, контактирующих с лекарствами. Для них, однако, более существенно своевременное изменение условий работы.

Для выявления высокой аллергической настроенности организма к соответствующим лекарствам предложено большое число лабораторных методов исследования.

Помощь в выявлении сенсибилизации к лекарственным веществам может оказать базофильный тест Шелли, Однако более доступна агломерационная проба.

Применяемые кожные пробы с туберкулостатическими препаратами не всегда дают четкий ответ, а при высокой чувствительности организма могут вызвать нежелательные сильные реакции.

Токсические реакции. Клинические проявления токсических реакций в известной мере органоснецифичны, поскольку они определяются фармакологическими свойствами применяемых лекарств.

Поэтому в этих случаях можно назначать корригирующие средства, не делая перерыва в химиотерапии, конечно, если побочные реакции нерезко выражены и не грозят тяжелыми последствиями (понижение слуха, зрения и т. д.).

Токсические реакции чаще всего протекают с моноцитозом. Очень редко в результате токсического влияния туберкулостатиков на костный мозг развиваются анемия, лейкопения и тромбоцито-пения.

Клинические проявления токсических реакций в отличие от аллергических в значительной степени определяются дозой применяемого туберкулостатика, а также функциональным состоянием различных органов и систем (печени, почек, желудочно-кишечного тракта и др.) в связи с предшествующими и сопутствующими заболеваниями.

При возникновении токсических реакций целенаправленное использование определенных витаминов и других лекарств позволяет устранить или ослабить побочные явления у большинства больных и продолжить комбинированную химиотерапию. В ряде случаев для снижения токсического влияния туберкулостатических препаратов приходится снижать суточную дозу или временно отменять лекарства.

Клинические проявления побочного действия отдельных туберкулостатических препаратов и методы их коррекции.

Дисбактериоз. Наблюдаемые при химиотерапии туберкулеза диспепсические расстройства обусловлены не только раздражающим действием лекарств на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Они могут возникнуть также вследствие антибактериального влияния применяемых препаратов на кишечную микркофлору, что приводит к развитию дисбактериоза. Врачу необходимо помнить об этом и не назначать без специальных показаний антибиотики широкого спектра действия, а также сульфамиды при кишечных расстройствах, поскольку они могут усугубить дисбактериоз и вследствие этого усилить кишечную дисфункцию.

Проведение соответствующих микробиологических исследований для достоверного диагноза дисбактериоза сложно и малодоступно широкой сети практических учреждений. Ориентиром для постановки диагноза дисбактериоза должны служить клинические симптомы упорных диспепсических расстройств, возникающих чаще после третьего месяца химиотерапии. В этих случаях показана своевременная отмена препаратов, вызвавших дисбактериоз, парентеральное назначение витаминов B1 и В6 и прием внутрь колибак-терина в значительных дозах (не менее 100—160 млрд. микробных тел кишечного штамма М-17).

Кандидамикоз и аспергиллез. К редким осложнениям, выявляемым у больных туберкулезом в процессе и после окончания химиотерапии в связи с применением антибиотиков широкого спектра действия, относятся кандидамикоз и аспергиллез. Их диагноз основывается на данных специальных лабораторных методов исследования.

Клинические проявления побочного действия отдельных туберкулостатиков и методы их устранения

При лечении препаратами ГИНК — изониазидом, фтивазидом, метазидом и ларусаном — побочные реакции наблюдаются относительно редко. Отмечаются зуд, мелкопапулезные и эритематозные высыпания на коже, болевые ощущения в области сердца, головные боли, головокружения, парестезии, редко картина выраженного периферического неврита с возникновением атрофии мышц и паралича конечностей. При лечении препаратами ГИНК иногда наблюдается эйфория, ухудшается сон, в исключительно редких случаях развивается психоз. Производные ГИНК изредка вызывают лекарственный гепатит, который чаще всего протекает без клинически выраженных симптомов и выявляется при функциональном исследовании печени. Очень редко при лечении производными ГИНК у мужчин отмечается гинекомастия, а у женщин — меноррагии.

Большинство токсических побочных явлений, вызванных препаратами ГИНК, устраняются пиридокенпом (витамин В6), который следует назначать внутримышечно в 2,5% растворе по 2 мл 2 раза в сутки. При парестезии и других нейротоксических осложнениях целесообразно применение тиамина (витамина Bj), а при его недостаточной эффективности — АТФ.

Тиамин назначают подкожно или внутримышечно в 6% растворе по 1 мл, а АТФ — в 1% растворе по 1—2 мл внутримышечно 1 раз в сутки. После 3—4 нед применения пиридоксина, тиамина или АТФ в большинстве случаев токсические осложнения, вызванные препаратами ГИНК, проходят бесследно, и становится возможным продолжение химиотерапии без дальнейшего применения корригирующих средств. Назначение витаминов Bi и В0 внутрь при побочных реакциях, вызванных ГИНК (и другими туберкулостатиками), малоэффективно, поэтому следует вводить их парентерально. Способы устранения аллергических реакций, обусловленных препаратами ГИНК.

Стрептомицин, дигидрострептомицин, стрептосалюзид, пасомицин (стрептомицина паскат), виомицин (флоримицин) и канамицин обладают избирательным токсическим влиянием на VIII пару черепномозговых нервов. При этом стрептомицин в большей мере влияет на вестибулярную, а остальные антибиотики — на слуховую ветвь. Не следует назначать указанные антибиотики лицам, перенесшим оттоневрит, а также больным с нарушенной выделительной функцией почек, так как у них на фойе лечения быстро прогрессирует понижение слуха и выявляются тяжелые вестибулярные расстройства.

Необходимо внимательное клиническое и по возможности аудио-метрическое наблюдение за слухом. При первых симптомах понижения слуха, а также при появлении шума или звона в ушах указанные препараты следует немедленно отменять и внутримышечно назначать 6% раствор витамина B1 по 1—2 мл, лучше в комплексе с АТФ—1—2 мл 1% раствора в течение 1—1,5 мес.

При поражении вестибулярного аппарата отмечаются головокружение, которое более заметно при быстрой перемене положения тела, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга. Больной не может пройти по прямой линии в темноте или с закрытыми глазами. Нарушаются пальценосовая и коленно-пяточная пробы. При остро возникших и резко выраженных вистибуляриых расстройствах указанные выше антибиотики следует отменить. Чаще всего вестибулярные нарушения развиваются постепенно и умеренно выражены. В этих случаях, а также при других нейротоксическнх осложнениях (головные боли, ухудшение сна, парестезия) назначают пантотенат кальция внутрь по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки. При недостаточном эффекте пантотената кальция целесообразно применение АТФ по 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно.

Изредка, в основном у лиц с короиарокардиосклерозом, после назначения данных антибиотиков выявляются болевые ощущения в области сердца.

Парааминосалициловая кислота (ПАСК) в основном вызывает диспепсические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм, понос), реже дерматиты, поражение печени, почек, еще реже — аграпулоцитоз, анемию, тромбоцитопению. Исключительно редко ПАСК в больших дозах оказывает антитиреоидное действие. Это свойство ПАСК нужно учитывать при назначении больным с гипофункцией щитовидной железы. Диспепсических расстройств в известной мере можно избежать, если принимать ПАСК после еды и запивать препарат молоком или щелочной водой (минеральной или 5% раствором двууглекислой соды). При выраженных диспепсических расстройствах целесообразно переходить на прием внутрь бепаск или внутримышечное введение пасомицина, которые значительно лучше переносятся больными. При соответствующих показаниях в этих случаях также может быть применено внутривенное капельное введение 3% раствора ПАСК.

При возникновении признаков нарушения деятельности печени прием ПАСК Необходимо прекратить и возобновить после нормализации функциональных показателей печени. Для ускорения коррекции выявленных отклонений показано применение витамина В6 по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно, витамина В12 по 200 мкг 2 раза в неделю и метионина по 0,5 г 2 раза в сутки.

Этионамид способен вызывать диспепсические расстройства (металлический привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул, потеря веса). Отмечаются высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита. Изредка наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы (бессонница, депрессия). В ряде случаев симпто-мокомплекс побочных реакций укладывается в клиническую картину пеллагры, при этом выявляются пигментация кожи конечностей с явлениями их шелушения, желудочно-кишечные расстройства и нарушения со стороны центральной нервной системы. Возможно возникновение меноррагий.

При кожных высыпаниях тина крапивницы показано назначение десенсибилизирующей терапии.

Наиболее действенным средством, устраняющим побочные реакции этионамида, является никотинамид, который назначают внутрь по 0,1 г 2—3 раза в сутки. До известной степени никотинамид можно заменить никотиновой кислотой (по 0,02—0,03 г 3 раза после еды). Можно применить также гшридоксин — по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно.

Переносимость этионамида улучшается, если при гипохилии больным давать во время еды разведенную соляную кислоту, аци-дол-пепсии или желудочный сок, а при гиперхилии — экстракт белладонны по 0,015 г 2—3 раза в сутки или викалин по 1—2 таблетки 2 раза в день после еды. Назначением основного нитрита висмута по 0,5 г 2—3 раза в сутки в отдельных случаях можно предупредить развитие расстройств. При плохом аппетите показано применение малых доз инсулина (5 единиц за 30 минут до еды).

При упорных диспепсических расстройствах показана замена этионамида протионамидом, который значительно лучше переносится больными. При побочных реакциях от протионамида терапевтическая тактика остается такой же, как и при лечении этионамидом. С целью ослабления побочного действия этионамида на желудочно-кишечный тракт его иногда вводят в свечах или внутривенно капельным способом.

Циклосерин влияет в основном на центральную нервную систему. При этом возникают головные боли, бессонница, иногда, наоборот, сонливость, повышенная раздражительность, беспокойство, ухудшение памяти. После 3—5-дневного перерыва и назначения внутрь глютаминовой кислоты (по 0,5 г 3 раза в сутки после еды) в большинстве случаев лечение циклосерином удается продолжить. При недостаточном эффекте может оказаться полезным назначение внутримышечно пиридоксина (1—2 мл 2,5% раствора) или АТФ (1—2 мл 1% раствора).

В некоторых случаях приходится назначать седативные, снотворные средства и транквилизаторы. При повышенной возбудимости и ухудшении сна показано применение бромистой камфоры по 0,15— 0,25 г 2 раза в сутки после еды, ноксирона по 0,25 г либо барбитуратов: фенобарбитала (люминала) по 0,05 г или амитала натрия (барбамила), или этаминала натрия (нембутала) по 0,1 г на ночь. Возможно в этих случаях применение также и элениума (либриума) внутрь по 5—10 мг 2—3 раза в сутки или седуксена (валиум) по 0,005 г 2 раза в сутки.

При возникновении депрессивного состояния показано назначение транквилизаторов, в частности мелппрамина (имизина), внутрь, начиная с дозы 0,025 г 1 раз, которая в течение 3—4 дней повышается до 0,1 г, или аминазина —до 5 мл 0,5% раствора глубоко в ягодичную мышцу. Указанную выше корригирующую терапию, если возможно, следует проводить под наблюдением психиатра.

Из-за характера побочных реакций пользоваться циклосерином в амбулаторной практике следует с осторожностью.

При амбулаторном лечении для предупреждения возможности возникновения побочных реакций не следует назначать циклосерин больным, злоупотребляющим алкоголем, а также лицам, профессия которых требует быстрой ответной реакции, связана с риском травматизма и с перегревом (водители транспорта, крановщики, электрики, работники горячих цехов и др.).

В случаях, когда умеренно выраженные нейротоксические осложнения не поддаются медикаментозной коррекции, циклосерин может быть заменен его производным теризидоном (теривалидином), который лучше переносится больными. Прн побочных реакциях тернзидона терапевтическая тактика остается такой же, как и при лечении циклосерином.

Изредка в первые дни приема циклосерина может наблюдаться эозинофилия или подъем температуры до 37,5—38°. Указанные симптомы быстро проходят после снижения дозы или перерыва в лечении на 2—3 дня.

Пиразинамид редко вызывает побочные реакции. Помимо аллергических реакций, характерных для всех туберкулостатнков (сыпи, лихорадки, эозинофилии), чаще всего отмечаются диспепсические явления.

Учитывая возможность гепатотоксического влияния пиразинамида при его длительном применении до начала и ежемесячно в процессе лечения рекомендуется определять уровень аминофераз, билирубина в сыворотке крови и уробилина в моче, а также проводить тимоловую пробу. При показателях выше нормы лечение пиразин-амидом прекращают и проводят корригирующую терапию витамином В12 внутримышечно (по 200 мкг 2 раза в неделю), витамином В6 (по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно ежедневно) и метионином. После нормализации биохимических показателей терапия пиразин-амидом может быть возобновлена. Лицам, перенесшим инфекционный гепатит и страдающим алкоголизмом, пиразинамид следует принимать с осторожностью при обязательном контроле за функцией печени.

Изредка на фоне лечения пиразинамидом наблюдаются артрал-гии, напоминающие приступы подагры, связанные с задержкой мочевой кислоты в организме. Они могут быть купированы предни-золоном в суточной дозе 5—15 мг, применяемым в течение 2—3 нед. При диспепсических расстройствах назначают никотинамид внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки или пиридоксин по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно.

В тех случаях, когда желудочно-кишечные нарушения не поддаются медикаментозной терапии, пиразинамид можно заменить морфазинамидом, который реже вызывает желудочно-кишечные расстройства. При побочных реакциях от морфазинамида терапевтическая тактика остается такой же, как и при лечении пиразинамидом.

Этоксид весьма редко вызывает побочные реакции (сыпь, повышение температуры, головная боль), которые быстро проходят при временной отмене препарата или снижении дозы. У отдельных больных описаны случаи лейкопении с явлениями агранулоцитоза, гипохромной анемии, которые требуют немедленной отмены этоксида и назначения витамина В12, фолиевой кислоты, преднизолона, а также переливания крови.

Тиоацетазон вызывает чаще всего диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понижение аппетита), реже отмечаются высыпания на коже, головная боль, лейкопении вплоть до агранулоцитоза, анемии, тромбоцитопепии, токсическое повреждение печени и почек. Поэтому при лечении тиоацетазоном необходимо осуществлять ежемесячный контроль за функциональным состоянием печени и 2 раза в месяц производить анализы мочи и крови. При появлении изменений со стороны печени, почек или гемограммы лечение тиоацетазоном необходимо прекратить.

Этамбутол в основном может вызвать понижение остроты зрения, обусловленное невритом зрительного нерва, а также нарушение цветоощущения, особенно на зеленый цвет. Поэтому лечение этамбутолом должно проводиться при систематическом (ежемесячном) контроле окулиста. Исследуют остроту зрения, периметрию и цветовое восприятие. При нарушении зрения лечение этамбутолом следует прекратить, после чего зрение нормализуется. Близорукость-и дальнозоркость не являются противопоказанием для применения этамбутола. Препарат нельзя назначать больным туберкулезом, страдающим невритом зрительного нерва, а также больным с катарактой и ретинитом, так как в последних случаях трудно осуществить контроль за зрением. Иногда этамбутол вызывает бропхоспастичеекую реакцию, парестезии, головокружения, кожные высыпания. В этих случаях после 3—5-дневного перерыва терапию этамбутолом можно возобновить в сниженной дозе. Медикаментозная коррекция побочных реакции этамбутола нейротоксического характера может быть осуществлена 6% раствором тиамина (1—2 мл внутримышечно) либо 1% раствором АТФ (1—2 мл внутримышечно).

При кожных высыпаниях показано применение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен). При бронхоспастпческих реакциях необходимо назначать дополнительно спазмолитические средства: салютан, эфедрин, алупент, эуфиллнн, папаверин и др.

Рифампицин малотоксичен. При его назначении аллергические реакции наблюдаются крайне редко, но он обладает слабой гепатотоксичностыо. Лицам, перенесшим гепатит, его следует назначать с осторожностью при обязательном контроле за функцией печени.

До лечения и ежемесячно в процессе лечения рифампицином необходимо определять уровень аминофераз, билирубина в сыворотке крови и уробилина в моче, а также проводить тимоловую пробу. При показаниях выше нормы лечение рифампицином прекращают и проводят корригирующую терапию витаминами B12 (по 200 мкг внутримышечно 2 раза в неделю), витамином В6 (по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно) и метионином (по 0,5 г 2—3 раза в сутки за час до еды). После нормализации биохимических показателей терапия рифампицином может быть возобновлена. Изредка могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства, которые быстро проходят при снижении дозы или временной отмене препарата. У больных с непереносимостью многих лекарственных веществ в ряде случаев химиотерапию удается проводить только при прерывистом назначении и последовательной смене туберкулостатиков.

Методы профилактики побочных реакций

Частота и характер побочных реакций определяются не только фармакологическими свойствами и способами применения туберкуло-статпка, но и индивидуальной реактивностью больного, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний. Поэтому возможность возникновения побочных реакций может быть ограничена при правильном и вдумчивом отношении врача к больному, при хорошем знании анамнеза, особенно его аллергической настроенности не только к лекарствам, но и к пищевым и другим веществам. Побочные реакции чаще развиваются у лиц, нерегулярно питающихся и злоупотребляющих алкогольными напитками. Поэтому регулярный прием пищи в течение суток и категорическое запрещение спиртных напитков являются существенными мероприятиями профилактики побочных реакций.

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты возникают преимущественно в первые 2 мес химиотерапии. Поэтому медикаментозное лечение вновь выявленных больных желательно начинать в условиях стационара, чтобы дать возможность макроорганизму адаптироваться к лекарствам, которые затем предстоит длительно принимать в амбулаторных условиях (при наличии производственной нагрузки).

Присоединение различных интеркуррентных заболеваний вынуждает врача на фоне специфической химиотерапии принимать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Нерациональное их сочетание может привести к тяжелым последствиям.

Прежде всего следует помнить, что каждый из антибиотиков широкого спектра действия надо назначать коротким курсом (не более 7—10 дней), Необходимо их использовать в таких сочетаниях с туберкулгостатиками, при которых не суммировалось бы отрицательное влияние применяемых лекарств на различные органы и системы. Поэтому для уменьшения отрицательного влияния сульфаниламидных препаратов, а также тетрациклина и эритромицина на желудочно-кишечный тракт и печень при сопутствующей патологии указанных органов на период назначения указанных препаратов следует временно отменить ПАСК, тиоацетазон (тибои), этионамнд, пиразинамид и рифампицин. Нельзя сочетать стрептомицин, канамицин и флорими-цин (виомнцин) между собой и с антибиотиками широкого спектра действия (неомицином и мономицином), также обладающими ототоксичностью.

Своевременная диагностика и рациональное использование ряда корригирующих средств позволяют провести непрерывную комбинированную химиотерапию вплоть до клинического излечения больного.

Туберкулинотерапия

До открытия туберкулостатических препаратов туберкулинотерапия считалась единственным специфическим методом лечения больных туберкулезом. Однако введения туберкулина нередко вызывали обострения туберкулезного процесса. Попытки исследователей применять то большие, то чрезвычайно малые Дозы туберкулина в ряде случаев оказывались одинаково неудачными. Поэтому до открытия антибактериальных препаратов туберкулинотерапия не могла найти широкого применения.

Механизм действия туберкулина обусловлен отчасти его специфическим десенсибилизирующим влиянием на организм, способностью снижать общую и тканевую гиперчувствительность, отчасти — способностью усиливать фагоцитарную функцию ретикулоэндотели-альной системы, повышать проницаемость гисто-гематическнх барьеров, что обусловливает повышение концентрации антибактериальных препаратов в органах и непосредственно в очагах туберкулезного воспаления. Все эти факторы определяют лучший эффект комплекс-нон туберкулино-химиотераиии.

В настоящее время туберкулин может быть с успехом использован в комплексном лечении больных легочным и внелегочным туберкулезом как стимулирующее средство при одновременном применении туберкулостатических препаратов.

Туберкулин назначают для усиления репаратнвных реакций при замедленной инволюции полостей распада, очаговых и ограниченных диссеминированных процессов, при некоторых внелегочных локализациях туберкулеза, когда необходимо снизить общую и тканевую гиперсенсибилизацию,

Туберкулинотерапия противопоказана при острых формах туберкулеза, в период выраженных общих и локальных гиперергических реакциях, при свежем первичном комплексе, распространенном инфильтративно-пневмоническом процессе, обширном казеозном поражении лимфатического аппарата.

Методика туберкулинотерапии. Так как в процессе лечения ту-беркулостатическими препаратами чувствительность организма к туберкулину снижается, выбор первоначальной лечебной дозы туберкулина определяется по интенсивности ответной реакции на накожную градуированную или внутрикожную пробу по Манту. Внутрикожно туберкулин вводят в разведении № 4 (1 : 10 000). При пышной туберкулиновой пробе (диаметр инфильтрата 15 мм и выше) для первого подкожного введения выбирают разведение туберкулина № 8, при выраженной или отрицательной реакции первоначальным может быть разведение № 7.

По общеупотребляемой методике туберкулин вводят через 5—7 дней. Как показали исследования, проведенные в Центральном институте туберкулеза Министерства здравоохранения, он может вводиться 2 раза в неделю. Количество вводимого раствора каждой концентрации остается 0,1 мл. Инъекции предпочтительно делать в один и тот же участок подкожной клетчатки. Чаще всего для этого избирают наружную поверхность плеча. При отсутствии реакции на очередное разведение туберкулина следующее берут в десятикратно увеличенной дозе (т. е. после разведения № 6 вводят № 5 и т. д.). Если в ответ на какое-либо разведение туберкулина появляется небольшая общая реакция (малая субфебрпльная температура в день или на следующий день инъекции, ухудшение самочувствия) либо выявляются сдвиги в гемограмме (лимфопения, небольшой моиоцитоз), либо бывает местная реакция, превышающая по размерам реакцию от предшествующей концентрации туберкулина, то данное разведение повторяют. Иногда одну и ту же дозу туберкулина приходится вводить 3—5 раз, в особенности при применении концентрированных растворов (разведение № 2 или № 3).

Заканчивают туберкулинотерапию разведением туберкулина № 2 (1 : 100) или № 1 (1 : 10). Курс лечения продолжается 1,5—2,5 мес.

Курс туберкулинотерапии может быть повторен, еелн в течение первого курса каверна уменьшилась, но полностью не закрылась. Интервалы между курсами в среднем около 1 мес. Повторный курс вновь начинают с разведения № 8, но дозу туберкулина повышают обычно быстрее, что определяется местной, общей и очаговой реакцией. Заканчивают лечение туберкулином также разведением № 2 или № 1.

Для туберкулинотерапии можно пользоваться старым туберкулином Коха (ЛТК), но лучше применять лишенный примесей сухой очищенный туберкулин Линниковой (РРД-Л), из которого готовят исходный 100% раствор путем добавления 1 мл 0,25% карболового физиологического раствора. Последующие разведения готовят таким же способом, как и из АТК

Туберкулинотерапшо проводят при одновременном применении активно действующих антибактериальных препаратов.

Кортикостероидные гормоны при лечении туберкулеза легких

При различных формах туберкулеза легких нередко наблюдаются обменные расстройства, многие из которых связаны с нарушениями функции гипофиз-адреналовой системы. К клиническим проявлениям кортикостероидной недостаточности у больных туберкулезом относятся гиподинамия, артериальная гипотония, снижение аппетита, похудание, гиперпигментация ладонных складок, мест трения одеждой (воротником, поясом и др.), пояснично-крестцовой области («ромб Михаэлиса») у женщин. Включение в комплексную терапию таких больных кортикостероидных гормонов способствует нормализации обмена веществ и повышению сопротивляемости организма.

Особый интерес представляют гормоны группы глюкокортикои-дов, к которым относятся гидрокортизон, кортизон и предиизолои. Эти гормоны обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Под их влиянием ускоряется рассасывание инфильтративно-пневмонических явлений, а также уменьшаются резидуальные изменения в виде фиброза и осумкованных туберкулезных очагов.

Применение кортикостероидных гормонов при туберкулезе допустимо только на фоне активной туберкулостатической терапии, так как снижение гормонами барьерной функции демаркационной воспалительной зоны может повести к распространению инфекции. Под влиянием кортикостероидов возможна активация очагов гноеродной инфекции в организме.

В соответствии с механизмом действия противовоспалительных (глюкокортикоидпых) стероидов их назначение, главным образом преднизолона, показано в следующих случаях.

  • 1.    При наличии выраженного экссудативного компонента воспаления, т. е. при экссудативном плеврите, полисерозите, распространенных инфильтративно-пневмонических процессах, а также при обширных инфильтративных вспышках у больных хроническими формами туберкулеза.
  • 2.    При плохой переносимости антибактериальных препаратов, выражающейся в развитии аллергических осложнений (дерматиты, эозинофилия, отек Квинке, лихорадочные реакции, лекарственные гепатиты, осложнения туберкулеза астмоидным бронхитом или бронхиальной астмой), а также при аутоагрессивных проявлениях. В этих случаях имеет значение противоаллергический иммунодепрессивный эффект глюкокортикоидов.
  • 3.    При осложнении туберкулеза легких кровохарканьем, особенно при неэффективности других гемостатических мероприятий, а также при явлениях аспирационной пневмонии и бронхогенного обсеменения. В этих случаях кортикостероидпые гормоны, повышая свертываемость крови, способствуют прекращению кровотечения, а как противовоспалительные средства — уменьшают аспирационпые осложнения.
  • 4.    При возникновении артралгий во время лечения пиразинамидом, связанных с задержкой в организме мочевой кислоты. Глюко-кортикоиды при этом способствуют ликвидации осложнения за счет увеличения выведения белковых метаболитов.
  • 5.    Кортикостероидные гормоны особенно благоприятно действуют на больных с описанными выше чертами гипокортицизма, которые могут рассматриваться как самостоятельные показания для назначения гормонов с целью заместительной терапии в период обострения различных форм туберкулеза. У больных с острой или длительно выраженной туберкулезной интоксикацией, действующей подавляюще на функцию коры надпочечников, назначение гормонов также может рассматриваться как заместительное. В таких случаях кортикостероиды способствуют быстрому наступлению дезинтоксикации.
  • 6.    При болезни Аддисона, чаще в сочетании с ДОКСА.

Особенностью гормональной терапии при туберкулезе является применение физиологических доз гормонов, количественно соответствующих среднему образованию гормонов в организме в течение суток. С учетом этого суточная доза кортизона составляет обычно 50—75 мг, колеблясь в определенных случаях от 25 до 100 мг. Однако в настоящее время в клинике туберкулеза кортизон назначают редко. Чаще используют синтетические стероиды, в частности преднизолон, дающие меньше осложнений, связанных с нарушением водно-солевого обмена.

Нреднизолон в 3—5 раз активнее кортизона. Ёго принимают внутрь (предпочтительно сублингвально) в виде таблеток по 0,005 г (5 мг). Средняя доза — 2—4 таблетки в сутки. Для выяснения реакции больного на введение препарата его назначают сначала в дозе 5 мг (1 таблетка) с постепенным повышением на 5 мг через каждые 1—2 дня до 15—20 мг. Суточную дозу разделяют на 2—3 приема. Непосредственно на почь преднизолон не назначают, так как он нарушает сон. Необходимую суточную дозу определяют в зависимости от характера процесса (чем тяжелее и острее заболевание, тем больше доза) и переносимости препарата. Ранними признаками передозировки являются ухудшение самочувствия, возбуждение, нарушение сна, головные боли, иногда сердебиения или боли в области сердца, повышение артериального давления. При возникновении этих симптомов суточную дозу необходимо снизить.

При назначении оптимальной дозы часто отмечаются быстрое улучшение самочувствия, ощущение бодрости, улучшения аппетита, уменьшение симптомов туберкулезной интоксикации, нормализация пониженного артериального давления и пр.

Выбранную оптимальную для данного больного дозу дают в зависимости от показаний и достигнутого эффекта в течение 2—8 нед. В период гормональной терапии в рационе питания больного должно быть предусмотрено достаточное количество полноценного белка, витаминов и калия прн некотором уменьшении углеводов и поваренной соли.

В процессе лечения наблюдается снижение корой -надпочечников секреции собственных кортикостероидов, особенно выраженное при длительности курса лечения свыше 8 нед. Поэтому нежелательно превышение этого срока. Гормоны назначают на более длительный срок лишь при особых показаниях, например, когда противотуберкулезные средства переносятся только при условии одновременного приема преднизолопа (болезнь Лддисона и сопутствующие коллаге-повые болезни).

Лечение преднизолоном нужно прекращать, постепенно снижая суточную дозу. Чем длительнее курс лечения и чем больше применяемая доза, тем более постепенным должно быть снижение дозировки гормона перед его отменой. Одномоментное уменьшение дозы преднизолопа не должно превышать 5 мг прн продолжительности каждого этапа снижения не менее 5 дней. При ухудшении самочувствия больного с появлением признаков гипокортицизма («синдром отмены») дальнейшее уменьшение суточной дозы гормона временно приостанавливают, а в необходимых случаях ее вновь увеличивают, снижая затем более постепенно.

Применение АКТГ в конце курса лечения преднизолоном с целью восстановления функции коры надпочечников не оправдано, поскольку к этому моменту способность коры надпочечников отвечать на ст.имуляцию АКТГ резко снижается.

Осложнения при лечении преднизолоном бывают редко, главным образом при длительном применении. Могут наблюдаться задержка в организме натрия и воды с появлением отеков; усиленное выделение калия и ухудшение сердечной деятельности; повышение артериального давления; гипергликемия вплоть до развития стероидного диабета; остеопороз, связанный с выведением кальция; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; повышение свертываемости крови с возможностью развития тромбофлебитов; ожирение, главным образом лица и верхней части туловища, и появление угрей; развитие синдрома Кушинга; нарушение менструального цикла; психические расстройства (в связи с этим применять преднизолон на фоне лечения циклосерином следует с осторожностью). Имеются указания на возможность возникновения спонтанного пневмоторакса вследствие белковой дистрофии.

Наличие у больного острых или хронических гнойных заболеваний, нагноившихся бронхоэктазов и др. требует при лечении предни-золоном одновременного назначения препаратов широкого спектра действия курсами по 7—10 дней. Первый курс неспецифической химиотерапии следует назначить в начале гормональной терапии и впоследствии повторять не реже одного раза в месяц, если нет клинических показаний для более частого или длительного назначения.

С учетом механизма возникновения перечисленных осложнений в период лечения преднизолоном следует рекомендовать диету, богатую белком, с некоторым ограничением углеводов и жиров, с уменьшением поваренной соли, но содержащую продукты, богатые калием и кальцием (фрукты, овощи). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно витамина С. В период прекращения лечения гормонами рекомендуется назначение аскорбиновой кислоты по 0,3 г 3 раза в сутки и пантотената кальция по 0,2—0,4 г 2 раза в день, способствующих восстановлению функции коры надпочечников. При появлении головных болей показано применение глютаминовой кислоты (по 0.5—2 3—4 раза в день).

Абсолютными противопоказаниями к назначению преднизолона и других противовоспалительных кортикостероидов служат: болезнь Иценко — Кушинга, микседема, выраженные формы гипертонической болезни, беременность, декомпенсация сердечной деятельности, психические заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, сифилис. Имеются данные о неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов на амилоидоз внутренних органов. Лечение преднизолоном в детском и старческом возрасте требует осторожности.

Непосредственно после курса лечения преднизолоном функциональные резервы коры надпочечников снижаются, сопротивляемость организма неблагоприятным воздействием внешней среды и инфекции понижается. В это время нужно продолжать активную антибактериальную терапию. При возникновении острых патологических состояний (травмы, хирургические вмешательства, инфекции) у больных может развиться острая гормональная недостаточность. В этих случаях необходимо назначать кортикостероидные гормоны.

Сроки восстановления полноценной функции коры надпочечников индивидуальны. В среднем она полностью восстанавливается через 1—3 мес после прекращения гормонотерапии.

Применять преднизолон и другие гормоны в период подготовки больного к хирургическим вмешательствам нежелательно.

Кортизон в настоящее время употребляется сравнительно редко из-за более выраженной по сравнению с преднизолоном способности вызывать осложнения, связанные с нарушением водно-солевого обмена. Его суточная доза находится в пределах 25—100 мг. Схема проведения курса лечения и принципы индивидуального подбора дозы аналогичны таковым для преднизолона.

Высокоактивные синтетические стероидные гормоны — триамцинолон, дексаметазон и др. — могут быть использованы при плохой переносимости кортизона и преднизолона. При этом следует учитывать, что суточная доза триамцинолона составляет 4—20 мг, а дексаметазона — 1—4 мг. Суточные дозы разделяют на 3—4 приема. Оба препарата относительно слабо воздействуют на водно-солевой обмен. Лечение ими производят по правилам, указанным выше для преднизолона.

АКТГ — гормон передней доли гипофиза. Он является физиологическим стимулятором коры надпочечников. Под его влиянием усиливается биосинтез и выделение главным образом гидрокортизона и кортизона. Однако непременным условием для назначения АКТГ является сохранность достаточных функциональных резервов коры надпочечников. При туберкулезе, особенно фиброзно-кавернозном, часто имеет место снижение функциональных возможностей или истощение коры надпочечников. Поэтому назначение АКТГ у больных, как правило, не показано.

Для оценки функционального состояния гипофиз-адреналовой системы исследуют суточную мочевую экскрецию 17-кетостероидов (17-КС) и 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), а также определяют содержание 11-ОКС и 17-ОКС в крови. Однако эти методы из-за их сложности и трудоемкости малодоступны в широкой практике.

Судить о функциональном состоянии надпочечников до известной степени помогает проба Торна. Заключается она в том, что у испытуемого определяют количество эозинофилов в крови до и через 4 ч после введения 20 единиц АКТГ (непролонгированного). Счет эозинофилов при пробе Торна производят в камере с особой жидкостью, позволяющей подсчитать абсолютное количество эозинофилов в 0,1 мл крови (методику см. в руководствах по лабораторным методам исследования). Если кора надпочечников функционально полноценна, то после введения АКТГ наблюдается снижение числа эозинофилов крови не менее чем па 50%. Отрицательная проба Торна, т. е. отсутствие падения эозинофилов, указывает на истощение коры надпочечников.

ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) относится к группе синтетических минералокортикоидных гормонов, который задерживает в организме ионы натрия, хлора и воду, увеличивает выведение калия. ДОКСА обладает способностью усиливать воспалительную реакцию в участках туберкулезного поражения. Препарат назначают больным туберкулезом при выраженной гипофункции коры надпочечников — синдроме Аддисона, связанном со специфическим поражением надпочечников или их резкими функциональными нарушениями при других локализациях туберкулеза, либо при выраженной гормональной недостаточности иной этиологии.

При болезни Аддисона ДОКСА назначают внутримышечно в масляных растворах по 5 мг через день, а при тяжелых формах заболевания — до 10 мг ежедневно, как правило, в сочетании с преднизолоном. Длительность курса лечения определяется тяжестью и характером поражения надпочечников.

Учитывая свойство гормона усиливать воспалительные реакции, лечение им следует проводить обязательно на фоне активной противотуберкулезной химиотерапии при систематическом и тщательном рентгенологическом контроле.

Неспецифические пневмонии при туберкулезе легких и их лечение

При полиморфности туберкулеза как по рентгеноморфологической картине, так и по клиническим проявлениям чрезвычайно трудно доказать роль второго патогенного агента и выделить вызванные им изменения. Сложность вопроса усугубляется тем, что туберкулез богат аллергическими реакциями, значительная часть патологических явлений связана не с инфекцией, а с сенсибилизацией макроорганизма. В настоящее время выделяют две формы пневмопатий, развивающихся на фоне туберкулезных изменений. Одна из них вызвана патогенным стафилококком, иногда в ассоциации со стрептококком, другая — аутоагрессивными поражениями легких.

У больных туберкулезом стафилококковая и стрептококковая пневмонии наблюдаются в двух формах:

  • а) очаговой сливной пневмонии и
  • б) абсцеднрующей пневмонии с образованием то быстро проходящего, то хронического абсцесса.

Лечение этих пневмоний сильно затрудняет то обстоятельство, что неспецифические микробы быстро приобретают устойчивость к наиболее широко распространенным антибиотикам и химиопрепаратам.

Стрептомицин как антибиотик широкого спектра действия редко оказывается эффективным при лечении неспецифических бактериальных осложнений у больных туберкулезом, так как частое применение его для лечения туберкулеза приводит к развитию устойчивости микрофлоры; в особенности это относится к стафилококку.

Широкое, иногда необоснованное применение пенициллина при различных заболеваниях привело к тому, что устойчивость стафилококка к нему наблюдается весьма часто. В таких случаях лишь при введении больших доз пенициллина (несколько миллионов единиц в сутки) применение его может оказаться эффективным.

Антибиотики широкого спектра действия следует подбирать, руководствуясь результатами микроскопического анализа (устойчивость выделенной от больного патогенной микрофлоры). При отсутствии анализа надо выбирать препарат, которым больной не пользовался в последнее время. Эффективными при устойчивости к стрептомицину являются тетрациклин и его аналоги: хлортетрациклин (синонимы: биомицин, ауреомицин, ауреомикоии) и окситетрациклин (синонимы: тетрамицин, оксимикон, тетрат). Доза этих препаратов — 200 000 ЕД, или по 0,2 г 4—6 раз в сутки. По действию все они однотипны и сочетать их друг с другом не следует. Чаще, чем к тетрациклииам, сохраняется чувствительность патогенной флоры к левомицетину (международное название хлорамфеникол). Обычная доза левомицетина — по 0,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения 7—10 дней. При необходимости дальнейшего лечения во избежание устойчивости микрофлоры применяют другие антибиотики.

При резистентности к названным выше препаратам показан эритромицин (200 000 ЕД 4—6 раз в день). В тяжелых случаях при обширных воспалительных процессах с высокой лихорадкой и интоксикацией хорошее действие оказывает сочетанное применение эритромицина и левомицетина в оптимальных дозах в течение 7— 10 дней.

Олеандомицин (фосфат) действует на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии. Принадлежит он к особой группе антибиотиков (макролидов) и сохраняет эффективность по отношению к микробам, устойчивым к вышеприведенным препаратам; малоактивен в отношении кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий кишечной группы, т. е. мало нарушает флору кишечника. Разовая доза олеандомицина 0,25 г (250 000 ЕД), назначают 4—6 раз в сутки.

Сочетать олеандомицин лучше всего с окситетрациклином. Таким комбинированным препаратом является олететрин; разовая доза 0,25 г (250 000 ЕД), суточная — 1—1,5 г (1 000 000—1 500 000 ЕД). Из этих же компонентов состоит импортный препарат сигмамицип.

Широким спектром действия обладает неомицин. Он активен в отношении микробов, устойчивых к другим антибиотикам широкого спектра действия. Применяют его при пневмониях, гнойно-септических заболеваниях и колиэнтеритах. Его нельзя назначать при заболеваниях почек и слухового нерва, а также сочетать со стрептомицином, мономицином, канамицином и виомицином. Доза 100 000—200 000 ЕД на прием 2 раза в день не более 5—6 дней.

Циклосерин у больных туберкулезом, которые длительно получают его как специфический препарат, не оказывает действия на стафилококк. Эффект наблюдается от применения виомицина и канамицина, которые обладают широким спектром действия, помимо того, что являются туберкулостатическими препаратами. Однако если лечение канамицином или виомицином проводили по поводу туберкулеза длительно, вторичная флора дыхательных путей и легких обычно устойчива к этим препаратам.

При правильном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия неспецифические бактериальные осложнения туберкулеза довольно быстро проходят и не представляют серьезной опасности для больного.

Наличие вторичной флоры в мокроте больного туберкулезом без клинически обоснованного диагноза неспецифнческой пневмонии не является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Гораздо более тяжелую картину дают аллергические и аутоагрессивиые поражения легких при туберкулезе. Первые нередко возникают как параллергические реакции на лекарственные вещества в организме, сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Они могут появляться па фоне картины лекарственной болезни с ее типичными признаками (кожные высыпания, артралгии, эозинофилия периферической крови и др.), но бывают и изолированными. В тех и других случаях аллергические пневмонии имеют общие клинические и рентгенологические черты. Для них характерно внезапное появление, быстрое нарастание воспалительных явлений и быстрое их обратное развитие. Кроме того, они отличаются наклонностью к повторным возникновениям и многофокусностыо.

Основным терапевтическим мероприятием при этих пневмониях является отмена препарата — аллергена. В некоторых случаях приходится назначать небольшие дозы кортикостероидных гормонов на несколько дней.

Изменение реактивности организма больного туберкулезом может достигать крайней степени, при которой процессы аллергические переходят в аутоагрессивные, т. е. гиперергические реакции возникают на аутоантигены. В таких случаях туберкулезный процесс приобретает неблагоприятное течение с повторными обострениями. Иногда наблюдается отчетливое нарастание воспалительных явлений под влиянием антибактериальных препаратов как в зоне основных туберкулезных поражений, так и в отдалении от них с наклонностью к распаду.

На фоне такого своеобразного прогрессирования процесса могут возникать и описанные выше аллергические пневмонии, поскольку наличие тяжелых форм лекарственной аллергии чрезвычайно характерно для данной группы больных. Аутоагрессивные поражения легких — крайняя степень проявлений заболевания, которое захватывает многие системы организма.

Терапевтическая тактика при таком тяжелом осложнении химиотерапии туберкулеза очень трудна. Первым терапевтическим мероприятием является временная отмена всех антибиотиков и химио-препаратов, как противотуберкулезных, так и широкого спектра действия. В некоторых случаях это заметно улучшает состояние больных и ведет к уменьшению пневмонических явлений уже через 5—7 дней.

Возобновлять лечение этих больных туберкулостатиками следует лишь после стихания острых клинических явлений, осторожно подбирая препараты с наилучшей переносимостью. Иногда это удается лишь при применении чередующихся курсов. В редких случаях допустима монотерапия, если переносимым оказывается лишь один препарат.

Если возобновить прием туберкулостатиков после перерыва не удается или отмена туберкулостатиков существенно не улучшает состояние больных, то можно предполагать, что аутоагрессивная реакция принимает хронический характер. В этих случаях надо пытаться проводить химиотерапию на фоне кортикостероидных гормонов.

Лучше всего назначать преднизолон или его аналоги. Преднизолон часто оказывает эффект в дозах, обычно применяемых при туберкулезе (по 5 мг 2—4 раза в день); в острый период аутоагрес-сивной реакции иногда нужны более высокие дозы (по 10—15 мг 3 раза в день).

В части случаев попытки прекратить лечение преднизолоном через 6—8 нед приводят к возобновлению аутоагрессивной реакции и нарастанию воспалительных явлений в легких. Это вынуждает продолжать терапию кортикостероидными гормонами длительно в течение всего периода химиотерапии (6—8 мес). Важно следить при этом за состоянием сердца и задержкой воды. АКТГ при аутоагрессивной реакции противопоказан.

Здесь приведены весьма краткие сведения о таком сложном страдании, как аутоагрессивные пневмонии. Но они служат напоминанием, что при некоторых тяжелых пневмопатиях микробный фактор несколько отступает на задний план и применение антибиотиков только ухудшает состояние больного.

Химиотерапию в больнице, санатории и на дому необходимо проводить по единому плану.



С целью более правильного комплексного применения антибактериальных препаратов и их обоснованной перемены необходимо иметь единую для всех карту химиотерапии. Эту карту заводят и хранят в диспансере. В нее вносят все данные о проведенном лечении и методах химиотерапии. Копия этой карты должна являться обязательным приложением к документу о направлении в лечебное учреждение. Без достаточных оснований начатый курс химиотерапии не изменяют ни на одном из этапов. Карта химиотерапии содержит только самые необходимые сведения о применении антибактериальных препаратов: указывают препарат, его суточную дозу и период применения.

При всех методах лечения туберкулеза специфическими антибактериальными препаратами следует избегать коротких курсов и недостаточной дозы препаратов. Нерегулярные курсы лечения лишь замедляют течение туберкулезного процесса, но не ведут к излечению. Недостаточная дозировка препаратов может привести к переходу туберкулезного процесса в хронический, плохо заживающий. При повторных вспышках туберкулеза, наступающих после короткого курса лечения антибактериальными препаратами, последние действуют хуже, чем в первый раз.

Лечение больных туберкулезом в период беременности

Проводимые в настоящее время профилактические мероприятия и рациональная химиотерапия позволяют у большинства больных туберкулезом женщин довести беременность до конца без ущерба для здоровья как матери, так и ребенка.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является показанием для прерывания беременности, которое следует проводить в первые 12 нед беременности.

Специфическую химиотерапшо беременных, больных туберкулезом, проводят с учетом формы и фазы заболевания в основном комбинацией туберкулостатических препаратов I ряда в оптимальных, но не в максимальных дозировках вплоть до ремиссии процесса. Для предупреждения токсического влияния туберкулостатических средств на плод нельзя использовать внутривенный метод введения препаратов I ряда, а также большинство препаратов II ряда: цикло-серин, канамицин, виомицин (флоримицин), этионамид и паразин-амид.

В связи с предрасположением беременных к гиповитаминозу в случае развития у них токсикозов беременности при длительном назначении производных гидразида изоникотиновой кислоты показано применение комплекса витаминов группы В и С, в первую очередь пиридоксина, особенно при появлении признаков побочного действия ГИНК.