Вы здесь

Лечебный пневмоторакс

Искусственный пневмоторакс, многие годы заслуженно занимавший основное место среди других методов лечения, в настоящее время фактически вышел из употребления. Успехи туберкуло-статической терапии в лечении туберкулеза легких, совершенствование радикальных хирургических вмешательств привели к пересмотру показаний для лечебного пневмоторакса.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса и пневмоперигонеума

Искусственный пневмоторакс при современных эффективных видах терапии применяется редко. Он может быть полезным у больных:



  • 1) у которых с самого начала болезни туберкулезные микобактерии устойчивы к основным противотуберкулезным препаратам или процессы являются рефрактерными к противотуберкулезным препаратам, несмотря на чувствительность микобактерий к ним;
  • 2) не переносящих этиотропные препараты;
  • 3) с легочным кровотечением.

В ряде случаев создают диагностический пневмоторакс при подозрении на опухоль плевры.

Искусственный пневмоторакс показан только у тех больных, у которых очаги заболевания и окружающая их легочная ткань сохраняют эластичность и сократительность. Все сказанное выше относится и к пневмоперитонеуму, который накладывается в основном при нижнедолевой локализации процесса.

Существуют местные и общие препятствия к коллапсотерапии. Сращения на стороне пораженного легкого могут помешать наложению пневмоторакса или созданию эффективного газового пузыря.

Общие противопоказания к пневмоперитонеуму уже, чем для лечебного пневмоторакса, так как он переносится легче организмом вообще и аппаратом кровообращения в частности. Местные препятствия здесь разнообразнее. Не следует применять его при воспалительных процессах в полости живота (аппендицит, аднек-сит, гепатит, холецистит и т. д.), а также при заболеваниях, ослабляющих стенку живота (грыжи) или желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и т. п.).

Пневмоперитонеуму препятствуют плевральные сращения, если они фиксируют диафрагму или иным путем делают спадение легких невозможным. При перитонеальных сращениях указанная операция вообще невозможна.

Пневмоторакс и пневмоперитонеум допустимы лишь у тех больных, у которых нет недостаточности дыхания и кровообращения, вызванной туберкулезом, другими заболеваниями или, наконец, возрастными изменениями.

Методика и техника наложения искусственного пневмоторакса

Первичное вдувание требует психологической подготовки. В комнате находится небольшой операционный стол или жесткая кушетка. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок — валик. На столе помещают пневмотораксный аппарат последней конструкции, пригодный для наложения пневмоторакса и пневмо-перитонеума. В нем имеются два прозрачных баллона, один из которых градуирован. Их заполняют до половины 2,5% раствором карболовой кислоты или 5% хлорамином. Чистоту вдуваемого газа обеспечивают ватными фильтрами.

Наложение пневмоторакса производят с соблюдением правил асептики. Выполняют его обычно утром, до завтрака. Место для прокола выбирают на участке грудной стенки, свободном от плевральных сращений и возможно более удаленном от очагов поражения легкого. Чаще всего прокол делают в четвертом-шестом меж-реберье подмышечной области. Далее проверяют на пламени горелки проходимость иглы и приступают к операции.

Больного укладывают на бок так, чтобы выбранная для прокола точка занимала наивысшее положение. Протирают кожу спиртом и, держа иглу, как писчее перо, прокалывают кожу, мышцы и париетальную плевру, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Игла в это время сообщается только с манометром; кран к газометру закрыт, жидкость в обоих баллонах стоит на одном уровне. Прокол плевры нередко ощущается больным как боль, а врачом — как преодоление сопротивления. В тот же момент жидкость в ближайшем к игле колене манометра обычно поднимается и колеблется соответственно фазам дыхания. Записывают величины этих колебаний по цифрам на шкале манометра, т. е. удвоенными по отношению к расстояниям уровней жидкости от нуля, например — 6—2. Это значит, что при вдохе давление было ниже атмосферного на 6 см вод. ст., а при выдохе — на 2 см вод. ст. После предполагаемого прохождения отверстия иглы через париетальную плевру манометр может давать показания следующих типов.

  • 1.    Колебания жидкости в манометре нет. Возможно: а) закупорка иглы пробкой; б) еще не пройдена париетальная плевра; в) отверстие иглы попало в спайки. В первом случае колебания появляются после прочистки иглы мандреном. Во втором случае они начинаются с продвижением иглы вглубь. Если причина «молчания» манометра — наличие в месте прокола спаек, то чистка иглы и ее продвижение не помогают и приходится ее извлекать. Делать это надо медленно, так как иногда при таком движении появляются отрицательные колебания манометра.
  • 2.    Жидкость в колене манометра, сообщающаяся с иглой, поднимается, сначала колеблется синхронно с вдохом и выдохом, а затем останавливается так, что уровень жидкости в плевральном колене остается приподнятым. Наиболее вероятна закупорка иглы пленкой жидкости или частичное ее закрытие тканевой пробкой. Последнюю пытаются устранить мандреном.
  • 3.    Манометр показывает ясные отрицательные колебания. В норме у больных туберкулезом они колеблются от —12 до —4 на вдохе и от —8 до —2 на выдохе. При таких показаниях вдувание можно производить.
  • 4.    Манометр показывает чрезмерное отрицательное давление нередко с такими же чрезмерными дыхательными размахами (например, —20—10). Скорее всего игла проникла в полость плевры, но подлежащий отдел легкого находится в состоянии викарной эмфиземы, а сама полость мала или эмфизематозны все дышащие отделы легкого. Вдувание производить можно.
  • 5.    Манометр показывает малые отрицательные колебания типа —3—2. Возможно:
    • а) париетальная плевра еще не пройдена;
    • б) имеются обширные плевральные сращения или значительное снижение эластичности прилежащей легочной ткани;
    • в) просвет иглы частично закупорен. В первом случае помогает продвижение иглы вперед, в последнем — прочистка иглы.
  • 6.    Жидкость в манометре колеблется около нуля. Например, на вдохе —2, на выдохе +3. Вероятно, отверстие иглы находится в легком. При первичном вдувании при таких Показаниях манометра необходимо медленно извлечь иглу.
  • 7.    Манометр показывает давление выше атмосферного. Если колебания зависят от болезненности прокола и вызванного ею резкого сокращения дыхательной мускулатуры, то через несколько мгновений они переходят в отрицательные. В других случаях положительное давление сохраняется. Иногда оно постепенно нарастает. Дыхательных колебаний давления чаще не отмечается. Наиболее вероятно попадание иглы в просвет кровеносного сосуда. Поэтому необходимо немедленно извлечь иглу, уложить больного горизонтально и не повторять в этот день попытки вдувания.
  • 8.    Манометр показывает «парадоксальные колебания» — давление нарастает при вдохе и падает при выдохе. Так бывает, если отверстие иглы оказывается в брюшной полости. Между листками плевры подобное давление создается иногда при парезе диафрагмы или в небольших наддиафрагмальных пузырях, прилежащих к ригидным отделам легкого.

При неясных показаниях манометра не рекомендуется двигать иглу взад и вперед. Не менее опасно просить больного покашлять. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, то иглу следует извлечь. При первичном вдувании следует избегать повторных проколов.

Хирургические операции при туберкулезе

Если больной не жалуется на сильную боль или ощущение возрастающего давления, не кашляет и манометр регистрирует описанные выше отрицательные колебания, то начинают вдувание, открыв кран, сообщающий иглу и плевральную полость с газометром аппарата. Жидкость в баллонах устанавливают на одинаковом уровне, и газ течет в полость плевры под влиянием «присасывающего действия легкого». После вхождения 25 мл проверяют давление, разобщая газометр с плеврой. Если показания манометра не отличаются от начальных, то вдувание возобновляют, часто проверяя плевральное давление; вводят в среднем около 300 мл газа. Только при больших кровохарканьях поддувают больше, например 500— 600 мл.

По окончании вдувания иглу медленно извлекают и смазывают йодом место прокола. Больного оставляют немного полежать или отвозят на каталке в палату, где укладывают в постель. Вдувания записывают так: —8—6 300 —6—4 (давление до вдувания — количество введенного газа — давление после вдувания).

Техника поддувания. Техника поддувания упрощается из-за того, что иглу вводят в плевральную полость, уже содержащую газ. Место прокола избирают вблизи предыдущего. Если показания манометра подтверждают нахождение иглы в полости плевры, начинают поддувание. Ведут его под небольшим давлением (обычно достаточно, если оно равно +4, +5 см), проверяя последнее в плевральной полости после введения каждых 100 мл. Дают в среднем 300—600 мл. В конце поддувания оно должно быть, как правило, не выше атмосферного.

Частоту поддуваний и дозы газа определяют на основании данных рентгенологического исследования, клинического наблюдения и манометрии. Если рентгеноскопия обнаруживает небольшую прослойку газа, то первое поддувание делают на следующий день после первого вдувания, если большую,—то через день. Далее делают 2—3 поддувания через день, а затем промежутки увеличивают с тем, чтобы постепенно довести легкое до оптимального спадения, момент которого определяется клинически и рентгенологически. Следует избегать смещения средостения, больших колебаний размеров спавшегося легкого, нарушений газообмена и слишком медленного развертывания пневмотораксного пузыря.



Плевроскопия и пережигание сращений. Уже в первые 2—4 нед необходимо выяснить, имеются ли плевральные сращения, препятствующие созданию эффективного газового пузыря. Рентгенологическое исследование не всегда дает точное представление об имеющихся сращениях. Операцию торакоскопии надо производить всем пневмотораксным больным, у которых есть спайки и имеется достаточно большой газовый пузырь. Следует постепенно довести пузырь до размеров, позволяющих ввести в него торакоскоп, хорошо осмотреть имеющиеся сращения и при возможности пережечь их.

Продолжительность и окончание искусственного пневмоторакса. Срок лечения устанавливается в зависимости от формы туберкулеза и выраженности репаративных изменений. В случаях сочетания с этиотропной терапией — 6—12 мес.

Окончание пневмоторакса должно производиться постепенно, путем уменьшения доз вводимого газа.

Осложнения искусственного пневмоторакса. Если по ходу пневмоторакса возникает газовая эмболия, больного укладывают горизонтально, с опущенной вниз головой, вводят ему подкожно или внутривенно сердечные средства и стимулирующие дыхание. В случае остановки дыхания и кровообращения проводят реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких). Газовая эмболия возникает крайне редко.

Травматический пневмоторакс, возникший от прокола легкого иглой, и особенно псевдотравматический, являющийся следствием рефлекторного сокращения легкого, требуют в большинстве случаев только покоя больного и спокойного выжидания. Так же следует относиться к подкожной и медиастинальной эмфиземе. При сильном кашле его необходимо энергично подавлять.

Чаще встречаются осложнения в виде пневмоплеврита и пнев-мотораксной болезни. Экссудаты, появляющиеся в первые дни лечения, возникают в основном рефлекторно. Они обычно малы и совершенно безобидны. Гораздо опаснее туберкулезные пневмоплев-риты, возникающие в первые месяцы лечения и протекающие с лихорадкой и другими расстройствами. Действенная их профилактика заключается в наложении пневмоторакса только по строгим показаниям и в правильном комбинировании его с этиотропной терапией.

Лечение свежего пневмоплеврита состоит в применении противотуберкулезных препаратов и кортикостероидов.

Эмпиемы возникают при занесении в полость плевры гноеродных микробов. Профилактика сводится прежде всего к строгому выполнению изложенных ранее правил ведения пневмоторакса.

Хронические экссудаты, вызванные ригидностью, нерасправи-мостью спавшегося легкого, возникают обычно в период распускания пневмоторакса. Профилактика подобных пневмоплевритов заключается в отказе от слишком длительных пневмотораксов, в правильной борьбе с туберкулезными пневмоплевритами, в разумной постановке показаний к коллапсотерапии и в прекращении поддуваний при появлении признаков ригиднОсти легкого. Терапия этих состояний очень сложна.

Техника наложения пневмоперитонеума

Вдувания лучше делать через 3—4 ч после завтрака. Перед вмешательством больному ставят очистительную клизму. Больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь. Во время менструации пневмоперитонеум не накладывают.



Если больной лел<ит на горизонтальном столе, то ему под таз подкладывают валик. При возможности наклона стола ему придают уклон примерно 30°, чтобы живот был выше груди. Кроме того, некоторые наклоняют больного на правый бок. Излюбленным участком для прокола служит место по наружному краю прямой мышцы живота примерно на 2—3 поперечных пальца книзу и влево от пупка симметрично точке Мак Бурнея. Пригоден для прокола и участок средней линии живота на 2—3 поперечных пальца книзу от пупка.

Иглу вводят, как при пневмотораксе. В отличие от последнего манометр аппарата обычно не выполняет своего назначения и часто, особенно при первичном вдувании, «молчит». В некоторых случаях даст колебания около нуля типа +3 —2. В отличие от плевральных их характеризует то, что при вдохе давление больше, а выдохе — меньше. Чаще колебания манометра появляются только после введения 200—300 мл газа. В большинстве случаев оператору приходится руководствоваться не показаниями манометра, а другими критериями и прежде вссго ощущениями своих пальцев. Для этого берут кожу по сторонам от места прокола пальцами левой руки и в образовавшуюся складку медленно вонзают иглу. Так постепенно преодолевают сопротивление кожи, наружной и поперечной фасций и брюшины, после чего игла как бы проваливается в пустоту. При этом можно обходиться и без создания описанной складки. Движения иглы должны быть медленными, чтобы уменьшить возможность прокола кишки или сальника.

Проверить правильность положения иглы можно несколькими способами: 1) прочищают ее мандреиом, что вообще совершенно необходимо, так как канал ее очень часто забивается комочком ткани брюшной стенки; извлеченным из иглы мандреном проводят по марле, проверяя, нет ли на ней крови, которая может попасть туда из брюшной стенки или из образований полости живота; 2) далее можно присоединить к игле шприц и потянуть его поршень, появление крови указывает на ранение сосуда, а легкое насасывание газа — на прокол кишки; 3) наконец, можно присоединить к игле шприц со стерильным физиологическим раствором. Свободное вытекание последнего через иглу свидетельствует о правильном положении последней. Во всяком случае при первом вдувании все эти предосторожности не являются излишними.

Убедившись в том, что игла введена правильно, начинают вдувать газ (воздух или кислород). В отличие от пневмоторакса здесь делают это под более высоким давлением. Введя 20—30 мл газа, измеряют давление в брюшной полости. Если оно резко понижается, то, следовательно, игла находится не там, где следует, или попала в ограниченный спайками участок полости живота. Исчезновение колебаний манометра может говорить о смещении иглы, о закрытии ее отверстия сальником. Если же манометр и первоначально «молчал», то приходится считаться только с тем, легко течет газ из манометра или преодолевает большое сопротивление. В случае появления сильных болей (внизу живота, в брюшной стенке) поддувание следует прекратить. Не страшны небольшие боли в плече и под лопаткой, связанные с раздражением окончаний диафраг-мального нерва. Не вызывает тревоги и давление под ложечкой и в подреберье. При первом вдувании вводят от 300 до 600 мл газа. При этом одним из показателей правильности действия врача является исчезновение печеночной тупости вследствие оттеснения указанного органа от брюшной стенки. К моменту окончания вдувания манометр обычно показывает давление не более +8, +2. Иглу извлекают. Место прокола смазывают йодом. Второе вдувание делают через 2—3 дня, третье —через 5 дней и далее каждые 7—15 дней. Разовая доза газа равна обычно 600—800 мл. Интервалы между поддуваниями для каждого больного определяются результатами клинического и рентгенологического исследований. При эффективном пневмоперитонеуме купол диафрагмы поднимается, достигая примерно V—IV ребра (по передним отрезкам). Нередко диафрагма на пораженной стороне поднимается выше, что зависит от большой раздражимости нервно-мышечного аппарата больного легкого.

Осложнения при пневмоперитонеуме. Несчастные случаи при пневмоперитонеуме отличаются от описанных при пневмотораксе по частоте, механизму их возникновения и отчасти по характеру. Так, газовая эмболия бывает здесь чаще. Кроме того, наблюдаются подкожная эмфизема и кровоизлияния в стенку живота и в брюшную полость. Очень редки травматический пневмоторакс и медиастн-нальная эмфизема. Бесспорной реальностью являются, хотя и чрезвычайно редкие, гнойные перитониты. Они возникают из-за прокола кишечника или заноса инфекции во время операции.

При пневмоперитонеуме возможны негнойные экссудаты в полости живота. Об истинной их частоте мы не ймеем представления, так как сливающаяся в малый таз жидкость почти недоступна рентгенологическому исследованию. О возникновении при пневмоперитонеуме ограниченных перитонитов свидетельствует появление по его ходу спаек брюшины. Если у больного вялый брюшной пресс и вдувание газа в полость живота вызывает не подъем диафрагмы, а выпячивание брюшной стенки, то можно применить пелот, предложенный В. Л. Эйнисом.

Пневмоперитонеум необходимо вести, как правило, совместно с длительной этиотропной терапией. Продолжительность лечения в удачных случаях может быть несколько больше, чем при лечебном пневмотораксе. Если через 1—2 мес после наложения выясняется неэффективность одного или другого из описываемых нами видов коллапсотерапии, то нет никакого смысла продолжать поддувание.