Вы здесь

Комплексное лечение больных, страдающих одновременно туберкулезом и алкоголизмом

Эффективность лечения больных, страдающих одновременно туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, из-за причин, перечисленных в предыдущих разделах, обычно низкая. Это подчеркивается в работах многих авторов. В связи с этим во многих зарубежных странах и в некоторых республиках нашей страны проведены определенные мероприятия, направленные на повышение эффективности терапии.

Однако не существует единого мнения по вопросу о том, в учреждениях какого типа надо лечить больных легочным туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом. Одни исследователи считают, что необходимо применение принудительного лечения в отношении больных туберкулезом и алкоголизмом, для чего надо организовывать специальные лечебные учреждения. Другие указывают на возможность комплексного противоалкогольного и противотуберкулезного лечения в условиях обычного противотуберкулезного стационара. Однако повышение эффективности терапии возможно здесь при непосредственном участии в этой работе наряду с врачами-фтизиатрами также наркологов.

Во многих странах (Канада, некоторые штаты США, Германии, Финляндия, Швейцария, Польша, Чехия) приняты законы о принудительной госпитализации и терапии больных, страдающих хроническим алкоголизмом и туберкулезом легких. Причиной принудительного помещения больных туберкулезом в закрытые лечебные учреждения в большинстве случаев является хронический алкоголизм.



В России вопрос о принудительном лечении больных, страдающих одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом, не решен. Опыт лечения в специализированных стационарах для принудительного лечения еще полностью не обобщен, а главное — неясно, в какой мере их организация повлияла на более адекватное отношение к лечению остальной массы лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Дифференциальная диагностика очагового и диссеминированного туберкулеза

В отечественной литературе вопросы лечения больных, страдающих туберкулезом легких и алкоголизмом, недостаточно освещены. Многие противотуберкулезные учреждения проводят таким больным только лечение туберкулеза. Комплексная терапия обоих заболеваний проводится лишь в отдельных противотуберкулезных и наркологических учреждениях, причем для терапии хронического алкоголизма используют не все методы. Так, в руководствах и методических рекомендациях по лечению хронического алкоголизма указано, что активный туберкулез легких является противопоказанием для лечения алкоголизма рвотными средствами и антабусом.

Больных туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом, на современном этапе в большинстве случаев приходится лечить в условиях обычных противотуберкулезных учреждений. С этой целью в некоторых из них выделены специальные койки для больных с соче тайной патологией, открываются наркологические кабинеты с введением в штат нарколога.

А. И. Ершов считает, что лечить большинство больных алкоголизмом и легочным туберкулезом надо в противотуберкулезных учреждениях общего типа, а принудительное лечение показано только следующим больным:

  • 1) с асоциальным поведением и выраженными явлениями деградации личности;
  • 2) неоднократно и безуспешно лечившимся в прошлом от алкоголизма;
  • 3) в молодом возрасте (18—20 лет) с безудержным стремлением к алкоголю;
  • 4) с алкогольным психозом;
  • 5) отказывающимся от лечения. Срок принудительного лечения, по мнению автора, должен быть от 4 до 12 мес.

После стационарного лечения больных следует напран лять в санаторий (режим психиатрического учреждения должен быть сохранен и в санатории). Примерно такого же мнения придерживаются другие отечественные и зарубежные исследователи.

В. В. Уткин и соавт. рекомендуют проводить противоалкогольное лечение больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом дифференцированно в амбулаторных или стационарных условиях с учетом проявлений хронического алкоголизма и его прогредиентности, характера туберкулезного процесса, осложнений, сопутствующих заболеваний. Амбулаторная наркологическая помощь должна осуществляться, по их мнению, меж районными наркологическими кабинетами или противотуберкулезными диспансерами, стационарная — специализированными психиатрическими или наркологическими больницами. Больным, желающим лечиться от алкоголизма, антиалкогольное лечение должно проводиться в межрайонных кабинетах. Больные, уклоняющиеся от противоалкогольной терапии, нуждаются в принудительном лечении в отделениях психиатрических или наркологических больниц. Однако, по данным авторов, отношение к предложенной противоалкогольной терапии оказалось положительным только у 3% мужчин.

Целесообразность организации амбулаторного лечения больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом пока еще не подтверждена сколько-нибудь достаточным опытом. Эта форма организации терапии требует специ ального изучения.

Наш опыт, представленный в настоящей главе, касается проблемы лечения обоих заболеваний при их сочетании в условиях обычного противотуберкулезного стационара. Оно было осуществлено применительно к больным, госпитализированным в стационары двух крупных противотуберкулезных диспансеров Москвы. При этом целью противоалкогольного лечения было достижение возможно длительной ремиссии хронического алкого лизма для проведения эффективной противотуберкулезной терапии.

Под нашим наблюдением находилось 124 больных туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом, которые первоначально дали согласие лечиться одновременно от обоих заболеваний. У 96 человек специфический процесс был выявлен впервые, у 16 отмечался рецидив туберкулеза и у 12 — хронический деструктивный процесс. Мужчин было 120, женщин — 4. По возрасту они распределялись следующим образом: от 20 до 29 лет — 18 больных, от 30 до 39 лет — 35, от 40 до 49 лет — 32, от 50 до 59 лет — 34, 60 лет и старше — 5 больных. Таким образом, в возрасте до 50 лет наблюдались 85 больных (68,5%), а старше 50 лет — 39 больных (31,5%).

Подавляющую часть больных составляли рабочие — 48,5% (в том числе половина неквалифицированных); служащих было только 5,7%, а неработающих — 25,8%, из них 12 человек (9,7%) не работали в связи с хроническим алкоголизмом, хотя были в основном в трудоспособном возрасте. К моменту наблюдения семейные составили 52,4%, разведенные — 32,6%, холостяки — 13,7; 1/5 больных были одинокими.

Дифференциальная диагностика округлых инфильтратов и туберкулем



По клиническим формам туберкулеза легких больные распределялись следующим образом: очаговый туберкулез был установлен у 25 (20,2%) больных, инфильтративный — у 56 (45,2%), диссеминированный — у 18 (14,5%), туберкулема — у 13 (10,5%), фиброзно-кавер-нозный туберкулез — у 11 (8,9%), туберкулезный плеврит — у одного. Таким образом, у большинства больных определялся ннфильтративный туберкулез легких, который в большинстве случаев был выявлен при обращении н поликлинику. Более половины больных (57,3%) ранее не лечились. Остальные неоднократно поступали в стационары противотуберкулезных учреждений. Как правило, их выписывали досрочно за нарушение больничного режима. Троим больным были произведены оперативные вмешательства, но без эффекта.

У большинства больных (81,8%) наблюдались сопутствующие заболевания, и сочетание нескольких нередко отмечалось у одного и того же больного. Так, нетуберкулезные заболевания органов дыхания отмечались у 38 (30,6%), желудочно-кишечного тракта — у 26 (20,9%), печени — у 10 (8,1%), сердечно-сосудистой системы — у 30 (24,2%), центральной и периферической нервной системы — у 20 (16,1%), почек —у 6 (4,8%), прочих органов — у 10 (8,1%). Тяжесть специфического процесса в легких усугублялась также наличием осложнений: тмфиземы легких и пневмосклероза — у 29 (23,4%) боль-пых, легочно-сердечной недостаточности II и III стадии — у 16 (12,9%). Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдалось у 8 (6,5%) больных.

Из общего числа больных 46 подвергались бронхоскопическому обследованию. При этом туберкулез бронхов обнаружен у 12,2%, а неспецифические изменения бронхиального дерева — у 34,1%.

Рентгенологическое обследование больных позволило установить распространенный процесс (с поражением 3 и более сегментов) у 65 (52,4%) человек. Туберкулез легких был двусторонним у 51 (41,1%) больного. Деструктивные изменения в легких обнаружены у 86 (69,3%) больных, с одной каверной — у 48 (55,8%), с двумя — у 8 (9,3%), с тремя и более — у 30 (34,9%). Полости небольших размеров имелись у 13 (15,1%), средних — у 58 (67,4%), больших и гигантских — у 15 (17,5%) больных.

Бактериовыделение подтверждено лабораторными методами у 102 обследованных (82,3%), причем у 71 больного (69,6%) оно было обильным, а у 31 (30,4%)—скудным. Культуры микобактерий туберкулеза были устойчивыми к лекарственным препаратам у 16 (15,7%) из 102 больных, в том числе у 3 к одному препарату, у 6 — к двум и у 7 — к трем и более.

Дифференциальная диагностика облаковидных инфильтратов

Выраженные симптомы туберкулезной интоксикации отмечались у 72 (58,1%) больных. Кашель с мокротой наблюдался у 99 (79,8%) больных. Катаральные явления выслушивались у 78 больных, из них у 36 были сухие хрипы, у 42 — разнокалиберные влажные.

СОЭ была увеличена до начала лечения у 62 больных; у 41 больного отмечался лейкоцитоз, у 37 — увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов. У некоторых больных были изменены печеночные пробы: повышение уровня билирубина — у 2, трансаминаз — у 5, повышение сулемовой пробы — у 6 больных.



Из приведенной характеристики следует, что, несмотря на преобладание среди больных лиц с впервые диагностированным туберкулезом легких, контингент их был довольно тяжелый.

Что же касается хронического алкоголизма, то I стадия заболевания отмечалась лишь у 16 (12,9%), 1-11-у 7 (5,6%), II-у 69 (55,6%), II-III-у 17 (18,7%) и III стадия — у 15 (12,1%) больных. Таким образом, более чем у половины больных была II стадия хронического алкоголизма. Давность заболевания алкоголизмом колебалась от 5 до 30 лет.

У 11 (8,9%) больных наблюдались травмы головного мозга до начала алкоголизма и имели место симптомы травматической энцефалопатии. У 5 больных хронический алкоголизм сочетался с некоторыми другими заболеваниями головного мозга (олигофрения, шизофрения), 6 больных в анамнезе злоупотребляли наркотическими средствами.

По особенностям преморбидного состояния больные распределялись следующим образом: астенические черты характера были выявлены у 27, истерические — у 11, неустойчивые — у 8, возбудимые — у 40, синтонные — у 17, шизоидные — у 2, психастенические — у 3 больных.

У 1/3 (30,6%) больных обнаруживались в преморбидной структуре психопатические черты характера, преимущественно возбудимого (у 22) или истерического (у 11) круга.

Из 124 больных 22 перенесли алкогольные психозы. Ранее 28 больных лечились от алкоголизма, причем у большинства из них ремиссии заболевания были кратковременными (от 1 до 3 мес).

Приведенная характеристика больных свидетельствует о тяжести имеющихся у них расстройств. Это определялось как характером туберкулезного процесса и стадией хронического алкоголизма, так и сопутствующими заболеваниями у значительной части больных.