Вы здесь

Классификация туберкулеза

Патоморфологические и клинические проявления туберкулеза отличаются большим многообразием. Диагноз «туберкулез» не может дать конкретного представления о характере процесса и состояния больного. По этой причине возникла необходимость создания классификации туберкулеза на основании характерных признаков отдельных форм заболевания, имеющих особое течение и требующих нередко специальных методов лечения.

На различных этапах развития медицины принципы построения классификации были различны и зависели от общего уровня знаний, а также от освоения тех или иных методов диагностики. Каждая классификация туберкулеза имела значение только для определенного периода.

Отечественные клиницисты и патоморфологи Г. И. Сокольский, Г. А. Захарьин, А. И. Абрикосов, А. А. Кисель, В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, Г. Р. Рубинштейн, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Е. Рабухин и др. в различные периоды вносили свой вклад в создание классификации туберкулеза.



Каждая классификация применялась на практике только до тех пор, пока принципы, на которых она была построена, соответствовали научным воззрениям эпохи.

Естественно, что первые классификации были весьма несовершенными.

Развитие патологической анатомии дало возможность дифференцировать характер патоморфологических изменений при этом процессе.

Лаэннек (1819) на основании обширного секционного и клинического материала выделял при туберкулезном процессе три стадии развития:

  • 1) стадию образования и скопления бугорков;
  • 2) стадию их размягчения;
  • 3) стадию образования каверн.

Все многочисленные классификации туберкулеза прошлого столетия не имели большого распространения. И только составленная в 1898 г. Турбаном (Turban) и затем доложенная им в 1902 г. вместе с Гергардом (Hergard) на IV Международном съезде по туберкулезу классификация, основанная на одном признаке — протяженности процесса, длительно применялась во врачебной практике.

По этому признаку различали три стадии туберкулеза: к I стадии относили верхушечные двусторонние процессы, а при односторонней локализации — процессы, поражавшие не более половины одной доли и не захватывавшие участки легкого ниже II ребра, ко II стадии — процессы, занимавшие не более половины верхних долей с обеих сторон или не более одной доли при одностороннем поражении, к III стадии— все более распространенные процессы. Классификация Турбана имела существенный недостаток: в ней не отражалось качество процесса. Это заставило клиницистов и патоморфологов искать другие признаки, которые характеризовали бы туберкулезный процесс и с качественной стороны.

Наиболее многочисленными были классификации, построенные на анатомическом характере процесса. Альбрехт [Albrecht, 1907] предлагал разделять туберкулезные поражения на три различные формы — фиброзную, узловатую (нодозную) и экссудативную, выделяя формирование каверны как их осложнение. Ашофф (Aschoff, 1922) различал при туберкулезе только два процесса — продуктивный и экссудативный.

По сравнению с классификацией Турбана эти группировки были более совершенны, так как в них была попытка связать клинические проявления заболевания с их патоморфологической основой; этой продуктивной форме приписывалось доброкачественное течение, а экссудативной — злокачественное. Но эти две формы по существу являются только фазами одного и того же туберкулезного воспаления. Дифференцировать их невозможно не только клинико-рентгенологически, но порой и морфологически.

В 1923 г. А. И. Абрикосов, также различая преимущественно продуктивные и экссудативные формы легочного процесса, предложил морфологическую группировку туберкулеза. В классификации Абрикосова было предложено различать первичный и вторичный туберкулезный процесс, но не имелось клинической характеристики форм легочного туберкулеза. Более близкую к клиническим представлениям патоморфологическую классификацию дал А. И. Струков.

Развитие учения об аллергии определило новое, иммунобиологическое направление в изучении туберкулеза. Выражением его явилась классификация Ранке [Ranke, 1928]. По представлению Ранке, туберкулез протекал циклично, в виде трех стадий:

  • 1) стадия первичного аффекта, или первичной реакции организма на туберкулезную инфекцию;
  • 2) стадия генерализации, или появления гематогенных метастазов;
  • 3) стадия изолированного поражения органов, или развития органного туберкулеза. Каждая стадия характеризовалась особым иммунобиологическим состоянием организма.

Классификация Ранке также имела существенные недостатки: трудность разграничения отдельных стадий процесса, невозможность объяснения разновидности тканевых реакций только аллергическим состоянием организма.

В. А. Воробьев в предложенной им классификации различал три типа туберкулезного процесса: гематогенные формы, преимущественно бронхогенные и острые лимфобронхогенные; к последним относились формы легочного туберкулеза, склонные к казеозному перерождению ткани.

Первая советская классификация туберкулеза была принята на II Всероссийском съезде фтизиатров в 1923 г. Она объединяла все проявления легочного туберкулеза в три стадии по признакам, предложенным Турбаном. Новой в классификации, принятой в 1923 г., явилась функциональная характеристика процесса, представленная в виде понятий компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Компенсированными (А) назывались формы, при которых имеются только патоморфологические признаки туберкулеза, но явления активности процесса в течение длительного времени отсутствуют. Субкомпенсированными (В) считались формы туберкулеза, при которых постоянно или периодически появляются различные симптомы активности процесса.

При декомпенсированном (С) туберкулезе болезнь протекает с тяжелыми симптомами интоксикации; больной нуждается в постоянном уходе.

В определении понятия о компенсации процесса имеется много общего с тем представлением по этому вопросу, которое в XIX веке дал Г. А. Захарьин.

В последующие после II Всероссийского съезда годы знания клиники и патогенеза туберкулеза значительно обогатились и представления о различных формах этого заболевания не могли уже уложиться в схему, предложенную в 1923 г. Было очевидным, что критерий протяженности туберкулеза не является решающим для оценки состояния больного, а функциональные изменения, хотя и играют значительную роль в определении характера процесса, не могут объяснить всего его многообразия.

Поправки, предложенные в 1928 г. на IV Всесоюзном съезде фтизиатров, не внесли существенных изменений в применявшуюся на практике классификацию, так как в этих поправках определялась только более детально протяженность процесса в легких.

Много нового в понимание легочного туберкулеза внес рентгенологический метод исследования. На основе клинических и рентгенологических признаков стали строиться новые классификации туберкулеза.



В классификации была сохранена преемственность со старой классификацией, принятой в 1948 г. В ней осталось большинство клинических форм, но отдельные, редко встречающиеся формы исключены (милиарный туберкулез, казеозная пневмония); вместе с тем введены новые формы: туберкулома, кавернозный туберкулез, туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями.

Клиническая классификация туберкулеза была составлена применительно к Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти.

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа II. Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Туберкулома легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Группа III. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

» мочевых и половых органов

» кожи и подкожной клетчатки

» периферических лимфатических узлов

» глаза

» прочих органов
Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность в легких по долям и сегментам, а в других системах — по локализации поражения.



Фаза:

  • а)    инфильтрация, распад, обсеменение;
  • б)    рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бацилловы деление:

  • а)    с выделением микобактерий туберкулеза (БК + );
  • б)    без выделения    »    » (БК—).

В. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Изменения органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.

Изменения других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.