Вы здесь

Диффузные, интерстициальные заболевания легких и их диагностика

Изложению особенностей современного туберкулеза было предпослано определение туберкулеза как гранулематозной болезни, поскольку основным элементом туберкулезного воспаления является гранулема. При формировании любого очага туберкулезного воспаления в легких в патологический процесс вовлекаются различные тканевые структуры — альвеолы и межуточная ткань. В связи с этим уместно остановиться на еще одном новом в разделе клинической патологии — понятии «диффузная ингерсти-циальпая болезнь легких» и его дифференциально-диагностическом комплексе. Диффузные интерстициальные заболевания легких принято рассматривать как своего рода гетерогенную категорию патологических процессов, известной и неизвестной этиологии, при которых основные изменения локализуются в межуточной ткани (фиброзным изменениям в легких нередко сопутствует развитие легочной гипертензии и легочного сердца). Однако в современной литературе подчеркивается, что в «чистом» виде данное понятие не существует: межуточные поражения неизбежно сочетаются с повреждениями эпителиальных клеток дыхательных путей и эндотелия сосудов. Клиническим эквивалентом термина «интерстициальные изменения» является представление о диссе-минированных легочных процессах. В публикациях последних лет приводится большое число классификаций и группировок различных процессов, условно включенных в понятие о диффузной ин-терстициальной болезни легких. В отечественной пульмонологической практике используется классификация диссеминированных легочных поражений НИИ пульмонологии, в основу которой положен морфологический принцип.

Согласно этой классификации, различают 5 следующих групп легочных поражений:

  • 1.    Альвеолиты (идиопатический, экзогенный, токсический).
  • 2.    Гранулематозы (туберкулез, саркоидоз, микозы, пневмо-кониозы, гистиоцитоз).
  • 3.    Опухоли.
  • 4.    Редкие формы легочных диссеминаций (идиопатический ге-мосидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз, первичный амилоидоз легких).
  • 5.    Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем [васкулиты и (или) интерстициальные пнев-мониты при системных болезнях соединительной ткани и др.].

Альвеолиты. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена — Рича, склерозирующий альвеолит) — заболевание неясной этиологии с прогрессирующим фиброзом легких. В его патогенезе решающая роль принадлежит нарушениям иммунологических реакций с повреждением легочной ткани иммунными комплексами в условиях нарушенной функциональной активности Fc-фрагментов IgG, а также активности субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Отмечается увеличение субпопуляций лимфоцитов, реагирующих на коллаген легочной ткани как па чужеродный белок. Лимфокины этих клеток активируют синтетическую активность фибробластов. В зависимости от фазы течения заболевания (острая, подострая, хроническая) в ткани легкого находят: отек интерстициальной соединительной ткани, фрагментацию, вздутие и атрофию эластических волокон, гиперплазию аргиро-фильных волокон, превращение альвеолярного эпителия в кубический, слущивание альвеолоцитов 11 типа в просвет альвеол (фибрин в них при этом отсутствует), появление гиалиновых мембран. Затем присоединяется инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоидными и плазматическими клетками с примесью эозинофилов и мононуклеарных лейкоцитов. При хроническом течении легочная ткань фиброзирована, в субплевральных отделах выражен микрокистоз. В ряде альвеол появляются скопления альвеолоцитов II типа и альвеолярных макрофагов. В условиях кортикостероидной терапии в зоне фиброза наблюдаются очаговая кальцификация и костеобразование. Динамика тканевых изменений при фиброзирующем альвеолите подробно описана в руководстве W. Doerr (1983). Принято выделение мурального (преобладает фиброзирование межальвеолярных перегородок) и десква-мативного (преобладает десквамация альвеолярных клеток) вариантов идиопатического фиброзирующего альвеолита. Дифференциальный диагноз проводится с аллергическим альвеолитом (характерно наличие гранулем и двоякопреломляющих кристаллов) и склеродермией (выявляются васкулиты). Экзогенный аллергический альвеолит является следствием аллергической реакции легочной ткани на определенный антиген. Причиной аллергических реакций могут быть бактерии (часто актиномицеты), грибы и их споры, чужеродные белки, антигены животного и растительного происхождения. Заболевание нередко носит «профессиональный» характер, поражая лиц, контактирующих с того или иного характера пылью («легкое фермера», «легкое любителя птиц», «легкое служащего сауны» н т. д.). В патогенезе заболевания решающая роль отводится формированию иммунных комплексов (IgG и комплемент). Морфологические проявления заболевания определяются тяжестью и стадией процесса. Доминирует ин-терстицпалытая пневмония. Формируются немногочисленные нечетко очерченные эпителиоидноклеточные гранулемы на фоне лимфоплазмоклеточпой инфильтрации. Возможно появление гигантских клеток, инородных тел. Выявляются двоякопреломляю-щие кристаллы и тельца Шауманна. В хронической стадии преобладают фиброзные изменения очагового характера. Дифференциальная диагностика проводится с интерстициальной пневмонией, от которой аллергический альвеолит отличается склонностью к очаговости поражений и меньшей интенсивностью клеточной инфильтрации, и саркоидозом. При последнем больше гранулем и их отличает ограниченность и склонность к гпалинозу.



Токсический фиброзирующий альвеолит рассматривается как медикаментозно обусловленное повреждение легких; развивается также при отравлении гербицидами. Поражение может быть связано с токсической реакцией на передозировку препарата, с генетически обусловленной иммунологической реакцией гиперчувствительности, прямым токсическим действием цитостатических препаратов на эндотелий легочных сосудов, развитием гиповеити-ляции при назначении седативных средств и др. В основе морфологических изменений лежит повреждение эндотелия легочных капилляров, отек межальвеолярпых перегородок, гиперплазия и метаплазия альвеолоцитов II типа, некроз альвеолоцитов I типа. Альвеолярный коллапс и клеточная пролиферация завершается интраальвеолярным и интерстициальным фиброзом.

Грануле матозные заболевания легких на основании выделения этиологического фактора принято делить на поражения известной и неизвестной этиологии. Так, В. A. Keough и В. G. Crystal (1981) выделяют следующие 4 группы заболеваний:

  • 1.    Профессиональные, или связанные с внешней средой, ингаляционные (органические пыли, неорганические пыли — бериллий, алюминий, бакелит, аэрозоли).
  • 2.    Инфекционные (микобактерии, бледная спирохета, грибы, паразиты).
  • 3.    Лекарственные (метотрексат, бпсульфан и др.).
  • 4.    Заболевания неизвестной этиологии (саркоидоз, гистиоцитоз X, легочный ангиит, гранулематоз Вегенера и др.).

Особого внимания заслуживают основные виды гранулемато-зов с неустановленной этиологией.

Саркоидоз, этиология которого неизвестна, морфологически характеризуется наличием неказеинфицирующихся эпителиоидпо-клеточных гранулем. В различном количестве могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Выявляются стероидные тельца и кальцифицированпые тельца Шауманна. Саркоидные гранулемы могут гиалинизироваться. По периферии гранулем отмечается скопление лимфоцитов. Для локализации характерно поражение не только межуточной ткани, по и стенок сосудов и перибронхиальной ткани. Гранулематозное поражение при саркоидозе на ранних стадиях сочетается с альвеолитом. Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, бериллиозом, аллергическим альвеолитом, саркоидными реакциями, требует привлечения дополнительных клинических данных и проведения серологических исследований. В случаях обнаружения в исследуемом материале масс сливающихся сарко-идных гранулем с некротизацией ставится диагноз некротизирую-щего саркоидного гранулематоза, напоминающего как саркоидоз, так и атипичную ограниченную форму гранулематоза Вегенера.

Гранулематоз Вегенера первоначально обозначался как пнев-мониогенный гранулематоз Вегенера, что как бы подчеркивало предполагаемый генез заболевания. В развитой форме болезнь завершается гибелью больного. При макроскопической оценке в легком обнаруживается довольно пестрая картина изменений: участки пневмонии зернистого вида, распадающиеся пневмонические очаги, полости с рыхлыми стенками и гноевидным содержимым, тромбозы сосудов разного калибра, смешанного типа подплевральные инфаркты. Микроскопически резко выражена воспалительная инфильтрация нейтрофилами стенки бронхов различного калибра. В их слизистой оболочке некротизирующиеся гранулемы из эпителиоидных клеток с примесью лимфоцитов, нейтрофилов, отдельных клеток типа Пирогова — Лангханса. В целом микроскопическая картина напоминает туберкулез и только обилие нейтрофилов и тромбоваскулиты позволяют его исключить. В ветвях легочной и бронхиальной артерий обнаруживаются интимальные гранулемы, иногда с тотальным тромбозом и последующим некрозом ткани легкого. В участках сохранившейся легочной ткани отмечается утолщение межальвеоляр-ных перегородок за счет клеточной лимфогистиоцитарной пролиферации, а также фиброза. При отсутствии распространенных легочных изменений постановке диагноза способствует проведение биопсии слизистой оболочки носа, крупных бронхов, легких и почек. В настоящее время принято представление о том, что гранулематоз Вегенера начинается с некротического тромбоангиита с гранулематозом в клубочках почек или слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Эти ранние формы заболевания не были известны F. Wegener, описавшему эту нозологическую единицу в 1936 г., но исследовавшему лишь распространенные формы поражения. В легких ранние проявления гранулематоза Вегенера по существу морфологических изменений носят характер фиброз-но-интерстициальной пневмонии с отдельными мелкими очажка-ми, которые могут соответствовать тромбонекротическим артерио-литам или сливающимся гранулемам. Этиология гранулематоза Вегенера остается неустановленной. По характеру тканевых изменений можно думать об иммунопатологических механизмах его возникновения, но характер антигена также не известен.

Гистиоцитоз X (гистиоцитарный ретикулез) — системное заболевание неизвестной этиологии. Под этим названием объединены несколько различных по совокупности своих проявлений и прогнозу заболеваний: болезнь Абта — Леттерера — Сиве, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена и эозинофильная гранулема (кожи, легких и др.).

Первая из них характеризуется злокачественной пролиферацией незрелых гистиоцитов, наряду с которыми встречаются гигантские клетки, эозинофилы и клетки с пенистой протоплазмой; вторая — пролиферацией гистиоцитов, содержащих холестерин (с развитием в легких ксаптоматозных гранулем («ксантоматоз легких»), Прогрессирование заболевания коррелирует с развитием легочного фиброза и «сотового легкого». При эозинофильной гранулеме в ткани легкого обнаруживаются клеточные скопления из гистиоцитов различной степени зрелости, эозинофилов, лимфоид-ных и плазматических клеток. Грапулематозные очаги сочетаются с развитием полей фиброза и эмфиземы («ячеистое» или «сотовое легкое»).

Эозинофильная гранулема легких в 1/3 случаев сочетается с некрозом измененных тканей и кавернообразованием. Фокальное образование сотовидных структур описано более чем в 40% наблюдений. Эозинофильная пневмония в отличие отэозинофильной гранулемы объединяет ряд клинических синдромов, включая «пролонгированную» легочную эозинофилию и синдром Леффлера, а также изменения при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, синдроме Черджа — Строса и др. Эозинофильные инфильтраты легкого могут быть проявлением лекарственной непереносимости и связаны с введением тех или иных медикаментов. Эозинофильная пневмония известна в форме инфильтрата и интерсти-циального поражения. При ней могут наблюдаться макрофагальные и эозинофильные скопления в альвеолах. У таких больных выявляются бронхиальная астма и одновременно эозинофилия в крови.

Пневмомикозы. Из 90 тыс. известных грибов в клинической патологии человека имеют значение 30—40. Влияние грибов па организм человека и клинико-анатомические варианты микотиче-ских поражений чрезвычайно вариабельны. Для пульмонологии наибольшее значение имеют микогенная аллергия и микозы, относящиеся к категории «глубоких» (висцеральных). Последние чаще вторичного характера при непременном нарушении иммунологического гомеостаза и связаны с поступлением возбудителя через дыхательные пути. В условиях микотической сенсибилизации контакт с грибами или их фракциями способен вызвать в легких реакцию анафилактического типа, опосредованную IgE (тип 1) или реакцию типа III с участием IgG. Часто встречаются комбинации ппевмомикозов с туберкулезом, легочными абсцессами, бронхоэктазами, новообразованиями. Практический интерес для пульмонологов представляют следующие грибы и связанные с ними заболевания:

  • 1) дрожжевые и дрожжеподобные — кандидоз, криптококкоз, геотрихоз, гистоплазмоз;
  • 2) плесневые — аспергиллез, мукор-, фико- или зигомикоз, реже — пеиициллез и аллешериаз;
  • 3) лучистые — нокардиоз.

В основе тканевых реакций при микозах лежит воспаление с широким спектром проявлений от инфильтративных до деструктивно-некротических. Важные компоненты морфологических проявлений — продуктивные изменения и возможность развития казеозного некроза, требующие дифференциации с туберкулезом, гранулематозом Вегенера, заболеваниями, вызванными неспецифической флорой (например, синегнойной палочкой при септических процессах). При постановке диагноза микоза большое значение имеет использование иммунологических методов, культу-ральиое выделение гриба из патогенного материала с изучением свойств возбудителя, морфологическая идентификация гриба, в том числе иммунохимическими методами. Среди методов тканевого выявления грибов высокой чувствительностью отличается метод импрегнации серебром по Грокотту.

  • 1.    Лучистые грибы способны формировать друзы. Нокардиоз, или стрептотрихоз, вызывает Nocardia asteroides не образующий друз, имеющий характерный несептированный лучистый мицелий. До 75% случаев этого заболевания протекает с поражением легких, в которых развиваются множественные гнойно-казеозные очаги, формируются полости распада, макроскопически сходные с таковыми при туберкулезе, но без фиброзных изменений. Со стороны плевры отмечается развитие эмпиемы, иногда развивается распространенная фибротизация. Микоз обладает склонностью к генерализации, причем у 1/3 больных поражается и головной мозг.
  • 2.    Дрожжевые и дрожжеподобные грибы. Кандидоз (оидиоми-коз, монилиаз, молочница) в 90% наблюдений обусловлен эндо-сапрофитом Candida albicans, который не образует спор, размножается почкованием, в тканях находится в форме округлых клеток и псевдомицелия, обладает высокими сенсибилизирующими свойствами, в частности, выделено около 70 его антигенных фракций, содержит ряд термолабильных эндотоксинов специфического действия (например, кловацин действует на ткань головного мозга). Грибы рода кандида отличает тропизм к богатому гликогеном плоскому эпителию (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода, влагалища); растут поверхностно, глубокий рост с вовлечением сосудов ведет к генерализации с развитием сепсиса. Среди многочисленных легочных поражений с нагноением, некрозом, гранулематозом, фиброзом, особое значение имеют кан-дидозные пневмонии (милиарный кандидоз, бронхопневмонии, хронические инфильтраты, межуточные процессы). Известны наблюдения врожденного кандидоза и кандидозного сепсиса при внесении кандид через внутривенный катетер. Следует подчеркнуть низкую эффективность лабораторного выявления широко распространенных кандид окраской по методу Романовского — Гпмзы, выявляющему преимущественно почкующиеся формы гриба.

В группу бластомикозов входит ряд эндемических микозов, вызываемых бластомицетами (криитококкоз) К ним примыкают парабластомикозы (северо- и южно американский бластомикозы) и псевдобластомикоз — кокцидиоидомикоз.

Криптококкоз (торулез, европейский бластомикоз и др.) может развиваться как первичное или как вторичное заболевание. Обычным возбудителем является Cryptococcus neoformans. Он обладает культуральной и тканевой однотипностью (монофазность), имеет округлую одноклеточную форму, желатинобразующую капсулу. Гриб широко распространен. Его находят в почве, местах гнездования голубей, клетках канареек, траве, фруктах и пр. Эпидемиологически значима возможность контактной передачи заболевания от больных к здоровым. Известно носительство возбудителя. Тканевая реакция при криптококковой инфекции незначительна: описываются желатинозные и гранулематозные формы поражений. Распространенные некрозы, абсцессы, каверны, обызвествления не характерны. По клиническим проявлениям диссеминиро-ванные поражения имеют сходство с туберкулезом. Основные формы заболевания — нервная и легочная. Легочные проявления заключаются в развитии опухолеподобных или диффузных пневмонических инфильтратов, в основном в базальных сегментах легких. Их клиническими эквивалентами являются торулома (крип-тококкома), пневмонические инфильтраты средних и базальных отделов легких, деструктивные бронхиты и бронхиолиты. Крип тококкозу могут сопутствовать лимфогранулематоз, лимфомы, туберкулез, саркоидоз, диабет.

Северо-американский бластомикоз (болезнь Gilchrist'a, чикагская болезнь) вызывается Blastomyces dermatitidis, имеющим тканевую дрожжевую с единственной почкой и культуральную мицелиальную формы. Источником этого микоза являются больной человек и животные (кошки, собаки, лошади). Заболевание распространено в США, Канаде, Венесуэле, Австралии, отдельных странах Африки, Европы. Микоз, «экспортированный» в период работорговли из Африки, проявляется в виде поражения кожи и внутренних органов, особенно нижних отделов легких (до 87%). В легких обнаруживаются микотические бронхит, пневмонии, очаги и каверны, имитирующие туберкулезные поражения, включая кальцификацию. Величина каверн при деструктивных изменениях у 1/4 больных колеблется от 1 до 8 см.

Южно-американский бластомикоз (бразильский микоз, болезнь Lutz — Splendore — Almeida, паракокцидиоидомикоз) широко распространен среди сельского населения эндемичных областей. Возбудителем является Blastomyces brasiliens, или Paracoccidioides brasiliens. Тканевая форма гриба дрожжеподобна, с множественными почками, придающими контуру клетки сходство со штурвальным колесом. В культурах гриб имеет дрожжевую и мицелиалыгую формы. У 95% больных поражаются легкие. Кроме того, в процесс вовлекаются ткани ротовой полости и анального отверстия, где появляются характерные веррукозно-папиллома-тозные разрастания. Легочный паракокцидиондоз проявляется развитием гранулем, микроабсцессов, пневмонических фокусов и казеозноподобных очагов, формированием массивных плевральных наложений, развитием «сотового легкого». Лимфатические узлы поражаются почти в половине всех клинических наблюдении. К осложнениям относят развитие легочного сердца, пневмоторакс, тромбоз легочной артерии. Южно-американский микоз у животных не описан.

К особо опасным глубоким микозам относят гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз.

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный ци-томикоз) вызывают Histoplasma capsulatum ir Histoplasma duboisii (открыта в Африке в 1952 г.). Это диморфный гриб, встречается в виде дрожжеподобных клеток и мицелия, поражает чело-пека, домашних животных, грызунов, птиц. Ареал распространения (35%) расположен к северу и югу от экватора, главным образом в США. Только в США поражено гистоплазмозом до 40 млн. человек и ежегодный прирост, заболевших достигает 2,5 млн. Основной путь заражения — вдыхание элементов гриба с пылью.

Легочный гистоплазмоз может протекать в следующих основных формах: острая бессимптомная и клинически выраженная, чаще по типу первичного туберкулезного комплекса с множественными крупными кальцинатами в легких, лимфатических узлах, селезенке. Острый диссеминироваипый гистоплазмоз — доброкачественный и прогрессирующий, с лихорадкой, сыпью, полиаденитом. Хронический прогрессирующий гистоплазмоз — кавернозный, а также диссеминироваипый, с поражением кожи и слизистых оболочек. Очаги легочных поражений обозначаются как гистоплазмомы. Эволюция их по клинической картине напоминает туберкулез: формируются туберкулоподобные гранулемы, обызвествленные очаги, хронические полости. Наряду со сходством клинических проявлений гистоплазмоза и туберкулеза следует отметить возможность их сочетания. В эндемических районах не является редкостью сочетание туберкулеза, гистоплазмоза и паракокцидиоидоза. В противоположность «классическому» гистоплазмозу африканский вариант заболевания отличается поражением кожи (фистулезно-гнойное), слизистых оболочек, а также костной ткани и внутренних органов.



Туберкулез у животных

Кокцидиоидоз (болезнь Posada — Wernicke, лихорадка долины святого Джоакина, ревматизм пустыни, системный эпидемический микоз) вызывает Coccidioides immitis. Он встречается в тканевой форме в виде крупных сферул с эндоспорами, а также в очень патогенной мицелиальной и культуралытой формах. В высушенном состоянии споры грибов способны персистировать годами, и именно из внешней среды при вдыхании спор происходит заражение людей и животных. Поэтому чаще других заболевают лица, связанные с земляными, включая археологические, работами, сельскохозяйственные рабочие, спортсмены (бейсболисты) и др. Инкубационный период составляет 1,5—3 нед. Различают следующие формы кокцидиоидоза:

  • 1) первичная, гриппоподобная, с температурной реакцией, ночными потами, аллергическими высыпаниями и пневмоническими изменениями;
  • 2) промежуточная, напоминающая хроническое неспецифическое воспалительное заболевание легких при туберкулезе, с образованием абсцессов и хронических полостей — каверн (кокцидиоидом). В процесс вовлекаются лимфатические узлы. Часть легочных очагов может кальцинироваться;
  • 3) хроническая, с генерализацией процесса, множественными фистулами и септическим течением. Кокцидио-идомикоз входит в классическую триаду заболеваний (туберкулез, криптококкоз, кокцидиоидоз), одним из осложнений которых являются грапулематозиые менингиты.

3. Плесневые, или стелющиеся, микозы вызываются большой группой грибов — космополитов. Аспергиллез по частоте и значимости стоит в ряду легочных микозов на втором месте после кан-дидоза. Известно 18 видов аспергилл. Наиболее частый возбудитель микоза Aspergillus f umigatus. Аснергиллы широко распространены в воздухе, почве, на растениях, кожных покровах человека и животных. Вегетативное тело гриба состоит из септи-роваппых гифов, нитей со вздутиями на концах и радиальным расположением цилиндрических клеток, несущих цепочки спор. Благодаря характерной форме своей плодоносящей головки гриб получил название «леечный». Аспергиллезные заболевания не контагиозны, но имеют определенную профессиональную принадлежность. Так, известны вспышки аснергиллеза у рабочих пивоваренных заводов, имеющих контакт с солодом, среди мукомолов, рабочих бумагопрядильных фабрик, и лиц, разводящих голубей. Среди легочных форм аспергиллеза выделяют аллергическую, гнойную, негнойную, и туберкулоидную аспергиллоидмицетому. Легочный аспергиллез включает в себя также аспергиллезный бронхит и трахеобронхит. В литературе последних лет нередки сообщения о хроническом некротизирующем аспергиллезе легких как отдельной клинической единице. Развитие аспергилломы — онухолеподобного образования легких — чаще носит вторичный характер и связано с сапрофитированием гриба при бронхите, бронхоэктазах, абсцессах, полостях распада при опухолевом росте, в стенке каверны или метатуберкулезпой полости («колонизирующий аспергиллез»). Прорастание гриба в стенки полости обозначается как «инвазивная» мицетома. Слущпвание пленки мицелия гриба приводит к образованию шара (fungus ball). Ас-пергиллы вызывают не только аллергизацию организма больного, но и известны, например, случаи развития острой почечной недостаточности вследствие избыточного выделения грибом щавелевой кислоты и образования с кальцием сыворотки крови оксалата кальция (оксалоз).

Пенициллиозы распространены повсеместно. Нити гриба сеп-тированы, плодоносящая головка имеет вид кисточки (отсюда название гриба — «кистевик»). Клинические проявления легочных форм заболевания близки к аспергиллезу, протекают в форме псевдотуберкулезных поражений и минетом.

Мукороз (фико-, или зигомикоз) вызывается группой мукоровых грибов, для которых характерен широкий, ветвящийся, не-септированный мицелий. Грибы встречаются на овощах, сене, хлопке и др. Клиника мукорозов весьма разнообразна. Характерными признаками являются развитие некроза в ткани очагов при слабой клеточной реакции, склонность к прорастанию стенки сосудов и генерализации с молниеносным течением. Поражение легких характеризуется развитием пневмонических изменении инфарктов и тяжестью течения, в процесс вовлекается и центральная нервная система.

Пневмокониозы — заболевания легких профессионального характера, связанные с вдыханием пыли и проявляющиеся главным образом распространенным межуточным фиброзированием легочной ткани в сочетании с «обтурационным» синдромом и формированием легочного сердца. В МКБ-9 (Адаптация 1, 1984) классификация пневмокониозов построена по этиологическому принципу, позволившему выделить 5 групп этого поражения:

  • 1) пневмокониоз угольщиков;
  • 2) асбестоз;
  • 3) пневмокониоз, вызываемый кремнеземом и силикатами;
  • 4) пневмокониоз, вызываемый другой неорганической пылью;
  • 5) пневмокониоз «неуточненный». Заболевания, связанные с вдыханием органической пыли, относят к экзогенному аллергическому альвеолиту или к особым видам пневмонитов.

Распространено также основанное па особенностях патогенеза и клинического течения заболевания выделение «персистирующих» пневмокониозов, при которых существует прямая зависимость между тяжестью клинико-анатомических проявлений и экспозицией патогенного агента (клеточные реакции на антиген при этом минимальны), и «прогредиентных» пневмокониозов, в основе развития которых лежат иммунопатологические механизмы. Морфологические проявления пневмокониозов достаточно широко описаны в литературе. Исключением является бериллиоз, распространенность которого в наши дни связана с техническим прогрессом.

Соединения бериллия обладают одновременно токсическими, сенсибилизирующими и фиброгенными свойствами. Они способны вызывать острые и хронические отравления с широким полиформизмом клинических проявлений. Бериллиозом поражается менее 1% лиц, подвергавшихся воздействию бериллия. Острое заболевание может быть следствием пребывания в атмосфере, содержащей 20—60 мкг/м3 бериллия. Бериллиоз в форме хронического интерстициального пневмонита или хронического гранулематоза развивается иногда через длительное время (до 24 лет) после прекращения контакта. Могут поражаться паренхиматозные органы, кожа, кости. У больных бериллиозом установлена высокая степень риска в отношении возможности развития рака легкого. Оценка канцерогенных свойств бериллия и его соединений в эксперименте неоднородна.

Морфологически описана достаточно характерная (но неспецифическая) картина хронического бериллиоза с развитием эпителиоидноклеточных гранулем с гигантскими клетками Пирогова — Лангхапса, инородных тел, лимфоидноклеточпого периферического вала. Гигантские клетки могут содержать астероидные и кальцифицированные конхоидальные включения. Внеклеточно находят тельца Шауманна. Наряду с гранулематозом стенки бронхов и интерстициальной ткани в легких описывают вторичное развитие бронхоэктазов, появление бронхоэктатических каверн, массивного фиброза с перестройкой легкого и обструктивной эмфиземы. Дифференциация бериллиоза с другими нозологическими формами сложна: ее проводят с туберкулезом, саркоидозом, кар-диогенпым ппевмофиброзом и др.

Из опухолевых заболеваний, протекающих под маской диффузных интерстициальиых поражений легких, чаще всего встречаются: раковый лимфангит, первичные бронхиоло-альвеолярные аденокарциномы и злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, лейкемические легочные инфильтраты ).

К заболеваниям опухолевой природы примыкает недостаточно изученная группа лимфопролиферативных процессов, объединяемых термином «псевдолимфы». Известны локальные и диффузные проявления этих процессов. Так называемая лимфатическая интерстициальная пневмония чаще локализуется унилатерально в нижних долях легких вне зависимости от возраста больных. Характерна лимфоцитарная и плазматическая клеточная инфильтрация межуточной ткани. Возможно сочетание с отложением параамилоида, диспротеинемией — моноклональной макроглобулинемией (IgM), с поликлональной гаммапатией, синдромом Шегрена. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего со злокачественной лимфомой. Для последней характерна монотипия клеточного состава, отсутствие плазматических клеток и герминативных центров в лимфоидных фолликулах, вовлечение в патологический процесс сосудов, плевры, прикорневых лимфатических узлов.

В 1972 г. американский патолог A. A. Liebow описал своеобразную форму интерстициального легочного поражения, которую обозначили как лимфоматоидный гранулематоз с некротическим васкулцтом. Заболевание проявляется в различных формах, которые подробно охарактеризованы автором. По литературным данным, эта форма интерстициального заболевания легких известна только в США (в Западной Европе описаны единичные сомнительные случаи). В связи с этим A. Churg подверг анализу описанные наблюдения и доказал их нозологическую несостоятельность. По мнению A. Churg, часть наблюдений A. A. Liebow относится к гранулематозу Вегенера, часть — к проявлениям не-ходжкинской лимфомы или к лимфатическому лейкозу, часть больных недообследована и эти случаи не могут быть верифицированы. A. Churg указал, что Л. A. Liebow не открыл новой нозологической формы интерстициального заболевания легких, а описал вариант ранее известных.



Редкие формы диссеминированных легочных процессов. Идиопатический гемосидероз легких (легочная гемо-смдеротическая анемия, синдром Целена — Голлестедта, «железное легкое») проявляется присутствием в альвеолах гемосидерофагов, эритроцитов, утолщением межальвеолярпых перегородок, участков фиброза и карнификации, отложении гемосидерина по ходу эластических структур легкого. Дифференциальная диагностика проводится с бурой нидурацией легкого, вторичным гемосидерозом вследствие гемолитической анемии и повторных гемотрансфузий, синдромом Гудпасчера, при котором имеется гломерулонефрит и отсутствует характерная для идиопатического гемосидероза ге-патоспленомегалия.

К эссенциальному гемосидерозу по морфологическим изменениям легких близок легочно-почечный синдром Гудпасчера, проявляющийся в виде альвеолнта и гломерулита. Этнология синдрома не известна, по при нем выявляются антитела к базальным мембранам легочной и почечной ткани. Морфологически в легком обнаруживаются интраальвеолярные скопления гемосидерофагов и фиброзные изменения межальвеолярных перегородок.

Диагноз «альвеолярный протеинов легкого» может быть поставлен только при исследовании биоптата легкого.

Рентгенологически заболевание характеризуется сливающимися мелкопятнистыми очажками в прикорневых и средних отделах легких, а также инфильтратами в базальных отделах. Заболевают чаще взрослые. В анамнезе имеются указания на связь с перенесенными инфекционными заболеваниями, лекарственной аллергией, вдыханием ряда раздражающих веществ и пылей, болезнями крови, иммуносупрессивной терапией. Около 1/3 больных погибает от этого заболевания и его осложнений. На секции выявляют возрастание массы легких до 4 кг. Морфологически при альвеолярном протеинозе в альвеолах определяют эозинофильный, мелкозернистый, ШИК-положительный экссудат, макрофаги, кристаллы холестерина (предположительно) и слоистые белковые тельца. В интерстиции — лимфоидные инфильтраты, холестерин. Диагноз альвеолярного протеиноза может быть подтвержден биохимическим исследованием лаважной жидкости и ее осадка. В^ последнем содержится до 60% белка, 35% липидов (главным образом фосфолипидов), 5% углеводов. Дифференциальный диагноз проводят с отеком легкого.

К легочному альвеолярному протеинозу примыкает также альвеолярный микролитиаз, в исходе которого формируются пнев-мофиброз и легочное сердце. Этиология заболевания не выяснена. Масса легких может увеличиться до 5 кг. При морфологическом исследовании в альвеолах находят слоистые микролиты, содержащие трифосфат и карбонат кальция (кальцисфериты), а также ряд микроэлементов. Встречаются участки оссификации интраальвеолярных включений. Микросфериты могут занимать до 80% всех альвеол.

Лейомиоматоз легкого (ангиоматоз легкого, лимфангиоматоз) нужно отнести к наследственным заболеваниям; в его развитии у женщин детородного возраста имеют значение нарушения функции яичников. Морфологической сущностью лейомиоматоза является пролиферация гладкомышечных клеток в межальвеолярных перегородках, перибронхиалытой и периваскулярной ткани. Заболевание завершается формированием так называемого мелкокистозного легкого. У 1/3 больных одновременно развиваются ангиомиолипомы почек.

При первичном амилоидозе различной локализации легкие поражаются в 70%) случаев. В патогенезе амилоидоза выделяют нарушения клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-лимфоцитов, повышение секреции иммуноглобулинов и белка SAA). При иммунохимическом анализе выделено несколько форм амилоидоза — L, A, F, Е, S, неустановленных химически. Известно 4 типа амилоидоза:

  • 1)    локализованный бронхиальный;
  • 2)    диффузный бронхиальный с появлением множественных (до 1 см) узлов, реже — в сочетании с элементами остеопластики;
  • 3)    нодуллярный легочный с образованием «амилоидом» до 15 см в диаметре и развитием в 65% случаев двусторонних поражений;
  • 4)    диффузный легочный с отложением амилоида в строме, стенках мелких сосудов. Это редкая форма, возможно сочетание с внелегочным амилоидозом. Больные гибнут в сроки до 3 лет.