Вы здесь

Диагностические ошибки при распознавании туберкулеза легких

Диагностические ошибки при распознавании туберкулеза легких, к сожалению, еще не редки. Источниками этих ошибок являются в основном следующие моменты.

Дефекты врачебного наблюдения

  • 1. Дефекты первоначального ознакомления с больным и дефекты последующего наблюдения:
    • а) недостаточный учет анамнестических и анагностических данных; в последнем случае речь идет о предшествующих врачеб-
    • пых заключениях, протоколах рентгенологических и лабораторных исследований, рентгенограмм, томограмм и пр.;
    • б) недостаточно тщательный учет динамики заболевания в рамках последующего наблюдения;
    • в) недостаточная преемственность при переходе больного под наблюдение из одного учреждения в другое, от врача к врачу.
  • 2.    Дефекты врачебного обследования:
    • а) одностороннее ознакомление с легочной патологией без учета состояния других органов и всего организма. Отсутствие системы и таит в себе источник ошибок. Это относится и исследованию красной и белой крови, к туберкулинодиагностике, пеобопно к отрицательным туберкулиновым пробам по Манту (например, при саркоидозе), функциональному обследованию.
    • д) погрешности при собирании мокроты для исследования; применение одной бактериоскопии при исследовании мокроты без использования культурных методов исследования, а при подозрении на бластоматозный характер поражения—тщательного цитологического исследования. Наблюдающий врач не должен упускать возможность лично посмотреть собранную больным мокроту, например бронхоэктатическую мокроту в периоде пиосклероза или характерную пенистую мокроту при аденоматозе и пр.
  • 3.    В отношении физикального обследования следует иметь в виду возможность простого осмотра грудной клетки в покое и при дыхании (отставание при дыхании одной стороны, эмфизематозный тип дыхания), сравнительной перкуссии и глубокой топографической перкуссии грудной клетки для определения границ органов и ограниченных патологических образовании в них и Пр. Ёажнй систематическое сопоставление рентгенологических и физикальных денных.

Общая оценка семиологии при различных формах поражения легких



Оценка семиологии, связанной с нарушениями общего состояния организма, должна предшествовать ознакомлению с органо-патологией.

Интоксикационный синдром чаще наблюдается при туберкулезе легких и в активном периоде сопровождается лихорадочным состоянием, ремиттирующей лихорадкой, субфебрильной температурой или периодическими колебаниями температуры. При этом наблюдаются вялость, иногда повышенная, возбудимость, нарушения аппетита и сна, с постепенным похуданием, особенно в пожилом возрасте. Однако не следует забывать, что начальные изменения как при туберкулезе, так и при опухолях легких могут проходить незаметно (инаперцептные формы)—немая клиника.

Следует отметить, что потеря в весе быстро восполняется при современной химиотерапии туберкулеза.

При хронических формах туберкулеза легких обострения и ремиссии чередуются и соответственно колеблется температура, чаще без лейкоцитоза. Полезно в период первоначального ознакомления с больным измерять температуру в течение 1—2 дней каждые 2 ч и не забывать о том, что даже при нормальной температуре у больных туберкулезом физическое напряжение (например, прогулка в течение часа) может вызвать ее повышение, а при повышенной чувствительности — гипертермию. В острых периодах заболевания больные страдают от изнуряющих потов. Но и при нетуберкулезных заболеваниях наряду с повышениями температуры нередко отмечаются потливость и ночные поты, например при карцииозе легких н хронических пневмониях. Характерны волнообразные кривые температуры, при лимфогранулематозе'—нередко с длительными ремиссиями. При этом нередко наблюдаются умеренная эози-нофилия крови, увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов.

Дифференцирование местных поражений легких

Общим принципом построения дифференциального диагноза является учет изменения общей реактивности организма (туберкулиновые и гемотуберкулпновые пробы), а также морфологических и функциональных изменений органов дыхания, более или менее характерных для тех или других заболеваний. Туберкулезные поражения легких дифференцируют на основании принятой классификации. В первую очередь учитывают вероятность наиболее часто встречающихся заболеваний, прежде всего первичных и вторичных метастатических опухолей легких. В подавляющем большинстве случаев правильный клинический диагноз ставят, учитывая возможность наиболее частых, а не редких заболеваний. Имея в виду эту закономерность, мы будем рассматривать отличительные признаки главных заболеваний легких в сопоставлении с туберкулезом.

Для удобства изложения предусмотрены следующие разделы на основании оценки клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

  • I. Уплотнения легких:
    • а)    очаговые и ограниченные;
    • б)    распространенные пневмонии и инфильтраты.
  • II. Разрежение легочной паренхимы:
    • а)    распад и образование полости при туберкулезе и на-гноительных процессах;
    • б)    деформация бронхиальных путей, бронхоэктазии, воздушные кисты;
    • в)    диффузные дистрофические изменения — ограниченные буллезные и эмфизема.
  • Ill Рассеянные формы поражения.

Прн более длительном сохранении затенений на рентгенограмме легких и наличии более старых туберкулезных изменений можно предположить специфическое поражение и соответствующим образом строить антибактериальное лечение. Кроме того, при рентгенодиагностике следует иметь в виду бронхиальную патологию, а также то, что ограниченные ателектазы — обтурационные, спастического происхождения и бронхоэктазы — возникают чаще, чем принято считать. В последнем случае нужно учитывать также возникновение ателектазов при бронхогеиных опухолях долевых или сегментарпых бронхов. Часто при этом с помощью бронхоскопии обнаруживают закрытие просвета бронхов; при бронхографии здесь нередко определяется обрыв тени бронха.

Характерное для классической неспецифической пневмонии острое начало с притуплением и затенением на рентгенограмме, с высокой лихорадкой, крепитирующими хрипами вначале, с характерной мокротой, иногда с примесью крови, выраженным лейкоцитозом (до 20 000—30 000) свидетельствует о пневмонии, иногда с последующим нагноительным фокусом (абсцедирующая пневмония). Встречаются и очаговые, а изредка рассеянные мелкоочаговые (гриппозные) пневмонии.

Гриппозная пневмония в 90% начинается остро. На рентгенограмме, чаще в нижних отделах легких, могут возникать неправильной формы и неравномерные по величине, иногда рассеянные очаги. Часто они наблюдаются в период эпидемических вспышек вирусного гриппа. При этом отмечается умеренный лейкоцитоз или даже его отсутствие. Течение и исход заболевания подкрепляют диагноз.

При дифференцировании следует учитывать локализацию очагов. Туберкулезные поражения чаще локализуются в верхних отделах легких, если не идет речь о бронхогенном метастазировании, например при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Особого внимания в современной практике заслуживают летучие пневмонии, связанные с разнообразными аллергическими состояниями организма, среди них в первую очередь эозинофильные инфильтраты, синдром Леффлера, аскаридозные пневмонии, связанные с миграцией личинок аскарид (исследование кала на глистные заболевания!). Эозинофильные инфильтраты чаще протекают со скудной семиологией, при небольших субфебрильных температурах, выраженной эозинофилии крови, иногда «догоняющей» развитие инфильтрата. Отсутствие лейкоцитоза при этом характерно. Быстрое, в течение нескольких дней или 1—2 нед, рассасывание очагов без рентгенологически определяемого следа характерно для эозино-фильных пневмоний, а первоначальная картина напоминает очаговые пневмонии. В некоторых случаях туберкулезные очаги напоминают и бластоматозные ограниченные поражения. Отмечается сезонность заболевания, например в средней полосе в конце весны и начале лета. В анамнезе у некоторых больных повторно крапивница. Возможны рецидивы.

Картина, сходная с пневмониями, изредка наблюдается при актиномикозе. Не следует забывать о возможности других грибковых поражений при исследовании мокроты, например кандидоза, аспергиллеза. Для диагностики актиномикоза недостаточно выявить мицелии, важно найти и друзы. Необходимо также помнить о пе-рифокальных (плащевидных) пневмониях, например при злокачественных опухолях легких, которые могут поддаваться лечению, общепринятому при пневмонии, т. е. даже рассасываться. В этих случаях наблюдаются и пневмонии Фридлендера.

Хронические пневмонии. Совершенствование диагностической практики позволяет в ряде случаев выявлять хронические атипические пневмонии. При этом следует особо учитывать состояние бронхиальных путей (хронические бронхиты, обтурационные синдромы). В практике приходится наблюдать:

  • 1)    хронические пневмонии с затянувшимся разрешением;
  • 2)    хронические пневмонии при нарушении легочной вентиляции, при обтурационных ателектазах, при деформации бронхиальных путей, связанной с бронхоэктззами;
  • 3)    атипические пневмонии с особым патогенезом. К ним относятся и пневмонии Фридлеидера, вызванные палочкой Klebsiela, грибковые пневмонии, пневмонии с положительной реакцией Вассер-мана, посттравматические пневмонии;
  • 4)    гриппозные (вирусные) пневмонии;
  • 5)    песпецифические сопутствующие пневмонии при туберкулезе и особо при бластоматозных поражениях; так называемые плаще-нидные пневмонии при опухолях легких (обструкционные пневмонии).

Часто имеет место контакт с больными открытой формой туберкулеза. Свежие инфильтраты хорошо поддаются современной комбинированной химиотерапии. В тех же случаях, когда такой круглый очаг резистентен в отношении правильно проводимой химиотерапии, чаще речь идет уже об инволютивных картинах, формирующихся нередко по типу туберкулем с инкапсуляцией и фиброзным отграничением. Следует очень внимательно изучить все детали клинической картины, ибо сходные с туберкуломой круглые образования в виде периферического бронхогенного рака легких встречаются чаще, чем прежде.

При начальных формах периферического рака симптоматика, за исключением рентгенологической картины, очень скудна, ускорение РОЭ необязательно. При электрофорезе общий белок вначале тожё нормален, нo в дальнейшей эволюции опухоли соДер>кйнйё альбумина снижено при увеличении всех глобулиновых фракций. В некоторых случаях, например при плазмоцитомах, понижено содержание альбумина и значительно повышено лишь содержание α2-глобулипа.

В последнее время часто встречается бронхиальная аденома. При этом отмечается особая склонность к кровохарканьям.

Так как наблюдаются случаи карциноматозного перерождения опухоли, то чрезвычайно важны своевременный диагноз и хирургическое лечение.

Из паразитарных заболеваний необходимо помнить об эхинококке, причем наряду с рентгенодиагностикой не следует забывать о реакции Каццони. Для подкрепления дифференциального диагноза с успехом применяют туберкулипо-эозинофильную пробу Ф. А. Михайлова, которая положительна при туберкулезе и отрицательна при эхинококкозе. Следует иметь в виду некоторые особенности в инволюции хронических очаговых пневмоний. Иногда изменения в легких напоминают туберкулезные очаги или опухоли, при резекции же легкого устанавливают опухолевидно сформировавшиеся бронхоэктазни.

Кистозные образования также являются источником диагностических затруднений. Длительный срок наблюдения при стабильности картины позволяет отнести такое образование к доброкачественным опухолям. При этом правильно построенное бронхологическое обследование, в соответствующих случаях с биопсией (катетербиоп-сия), и цитологическое исследование помогают дифференцированию заболевания. В ряде случаев возникают затруднения в отношении диагностирования первичного и вторичного образования опухолей. Так, известны случаи, когда ограниченная нераспознанная опухоль желудка сопровождается обширным метастазированием в легких. Поэтому при диагностическом заключении следует иметь данные, характеризующие общее состояние организма и всех органов и систем. Иногда вопрос решается только операцией (эксплоративная торакотомия).

Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких

РАЗРЕЖЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ. Распад и образование полостей. При различных поражениях легких приходится сталкиваться с распадом патологических образований. Чаще всего это наблюдается при уплотнениях туберкулезного происхождения. В этих случаях речь может идти:

  • а)    об инфильтрате с намечающимся и лишь рентгенологически (томография!) определяемым распадом, нередко при бациллярной мокроте;
  • б)    о сформировавшейся свежей полости в результате секвестрирующего или пагнонтельного процесса, чаще с микобактериями туберкулеза у нелеченных химиопрепаратами больных;
  • в)    о фиброзно-трансформированной полости в клинике фиброзно-кавернозного туберкулеза с обилием микобактерий туберкулеза в мокроте;
  • г)    о так называемом «открытом отрицательном синдроме», когда рентгенологически определяется очищенная полость у больного в прошлом с деструктивным туберкулезом и когда химиотерапия закончилась заживлением стенки каверны или прекращением бацилловыделения.

Однако ограниченные полости, а иногда даже система полостей могут наблюдаться при иеспецифическпх пневмонических и нагноительных процессах: острый и хронический абсцессы легких, полости при распаде раковых узлов. В обоих случаях микобактерий туберкулеза нет (при культуральном исследовании мокроты), если пет комбинозов: туберкулез и абсцесс легкого, рак и туберкулез. В обоих случаях в мокроте часто находят эластические волокна: в первом случае — альвеолярного строения, во втором, при цитологическом исследовании мокроты, — атипические бластомозные клетки.



При дифференцировании туберкулезных и нетуберкулезных полостсй следует иметь в виду картину дренажного бронха; при туберкулезном броихо-кавернозном синдроме рентгенологически нередко рисуется как бы «дренажная воронка», переходящая в двух-коитурную тень бронхиального разветвления.

Не следует пренебрегать возможностью биопсии и гистологического исследования вовлеченных в процесс периферических лимфатических узлов. Нередко при ограниченных сегментами долей рассеянных поражениях природу заболевания вскрывают бронхоскопия, иногда с биопсией, и бронхография. (!лсдует обратить внимание на то, что бронхиальные бластоматозные образования особенно кровоточивы.

Синдром острого милиарного туберкулеза хорошо известен. Дифференцируя это тяжелое, еще недавно не поддававшееся лечению заболевание, следует указать на правомерность диагноза ex juvantibus в отдельных случаях, ибо современная антибактериальная химиотерапия быстро купирует развитие заболевания.

В отличие от бластоматозных рассеянных поражений легких со склонностью к метастазированию, в частности в центральную нервную систему, острый милиариый туберкулез хорошо поддается противотуберкулезной комбинированной терапии.

Рассеянные мелкоочаговые изменения наблюдаются при сарко-идозе (милиарная фаза), при этом резко выраженное двустороннее увеличение корней легких с полициклическими тенями пораженных лимфатических узлов при сравнительно удовлетворительном общем состоянии помогает диагнозу. При отрицательной туберкулиновой пробе более чем в 70% случаев наличие признаков системного поражения (например, своеобразные костные изменения, положительные находки при биопсии периферических лимфатических узлов) в ряде случаев помогает решению вопроса об этиологии заболевания. В последнее время описывают своеобразные рассеянные поражения легких в виде эозинофильной гранулемы Фариначи, эссенциального гемосидероза, альвеолярного протеиноза и т. д. Но они редки и необходимо более глубокое их изучение.

Следует отметить диффузные изменения (усиление) сосудистого рисунка легких при пневмосклерозах.

Дифференцируя рассеянные поражения легких, следует учитывать:

  • 1) острый мелкоочаговый милиарный туберкулез;
  • 2) подострый и хронический милиарный туберкулез;
  • 3) саркоидоз (милиарная фаза);
  • 4) милиарный карциноз;
  • 5) милиарное рассеяние при гриппе;
  • 6) милиарные пневмокониозы, и упомянутые выше редкие заболевания;
  • 7) комбинозы, например силикотуберкулез,
  • 8) бронхиолит и «застойные легкие» при кардиальной патологии.

Пневмосклерозы и хронические фиброзы легких. Особоое место в клинике легочных заболеваний занимают пневмосклерозы и хронические фиброзы легких. Здесь прежде всего следует иметь в виду профессиональные пневмокониозы, в первую очередь силикоз. Помимо рассеянных изменений легочного рисунка, мелких рассеянных очагов фиброза, наблюдаются расширенные легочные корни и по мере развития фиброзные конгломераты. При соответствующем анамнезе рисуется истинная картина заболевания.

Следует также иметь в виду упомянутые выше комбинозы туберкулеза и кониозы (запыления).

Рекомендуется следующая группировка фиброзов легких:

  • 1)    бронхиальный фиброз с хроническим бронхитом и бронхо-эктазиями;
  • 2)    интерстициальный фиброз, например, при отравлении бериллием;
  • 3)    паренхиматозный фиброз при нерассосавшихся пневмониях;
  • 4)    васкулярный фиброз при поражениях легочных сосудов;
  • 5)    плеврогенный фиброз.

К этим группам следует отнести также фиброзы и циррозы туберкулезного и метатуберкулезного характера, особенно в наше время, когда резко удлинена жизнь больных хроническим туберкулезом легких. Возможно, в последнем случае будет неправильно относить поражение легких к одной или другой описанной выше группе, так как здесь речь идет о комбинированных поражениях бронхов и легких, о различных деформирующих процессах. Характерны деформация органа и постепенно присоединяющиеся к основному страданию симптомы легочно-сердечной недостаточности с особо выраженной патологией правого сердца — гипертрофией и дилятацией. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к картине хронического легочного сердца (cor pulmonale chronicum).

Пневмосклерозы бывают различного происхождения. К ним относится синдром Хаммана—Рича, который прежде трактовался как острое заболевание, а сейчас протекает нередко хронически в течение ряда лет. Анатомическая характеристика таких легких и сегодня еще недостаточно четкая. Обычно в таких случаях легкие уплотнены, тяжелы, изменения интерстициального характера. Известны заболевания врожденного характера.

Коллагенозы в ряде случаев сопутствуют склеродермии. Рентгенологическая картина напоминает в ряде случаев кистозные образования.

Узелковый периартериит, или синдром Вегенера, чаще проявляется альвеолитом без фиброза.

Что касается опухолей средостения, то их дифференцирование нередко представляет значительные затруднения. Наряду с доброкачественными опухолями, например фибромами и кистозными образованиями, встречаются различные бластоматозные поражения, карциномы, саркомы, тератоидные опухоли и кисты. Следует учитывать также опухоли щитовидной и вилочковой железы. В верхнем отделе переднего средостения встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной (тимомы, саркомы и ангиомы), в нижнем отделе — грыжи. В среднем средостении, помимо метастазов в лимфатических узлах, при бронхогенном раке встречаются и первичные опухоли — лимфосаркомы, лимфогранулемы, тератоидные и бронхиальные кисты.

В заднем средостении вверху чаще находят неврипомы, в среднем отделе заднего средостения метастазы в лимфатических узлах, кистозные образования; фибромы, фибросаркомы встречаются во всех отделах.

Что касается грибковых поражений с легочной локализацией, помимо актиномикоза, то в европейских странах встречаются (особенно в последнее время) бластомикоз, гистоплазмоз с остаточным обызвествлением и аспергиллез; последний иногда имеет вид круглого очага (аспергиллемы), напоминающего на рентгенограмме туберкулому. Чаще это вторичные аспергиллемы, вселившиеся в туберкулезные каверны. Характерен вокруг плотного образования, напоминающего- туберкулому, тонкий воздушный ободок.

Изменения плевры

Нередко возникают затруднения в трактовке этиологии и патогенеза экссудативного серозного плеврита. Чаще всего при экс-судативном плеврите мы имеем дело с синдромом туберкулезного происхождения, который сопутствует легочной патологии и часто — гематогенно-диссеминированному туберкулезу.



Междолевой экссудативный серозный плеврит нередко наблюдается при туберкулезном поражении внутригрудных лимфатических узлов в качестве спутника туберкулеза легких. При исследовании 3000 больных у 10% из них установлен в анамнезе экссудативный серозный плеврит туберкулезного происхождения. Экссудат при таком плеврите обычно прозрачный, первоначально с наличием нейтрофилов, но с постепенно увеличивающимся количеством лимфоцитов. Микобактерий при обычной бактериоскопии чаще не находят; исследование в таких случаях дополняется культу-ральными методами; обязательно цитологическое исследование.

Обычно отмечается острое начало заболевания с температурой до 39° и выше, постепенно лихорадка уступает место более мягкому течению. Такой процесс наблюдается в течение 3—6 нед. Иногда на более длительный период сохраняется малая субфебрильная температура. В этих случаях требуется внимание к основному легочному заболеванию. Течение заболевания укорачивается под влиянием современной антибактериальной терапии, особенно в комбинации на раннем этапе с гормональной терапией кортикостероидами (АКТГ, преднизолон и др.).

Серозный плеврит туберкулезного происхождения в некоторых случаях становится гнойным (туберкулезная эмпиема). В этих случаях не возникает серьезных затруднений в диагностике. Значи-

Телыю большей трудности встречаются при дифференцирбвакЙМ туберкулезного и карциноматозного плевритов как при первичном раке легких, так и при метастазах в пределах малого круга. Здесь помимо всей клинической картины, следует повторно оценивать данные цитологического исследования экссудата на атипические клетки.

Что касается общей картины состава экссудата, то следует учитывать наличие эритроцитов при геморрагическом характере экссудата— нередком спутнике злокачественных новообразований. 11олинуклеариые лейкоциты в обилии наблюдаются при острых воспалительных процессах, например при пневмонических экссуда-| ах, смешанной эмпиеме. При выраженных аллергических состояниях наблюдаются эозинофилы. В отдельных случаях они встречаются и при туберкулезе.

Лнмфоцитарный экссудат наблюдается нередко также при не-туберкулезиых поражениях легких, например при лейкемическом лнмфоадеиозе, лимфогранулематозе, карцинозе. Конечно, здесь в большинстве случаев общая клиническая картина устраняет диагностические затруднения.

Особые затруднения возникают иногда при дифференцировании междолевых плевритов и ателектазов средней доли легкого, так называемого синдрома средней доли. На боковой рентгенограмме ли кого при междолевом плеврите определяется веретенообразная тип., а при ателектазе средней доли — треугольная тень с дистальным базисом. При этом дифференцированию помогает бронхоскопия е установлением обтурациоииых изменений или стеноза бронха средней доли.