Вы здесь

Борьба с туберкулезом

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Эпидемиология туберкулеза как наука, изучающая различные стороны взаимодействия возбудителя и организма, устанавливает объективные закономерности, лежащие в основе возникновения, распространения и распределения туберкулезной инфекции.

Основным эпидемиологическим значением обладают два резервуара туберкулезной инфекции: больные туберкулезом люди, больные туберкулезом животные, главным образом рогатый скот.



Больные туберкулезом люди — главный источник туберкулезной инфекции. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывают 10—20 млн. больных открытым туберкулезом легких, которые в течение года инфицируют около 50—100 млн. человек из своего окружения.

Состояние проблемы туберкулеза в значительной степени определяется и будет определяться в будущем распространением микобактерий туберкулеза, их трансмиссией. В этом отношении степень эпидемиологической опасности больных туберкулезом различна. Если в выделениях больного обнаруживают любым методом исследования микобактерий туберкулеза, даже однократно, но при этом имеются выраженные клинико-рентгенологические туберкулезные изменения в легких, бронхах или других органах, то больного считают бацилло-выделителем и берут на соответствующий учет. Поскольку факт ба-цилловыделения имеет большое эпидемиологическое значение, все больные туберкулезом подлежат тщательному и систематическому исследованию на выделение микобактерий туберкулеза. Разделение туберкулеза легких на открытую и закрытую форму утратило практическое значение. В эпидемиологическом отношении более существенна массивность инфекции: заболеваемость лиц из окружения больных с постоянным бацилловыделением выше, чем лиц из окружения больных с благоприятным течением заболевания и непостоянным бацилловыделением.

Эпидемиологическое значение больных туберкулезом животных требует проведения мероприятий по профилактике и ликвидации этого заболевания. К таким мероприятиям относятся охрана хозяйств от заноса инфекции, систематическое исследование животных с целью своевременного выявления больных туберкулезом, оздоровление неблагополучных по туберкулезу хозяйств и профилактика заражения людей от животных. Особенно велико значение мероприятий,- направленных на предупреждение заражения людей через молочные продукты в условиях крупного товарного животноводства в совхозах и колхозах, где даже единичные животные, больные туберкулезом в заразной форме, могут инфицировать всю молочную продукцию животноводства. В связи с этим одним из важных мероприятий является забой больного скота. Планомерное проведение этого комплекса мероприятий по борьбе с туберкулезом животных привело к резкому снижению заболеваемости рогатого скота.

Способы передачи туберкулезной инфекции и ворота инфекции.

Мелкие капли мокроты бацилловыделителей, содержащие микобактерии туберкулеза и рассеивающиеся при кашле, представляют материальную основу аэрогенного капельного пути инфекции. При высыхании капли становятся переносчиками пылевой инфекции. Если такие капли попадают на пищевые продукты, они могут стать источником алиментарной инфекции. Пылевая инфекция опасна возможностью распространения на большое расстояние; аэрогенная капельная инфекция может быть опаснее своей массивностью, но не распространяется более чем на 1 м от больных.

Воротами проникновения туберкулезной инфекции в организм являются преимущественно дыхательные пути (аэрогенный путь); имеет определенное значение алиментарный путь, при котором воротами инфекции могут быть не только кишечник, но и полость рта, миндалины и др. В редких случаях воротами проникновения туберкулезной инфекции могут быть кожа, слизистая оболочка (конъюнктива).

Первичный очаг в месте проникновения микобактерий в организм формируется далеко не всегда, он может проявляться в специфическом поражении лимфатического аппарата. Не исключена возможность латентного микробизма, когда микобактерии туберкулеза не вызывают в организме никаких специфических изменений.

Большое практическое значение имеет быстрое рассеивание микобактерий туберкулеза по организму вскоре после инфицирования, особенно в лимфатической системе и костном мозге, что с самого начала развития туберкулеза делает его общей инфекцией.

Значение социальных факторов в эпидемиологии туберкулеза. Эпидемиология туберкулеза и в настоящее время определяется в основном факторами социального порядка и общественной деятельностью людей, поскольку решающее эпидемиологическое значение имеют условия внешней среды человека. Различия в эпидемиологической обстановке в отношении туберкулеза в различных странах зависят от уровня материальной и санитарной культуры. Клинические, иммунологические и другие факторы обладают второстепенным значением.

В социалистических странах туберкулез хотя и утратил характер социально-классового заболевания, но не превратился в чисто инфекционное. Влияние бытовых факторов, вредных пережитков и традиций полностью не устранено, о чем свидетельствует, в частности, большая заболеваемость взрослых в очагах туберкулеза с неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями по сравнению с очагами, благополучными в санитарном отношении.

Первичные и реинфекционные формы туберкулеза в эпидемиологическом отношении. Наличие возбудителя туберкулеза в организме независимо от развития клинического заболевания сопровождается резкой аллергической перестройкой в нем — изменением морфологической и функциональной реакции организма на микобактерии туберкулеза и продукты их жизнедеятельности. Проявлевием аллергической перестройки в результате инфицирования туберкулезом служит положительная реакция на введение туберкулина в организм.

Как правило, одновременно с аллергией развивается в той или иной степени относительный иммунитет к туберкулезу, что послужило основанием для профилактической вакцинации БЦЖ. Полного параллелизма аллергии и иммунитета не установлено.



Развитие аллергий и относительного иммунитета к микобакте-риям туберкулеза имеет большое значение в эпидемиологии туберкулеза. На этом основании выделялись две формы туберкулезного заболевания — первичный туберкулез и реинфекционный (вторичный) — с их клиническими особенностями.

Лечение туберкулеза кожи

Положение, согласно которому первичный туберкулез в основном соответствовал детскому возрасту, реинфекционный (вторичный) — взрослым, перестало быть постоянным. В связи со значительным снижением инфицированное™ и заболеваемости в детском возрасте первичный туберкулез в большем числе случаев стал проявляться у взрослых. Преобладание частоты заболеваний активным туберкулезом среди ранее инфицированных, установленное рядом наблюдений, указывает на возрастающее значение роли эндогенной реинфекции. Однако сохраняет свое значение и повышенная заболеваемость находившихся в контакте с больными туберкулезом, следовательно, экзогенная реинфекция также существенна. С прогрессирующим уменьшением новых заболеваний туберкулезом и быстрым наступлением абациллирования под влиянием химиотерапии возможность подвергаться экзогенной реинфекции станет уменьшаться, вследствие чего значение эндогенной реинфекции будет возрастать.

Значение возраста и пола в эпидемиологии туберкулеза. В связи с различной степенью сопротивляемости организма человека к туберкулезной инфекции в разном возрасте опасность инфекции меняется. Меняется и частота развития туберкулеза вследствие обострения имеющихся в организме его латентных очагов. Поэтому фактору возраста придается большое значение в эпидемиологии туберкулеза.

Возрастные особенности реакции организма человека на туберкулезную инфекцию схематически могут быть представлены следующим образом.

  • 1.    В раннем детском возрасте, особенно на первом году жизни, когда еще не полностью сформированы органы и системы и иммунобиологические реакции выражены слабо, туберкулезная инфекция с самого начала может перейти в генерализованную и прогрессирующую формы заболевания. Исходя из особенностей реакции организма на туберкулез в этом периоде, всех детей, инфицированных на первом году жизни, независимо от наличия явных локальных поражений, но с явлениями интоксикации учитывают как подлежащих лечению больных активным туберкулезом.
  • 2.    Детский возраст (до 10—11 лет) — период, характеризующийся значительной устойчивостью к туберкулезу. Первичная инфекция в этом возрасте сравнительно редко приводит к клиническому заболеванию, все формы туберкулеза протекают гораздо благоприятнее и часто заканчиваются полным излечением, особенно при правильном лечении.
  • 3.    Препубертатный и пубертатный возраст (12—16 лет) — второй период понижения сопротивляемости к туберкулезной инфекции. В этом возрасте первичные формы туберкулеза отступают на второй план, чаще возникают вторичные формы туберкулеза легких, которые протекают более тяжело. При оценке прогноза и назначении лечения необходимо принимать во внимание этот возрастной фактор.
  • 4.    Юношеский и молодой возраст — период наибольшей частоты развития обострений остаточных очагов первичной инфекции и наибольшей чувствительности к экзогенной суперинфекции. В этом периоде отмечается высокая заболеваемость активным туберкулезом. Особое значение в данном возрастном периоде имеет поэтому систематическое обследование на заболевание туберкулезом с целью своевременного его выявления.
  • 5. Период старческой инволюции организма сопровождается новым понижением сопротивляемости к туберкулезу после относительной устойчивости к нему в зрелом возрасте. Это проявляется обострением старых туберкулезных очагов, образовавшихся в течение жизни. Развивающийся в этом периоде туберкулез часто бывает хроническим фиброзно-кавернозным, характеризуется вялым течением без выраженных токсических проявлений, маскируется сопутствующими заболеваниями, нередко остается нераспознанным и представляет большую эпидемиологическую опасность (люди пожилого возраста часто заняты уходом за детьми).

Возрастные особенности реакции организма на туберкулезную инфекцию во многом определяются медицинскими профилактическими мероприятиями и факторами социального порядка. Так, вакцинация БЦЖ новорожденных в значительной степени повышает их сопротивляемость к туберкулезу. Ревакцинация в препубертатном и пубертатном возрасте предупреждает неблагоприятное течение первичной туберкулезной инфекции. Существенное влияние оказывает химиопрофилактика в отношении лиц, находящихся в контакте с бацилловыделителями, при вираже туберкулиновой реакции, остаточных туберкулезных изменениях у больных диабетом, психическими заболеваниями, силикозом и др. Факторы социального характера, материально-культурный уровень жизни населения, санитарное законодательство, охрана труда, состояние коммунальной, школьной, промышленной санитарии, уровень физической культуры, развитие спорта и т. д. оказывают большое влияние на сопротивляемость организма людей различных возрастных групп.

При сопоставлении основных эпидемиологических показателей в разных возрастных группах наиболее подвижным оказывается соотношение заболеваемости туберкулезом и смертности от него у детей и взрослых. Это соотношение обусловлено изменениями эпидемиологической обстановки. Так, уменьшение заболеваемости туберкулезом, сопровождающееся уменьшением резервуара туберкулезной инфекции среди населения и уменьшением возможности передачи инфекции, в первую очередь проявляется в уменьшении инфицированности туберкулезом детского населения и вследствие этого уменьшением заболеваемости и смертности.

Статистические данные подтверждают наиболее интенсивное снижение заболеваемости туберкулезом среди детей, менее выраженное с увеличением возраста, и отсутствие заметных сдвигов в группах старше 40 лет.



Возрастно-половая структура заболеваемости характеризуется превышением ее у мужчин, за исключением возрастной группы 20—24 года, когда она выше у женщин. С 25 лет и старше превышение заболеваемости туберкулезом над заболеваемостью женщин увеличивается и достигает максимума в возрастной группе 50 лет.

Так как заболевание туберкулезом у женщин реже и характеризуется преобладанием более легких форм, разница в смертности мужчин и женщин выражена еще больше, чем разница в заболеваемости их. Смертность от туберкулеза снижается во всех возрастных группах населения, особенно интенсивно среди детей и лиц молодого возраста. Возрастно-половая структура смертности от туберкулеза характеризуется преобладанием смертности мужчин, наиболее резко выраженной в старших возрастных группах.

Эпидемиологическое значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. С расширением применения химиотерапии приобретает все большее значение проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Различают первичную устойчивость, когда лекарственноустойчивые микобактерии выделяют лица, не пользовавшиеся химиопрепаратами, и вторичную — приобретенную, когда устойчивость к препаратам развивается у микобактерий в процессе лечения ими. Развитие вторичной устойчивости связано преимущественно с нарушениями основных правил современной химиотерапии и создает трудности в достижении эффективных результатов лечения. С эпидемиологической точки зрения, длительно и неэффективно лечащиеся больные, выделяющие лекарственноустойчивые микобактерии, являются очагами распространения инфекции, формируя контингенты хронически больных. Частота вторичной лекарственной устойчивости наибольшая у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, достигая 75—80%, при других формах она встречается реже. Лица, которые контактируют с такими больными и инфицируются от них, могут с самого начала заболевания выделять первично устойчивые микобактерии. Оценить значение этой проблемы, имеющей место во всем мире, очень трудно. По данным отдельных авторов, первичная лекарственная устойчивость наблюдается у нелеченых взрослых больных туберкулезом легких в 3—10 и даже 22%. Эпидемиологическое значение этого вида устойчивости состоит в том, что она является прямым доказательством передачи инфекции.

Статистические показатели в эпидемиологии туберкулеза. Эпидемическую обстановку в отношении туберкулеза характеризуют следующие статистические показатели.

  • 1.    Инфицированность населения туберкулезом, которая условно определяется процентом лиц с положительной реакцией на туберкулин. Широкое применение вакцинации и ревакцинации БЦЖ затрудняет определение инфицированности туберкулезом у детей и подростков вследствие трудности дифференцирования послевакцинной аллергии от вызываемой инфицированием. У взрослого населения постановка унифицированной пробы со стандартным туберкулином позволяет получать сравнительные данные об уровне инфицированности в разных районах и ее изменениях с течением времени.
  • 2.    Заболеваемость туберкулезом — число вновь выявленных больных активным туберкулезом в течение года по отношению к населению. Показатель заболеваемости принято исчислять на 100 000 человек.
  • 3.    Общее число больных или контингенты больных туберкулезом (болезненность) — число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, в расчете на 100 000 населения. Большое эпидемиологическое значение в этом показателе имеет число бацил-ловыделителей среди больных активным туберкулезом.
  • 4.    Пораженность туберкулезом — общее число больных активными формами туберкулеза, как состоявших, так и не состоявших ранее на учете, обнаруживаемых при одномоментном обследовании населения того или иного населенного пункта или определенной части его (выделяемой по производственному, профессиональному, возрастному и другим признакам), в процентах к числу обследованных. Несовершенство учета заболеваемости туберкулезом в разных странах, отсутствие учета в некоторых из них, различное отношение к определению заболевания туберкулезом и различия в формах туберкулеза, подлежащих той или иной форме регистрации, создают большие трудности в сравнительной оценке заболеваемости и распространенности туберкулеза в различных странах. Однако сравнение заболеваемости в одной стране за разные годы возможно.
  • 5. Смертность от туберкулеза — число лиц, умерших от туберкулеза, по отношению к 100 000 населения.

В результате систематического улучшения материального и культурного уровня жизни населения, проведения широких общегосударственных мероприятий, направленных на укрепление здоровья людей, и специальных мероприятий по борьбе с туберкулезом наблюдается значительное снижение эпидемиологических показателей: с 1960 по 1970 г. заболеваемость туберкулезом уменьшилась на 63%, контингента — на 35,5%, смертность — на 47,4%.

Темп снижения заболеваемости туберкулезом в отдельных странах определяется в основном Тем, в какой мере материальные средства направлены на удовлетворение насущных потребностей населения, на улучшение условий его жизни и медицинского обслуживания.

Данные проводимых обследований показывают, что в подавляющем большинстве стран произошло значительное уменьшение инфицированное™ туберкулезом, но преимущественно среди детского населения. В более старших возрастных группах она все еще остается высокой и будет уменьшаться постепенно по мере смены инфицированных поколений менее инфицированными. Поскольку большая часть населения все еще инфицирована, она остается источником новых заболеваний туберкулезом. Сохраняющийся уровень инфицированно-сти взрослого населения туберкулезом, несмотря на значительное снижение заболеваемости и другие благоприятные эпидемиологические сдвиги, требует сохранения всего комплекса мероприятий по предупреждению заболеваний туберкулезом в течение длительного времени.