Туберкулез

Туберкулез как самостоятельное заболевание известно человечеству с незапамятных времен. Патоморфологические изменения туберкулезного характера были обнаружены при археологических раскопках в костных останках людей каменного века и мумий Египта.

Врачи древности описали определенный симптомокомплекс туберкулеза, характеризовавшийся наличием сильного кашля с выделением мокроты, частым кровохарканьем и лихорадкой, приводившими к быстрому истощению больного. Отсюда и появились названия «чахотка» (от слова «чахнуть») и «фтиза», что означает в переводе с греческого (phthisis) «истощение», «разрушение».

В те времена уже возникло представление о заразительности туберкулеза и о наследственном предрасположении к нему. Для предупреждения распространения болезни в Персии проводилась изоляция больных туберкулезом наравне с больными проказой, а в Индии запрещались браки с заболевшими туберкулезом и их родственниками.

Первое описание заболевания, которое мы называем туберкулезом, можно найти в трудах Гиппократа (460—377 гг. до нашей эры). Он указывал, что заболевают этим недугом чаще люди молодого возраста, а предрасполагающими моментами являются неблагоприятные метеорологические факторы. Гиппократ изложил симптомы заболевания, дал характеристику его течения и предложил некоторые терапевтические методы и средства.

Идеи Гиппократа, а в дальнейшем древнеримского врача Галена были основой для дальнейшего развития представлений о туберкулезе. Запрещение по религиозным мотивам вскрытий трупов в Средние века препятствовало развитию медицинской науки, и поэтому представления о туберкулезе формировались на основе наблюдений над больными, исключая подлино научные принципы диагностики и терапии.

В трудах Абу Али Ибн Сины (Авиценна) (980—1037) имеется описание признаков туберкулеза, где подчеркивается значение исходного состояния организма в возникновении и течении заболевания, а также указывается на возможность выздоровления.

Изучение материалов патологоанатомических исследований и накопление практического опыта значительно углубили познания о туберкулезе. Изучение морфологических изменений в различных органах при этом заболевании позволило лейденскому анатому Сильвиусу де ля Боэ (1614—1672) высказать предположение о связи бугорков, обнаруживаемых в различных органах, с туберкулезом, но Сильвиус де ля Боэ отождествлял бугорки в легких с измененными лимфатическими узлами и не считал их морфологическим субстратом болезни. Подобных взглядов придерживался и Ричард Мор-тон, написавший в 1689 г. первую монографию о туберкулезе под названием «Физиология, или трактат о чахотке».

Бейль (Bayle, 1774—1816) описал в 1810 г. характер бугорков при милиарной форме туберкулеза и признал их основой болезни.

Более подробное описание клинических и патологоанатомических изменений при туберкулезе было сделано французским ученым Лаэннеком (Laennec, 1781—1826); им же впервые был введен термин «туберкулез». В своем классическом труде «Об аускультации и диагностике болезней легких и сердца» (1819) он отмечает, что наличие бугорков в легком является причиной легочной чахотки составляет ее патолого-анатомическую основу. Лаэннек считал, что существуют две патологоанатомические формы туберкулеза: изолированные бугорки и инфильтраты. При неблагоприятном течении они могут подвергаться размягчению с образованием полостей в легких после отторжения казеозно-гнойных масс через бронхи. Лаэннеком была высказана мысль и о возможности выздоровления; при этом туберкулезные поражения в легких замещаются «рубцовой» тканью. Установленный им для обозначения легочной чахотки термин «туберкулез» объединил различные проявления этого заболевания и сохранил значение до настоящего времени. Предложенный Лаэннеком метод аускультации значительно облегчил распознавание легочного туберкулеза.

Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли отечественные ученые. Г. И. Сокольский (1807—1886) в труде «Учение о грудных болезнях» (1838) дал описание диссеминированной, инфильтративной и кавернозной форм туберкулеза. В успешном лечении больных туберкулезом большое значение, по мнению Г. И. Сокольского, имеют режим питания и благоприятные климатические условия. Важную роль в лечении туберкулеза легких Г. И. Сокольский придавал состоянию дренирующих каверну бронхов.

Патоморфологические исследования Н. И. Пирогова (1810—1881) значительно расширили представления о сущности туберкулезного процесса и определили клинико-анатомическое направление в медицине. В 1852 г. он описал гигантские клетки в туберкулезном бугорке. Н. И. Пирогов отразил в своих трудах клинические проявления острого милиарного туберкулеза, его тифоидную форму. Он изучил и описал туберкулез костей и суставов и при этом установил, что туберкулезный очаг в кости может длительное время развиваться без клинических проявлений. Н. И. Пирогов рассматривал туберкулез как общее заболевание, и с этих позиций предлагал соответствующую методику лечения.

Вирхов (Wirchow, 1821 —1902) относил к туберкулезу только процессы с наличием бугорков, а распространенные инфильтраты, по его мнению, представляли исход неспецифического воспаления. Он считал, что творожистым некрозом могут осложняться самые различные заболевания. Эти представления Вирхова о патоморфологической картине туберкулеза получили широкое распространение, что, к сожалению, задержало формирование правильного понимания динамики туберкулезного поражения.

Опубликованные в 1865 г. экспериментальные работы Вильмена (Yillemin) еще до открытия Кохом возбудителя болезни доказали, что туберкулез является инфекционным заболеванием. Опыты Вильмена заключались в следующем: он вводил животным через дыхательные пути мокроту и кровь больных туберкулезом людей. У зараженных животных развивался генерализованный туберкулез. Таким образом, предположение об инфекционной природе туберкулеза было подтверждено научными исследованиями.

В 1882 г. Kox (Koch, 1843—1910) выделил из мокроты больного бациллы туберкулеза и 24 марта того же года в докладе Физиологическому обществу в Берлине представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза.

Развитие микробиологии способствовало детальному изучению свойств возбудителя туберкулеза. Были выявлены разные его типы и способность изменяться в зависимости от условий среды.

Несмотря на открытие этиологического фактора туберкулеза, подтвержденного многочисленными патоморфологическими и экспериментальными работами, взгляды Вирхова на патологоанатомическую картину туберкулеза в течение длительного времени еще имели сторонников.

Отечественные ученые (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Н. Чистович), а также большинство зарубежных исследователей рассматривали туберкулезное воспаление как единый процесс, включающий все стадии воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. В зависимости от состояния реактивности организма и условий окружающей среды может наблюдаться значительная выраженность определенной стадии специфического процесса в любом органе.

Важную роль в изучении клиники и патогенеза туберкулеза сыграл рентгенологический метод исследования, получивший практическое применение с 1896 г. С его помощью стала возможной диагностика начальных форм туберкулеза, недоступных ранее для исследования.

Развитие иммунобиологических исследований в конце XIX и в начале XX века сыграло определенную роль в понимании механизмов иммунитета и аллергии при туберкулезе и их значения в патогенезе этого заболевания. Русскими учеными и врачами того времени проводились научные исследования и углубленные клинические наблюдения по фтизиатрии.

Г. А. Захарьин (1829—1897) считал возможным как эндогенное, так и экзогенное возникновение реинфекции, а развитие болезни он ставил в связь с плохими санитарно-гигиеническими условиями, в которых жил больной, с перенесенными ранее тяжелыми заболеваниями. При обследовании больного Г. А. Захарьин подчеркивал важность перкуссии и аускультации, придавая большое значение исследованию мокроты с целью выявления возбудителя туберкулеза. Он рассматривал как признак каверны появление звучных влажных хрипов при аускультации легких. Вместе с тем Г. А. Захарьин считал, что отсутствие аускультативных изменений не исключает туберкулеза.

Большое значение он придавал психотерапии, умению врача ободрить больного. Г. А. Захарьин был высокого мнения о лечебных свойствах кумыса, считал полезной трудовую занятость больных.

Большое внимание вопросам патогенеза и клиники туберкулеза уделял в своих лекциях А. А. Остроумов (1844—1908), который считал, что радикальная противотуберкулезная профилактика должна состоять в том, чтобы сделать организм невосприимчивым к заболеванию. Отмечая возможность бессимптомного течения болезни, А. А. Остроумов описал клинические признаки ранних форм туберкулеза и волнообразность его течения при хронических формах.

С. П. Боткин (1832—1899) придавал большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходе туберкулеза. Он считал необходимым в целях уменьшения смертности населения от туберкулеза в России улучшить санитарно-гигиенические условия жизни, расширить и улучшить больничную и амбулаторную помощь больным туберкулезом.

Представления Г. А. Захарьина, А. А. Остроумова, С. П. Боткина о причинах значительного распространения легочной чахотки среди населения России разделяли и поддерживали многие отечественные врачи того времени. Причины развития туберкулеза и меры борьбы с ним широко обсуждались на съездах врачей — членов общества имени Пирогова (Пироговские съезды). На VIII Пироговском съезде (1902) в докладе «Государственные и общественные меры борьбы с туберкулезом в России» указывалось, что для предупреждения туберкулеза необходимы распространение грамотности среди населения, улучшение питания и жилищных условий, введение обязательного страхования, выявление больных туберкулезом, организация больниц и приютов. Пироговское общество создало комиссию для изучения туберкулеза и борьбы с ним. В 1903 г. к работе в этой комиссии были привлечены А. А. Кисель и В. А. Воробьев. На одном из заседаний комиссии (1904) был заслушан доклад А. И. Абрикосова «О первых анатомических изменениях в легких при начале легочного туберкулеза».

А. И. Абрикосов (1875—1955) считал, что туберкулезные бациллы могут находиться в воздухе и с пылью поступать з органы дыхания; большое значение он придавал капельной инфекции. А. И. Абрикосов предполагал следующий путь в организме возбудителя туберкулеза: попадающие в организм при дыхании микробные тела оседают на слизистой оболочке носа и глотки, затем поступают в аденоидную ткань под слизистой оболочкой, далее — в шейные и бронхиальные лимфатические узлы и ретроградным путем могут распространяться в легочную ткань. У детей бронхиальные лимфатические узлы являются наиболее частым местом локализации туберкулезных бацилл; у взрослых возможно поступление инфекции в легкие вследствие нарушения функции дыхательных путей; носоглотки, гортани, трахеи, бронхов. Строение и функция этих органов исключают проникновение через их стенки мельчайших веществ, содержащих микробные тела. Следовательно, инфицированию и развитию патологического процесса предшествуют функциональные расстройства органов дыхания. Возможность поступления возбудителя туберкулеза у всех людей в глубокие части легких, по мнению А. И. Абрикосова, сомнительна. А. И. Абрикосов считал, что у детей бронхиальные лимфатические узлы в большинстве случаев поражаются первично, а легкие — вторично, но у взрослых такой путь возбудителя наблюдается весьма редко. А. И. Абрикосов установил, что в легких процесс начинается во внутридольковом бронхе, в месте перехода конечных бронхиол в альвеолы.

А. И. Абрикосов является создателем отечественной школы патоморфологов туберкулеза. Его первые исследования относятся к началу XX века.

Многие клиницисты и общественные деятели, также начав работу в конце XIX — начале XX века, после Великой Октябрьской социалистический революции применили свой научный и практический опыт для развития советского здравоохранения. Большой вклад в развитие учения о туберкулезе, в организацию и создание государственной системы борьбы с туберкулезом сделали А. А. Кисель и В. А. Воробьев.

A.    А. Кисель (1859—1938) был учеником С. П. Боткина. В Москве А. А. Кисель начал работу в период, когда руководителем терапевтической школы был А. А. Остроумов, а Н. Ф. Филатов (1847—1902) возглавлял созданную им школу педиатров. Работы А. А. Киселя оставили глубокий след в советской фтизиопедиатрии. А. А. Кисель считал, что поражение туберкулезом у детей длительное время ограничивается лимфатическим аппаратом. В 1918 г. он описал хроническую туберкулезную интоксикацию как самостоятельную форму туберкулеза у детей. Широкое развитие этой формы туберкулеза лимфатической системы у детей можно было объяснить трудными условиями жизни в тот период. Диагноз туберкулезной интоксикации при отсутствии выраженной органной локализации патологического процесса можно было считать обоснованным, а оздоровительные мероприятия, проводимые в этих случаях, имели большое значение: они предупреждали развитие локальных форм туберкулеза у детей. Профилактические принципы в борьбе с туберкулезом А. А. Кисель считал основными и решающими.

Свою работу А. А. Кисель проводил в тесном контакте с создателем школы советских фтизиатров В. А. Воробьевым.

B.    А. Воробьев (1864—1951) начал свою работу по борьбе с туберкулезом в начале XX века. В 1903 г. он был членом комиссии по изучению туберкулеза при Пироговском обществе, а в 1907 г. возглавил эту комиссию. Одной из главных задач комиссии являлась разработка устава и организация Всероссийской лиги по борьбе с туберкулезом. Прогрессивные врачи того времени понимали, что для успешной борьбы с туберкулезом необходимо привлечение общественных сил и средств, так как это заболевание было очень распространено среди необеспеченных групп населения, а царское правительство никаких мер не предпринимало. Устав Всероссийской лиги был разработан комиссией в 1907 г., но в течение 2 лет не утверждался. Правительство опасалось, что в лигу войдут прогрессивно настроенные общественные деятели и будут использовать эту организацию для революционной пропаганды. Устав лиги был утвержден в 1909 г.

Всероссийская лига по борьбе с туберкулезом представляла собой общественную организацию, занимавшуюся оказанием помощи больным туберкулезом и санитарно-просветительной деятельностью. На средства, поступавшие от членских взносов, лига открывала амбулатории и небольшие санаторные учреждения для больных туберкулезом. В ряде губернских городов создавались местные общества по борьбе с туберкулезом. Планомерной борьбы с туберкулезом в дореволюционной России не велось, существовавшая в го время больничная сеть была ничтожна. Естественно, что общественная помощь играла в этих условиях весьма ограниченную роль. С начала первой мировой войны и эта помощь прекратилась.

Противотуберкулезные учреждения являются государственными, работающими по единым принципам и методам; лечебно-профилактическая помощь предоставляется всему населению бесплатно, новейшие лечебные препараты являются общедоступными. В работе противотуберкулезных учреждений активное участие принимают общественные организации: секции здравоохранения местных профсоюзов, общества Красного Креста и Красного Полумесяца. К делу борьбы с туберкулезом привлекаются, кроме фтизиатров, врачи различных специальностей: терапевты, хирурги, педиатры, эпидемиологи, микробиологи и др. Организация борьбы с туберкулезом строится на основе широких оздоровительных мероприятий, охватывающих все стороны жизни и деятельности населения. К профилактическим мероприятиям относится широкое распространение среди населения физкультуры, проведение оздоровительных мероприятий среди детей младшего возраста и школьников, создание рациональных условий труда для взрослых и организация отдыха трудящихся. Весьма важным оздоровительным мероприятием, имеющим прямое отношение к профилактике туберкулеза, является регулярный осмотр детей раннего возраста с целью выявления инфицированных туберкулезом и создания для них отдельных групп в яслях и детских садах или организации самостоятельных учреждений этого типа. Дальнейшим звеном в физическом воспитании молодого поколения является проведение оздоровительных мероприятий среди школьников, создание для них наиболее благоприятных условий для отдыха во время летних и зимних каникул, регулярный осмотр школьников с целью выявления инфицированных туберкулезом, создание лесных школ. Оздоровительным мероприятием надо считать организацию отдыха трудящихся, предоставление им на период отпуска возможности пребывания в наиболее благоприятных климатических условиях, на курортах, в специальных учреждениях: домах отдыха, санаториях.

Широко проводимая противотуберкулезная вакцинация всех новорожденных, а также детей, подростков и взрослых, отрицательно реагирующих на туберкулин, является весьма важным звеном в системе профилактических мероприятий.

В предупреждении распространения туберкулеза среди населения большое значение имеют систематические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом. Широкое проведение массовых обследований дает возможность выявить туберкулезные заболевания, протекающие в ряде случаев бессимптомно или с нерезко выраженными симптомами. Обследование населения на туберкулез и своевременное лечение выявленных больных способствуют полному выздоровлению большей части из них и предупреждают развитие хронических, эпидемиологически наиболее опасных форм туберкулеза.

Неразрывно связано с проведением профилактических мероприятий против туберкулеза санитарное просвещение, которое проводится в противотуберкулезных учреждениях, в поликлиниках, а также на производстве — на фабриках и заводах.

Научно-исследовательские институты туберкулеза и клиники изучают проблему туберкулеза в различных аспектах. На научных основах разрабатываются методы борьбы с туберкулезом в городах и сельской местности, среди коллективов промышленных предприятий и учреждений, среди различных возрастных групп населения.

За прошедшие десятилетия не только снизились показатели смертности и заболеваемости туберкулезом, но изменилась и реактивность человека по отношению к туберкулезной инфекции, повысилась устойчивость против туберкулеза, поэтому очень редко встречаются острые формы этого заболевания: милиарный туберкулез, менингит, казеозная пневмония. Многие формы туберкулеза (очаговые, диссеминированные, инфильтративные) протекают с малыми симптомами или бессимптомно. Повышение устойчивости человека к туберкулезу сформировалось в результате улучшения условий жизни и широкого проведения общих оздоровительных и спецальных профилактических мероприятий.

Постоянно повышающийся материальный и культурный уровень жизни в нашей стране, развитие науки и внедрение в практику научных достижений обеспечивают благоприятные перспективы в борьбе с туберкулезом.

Подписка на Туберкулез RSS